重癥肌無力講課PPT課件

1、重癥肌無力重癥肌無力 Myasthenia gravisMG 重癥肌無力是一種神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR），由于乙酰乙酰膽堿受體受損膽堿受體受損引起。 概概 念念神經(jīng)肌肉接頭 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭處肌肉接頭處 定位定位 發(fā)生傳遞障礙的獲得性發(fā)生傳遞障礙的獲得性自身免疫病自身免疫病 定性定性 臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力部分或全身骨骼肌無力和極易疲極易疲勞勞，呈波動性波動性肌無力，常具有活動后加重活動后加重、休息后休息后和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕膽堿酯酶抑制劑治療后減輕和晨輕暮重晨輕暮重等

2、特點。 本病歸屬于中醫(yī)學“痿證”、“瞼廢”、“視歧”范疇。 病因：病因： 重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，可能與胸腺增生、胸腺瘤、遺傳因素有關(guān)。發(fā)病機制：發(fā)病機制：血清中產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體增加，導(dǎo)致乙酰膽堿受體受損，乙酰膽堿無法激活突觸后膜，而發(fā)生骨骼肌無力。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 約80%患者存在胸腺肥大或胸腺瘤， 胸腺功能亢進，異常分泌乙酰膽堿受體抗體。 遺傳因素與乙酰膽堿受體抗體無關(guān)，具體病因不明。 胸腺：胸腺：80%的患者有胸腺重量增加，淋巴濾泡增生；10%20%合并胸腺瘤。 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉接頭：肌肉接頭：突觸間隙增大、突觸后膜褶皺變淺，數(shù)量減少、免疫電鏡IgG-C3-AChR

3、免疫復(fù)合物沉積。 肌纖維：肌纖維：部分患者伴有肌纖維凝固、壞死、腫脹。少數(shù)患者肌纖維和小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，成“淋巴溢”。慢性病變可見肌萎縮。病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，20-40歲女性多見，40-60歲男性多見。 發(fā)病誘因：發(fā)病誘因： 感染史、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾?。卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、惡性貧血和天皰瘡等）、過度疲勞、妊娠、分娩等。 避免使用的藥物：避免使用的藥物： 奎寧, 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素可加重癥狀。 1.受累骨骼肌病態(tài)疲勞：受累骨骼肌病態(tài)疲勞：肌肉連續(xù)

4、收縮后發(fā)生嚴重無力或癱瘓，休息后緩解，無力癥狀多于下午或傍晚因勞累后加重，晨起或休息后減輕，呈規(guī)律性的晨輕暮重波動性變化，稱“晨輕暮重晨輕暮重”現(xiàn)象。 2.受累肌群分布和表現(xiàn)：受累肌群分布和表現(xiàn)：全身骨骼肌均可受累，多以腦神經(jīng)支配的肌肉群腦神經(jīng)支配的肌肉群最先受累，四肢受累以近端近端肌肉肌肉為重。 順序：眼外肌順序：眼外肌-咀嚼肌咀嚼肌-咽喉肌咽喉肌-面肌面肌-頸肌頸肌-肩帶肌肩帶肌-骨骨盆肌盆肌-四肢四肢-呼吸肌呼吸肌 臨床體征臨床體征：首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 眼外肌無力眼外肌無力上瞼下垂上瞼下垂(ptosis)斜視斜視&復(fù)視復(fù)視(diplopia)眼球運動受限眼球運動受限瞳孔括約肌不受累瞳孔括約

5、肌不受累1）受累肌肉常明顯的局限于某一組，如眼肌、延髓肌和頸肌等。2）心肌偶可受累，常引起突然死亡。3）一般平滑肌和膀胱括約肌均不受累，腱反射不受影響，感覺正常。皺紋減少, 表情困難, 閉眼&示齒無力連續(xù)咀嚼困難, 進食經(jīng)常中斷轉(zhuǎn)頸、抬頭困難90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累咽喉肌受累頸肌受累飲水嗆, 吞咽困難, 聲音嘶啞&鼻音四肢受累近端無力為重，抬肩、梳頭、上樓梯困難。 3.重癥肌無力危象重癥肌無力危象：約10%的患者可發(fā)生重癥肌無力危象。指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸指呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，甚至需要呼吸機輔助呼吸困難，甚至需要呼吸機輔助呼吸，是致死的主要原因。心肌偶

6、可受累，嚴重時可發(fā)生猝死。常見危象：常見危象： 肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象肌無力危象、膽堿能危象、反拗危象肺部感染肺部感染&手術(shù)手術(shù)(胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù))可誘發(fā)危象可誘發(fā)危象,情緒波動情緒波動&系統(tǒng)性疾病可加重癥狀系統(tǒng)性疾病可加重癥狀1、成年型（、成年型（Osserman分型）分型）目前國內(nèi)外廣泛采用，便于臨床治療分期和預(yù)后判斷。 型：眼肌型型：眼肌型（520），僅眼外肌受累。 A型：型：輕度全身型全身型（30），眼外肌受累，四肢肌肉逐漸受累，進展緩慢，對藥物敏感。 B型：型：中度全身型全身型（25%），常有吞咽困難，四肢無力，無呼吸肌受累，對藥物欠敏感 臨床分型：臨床分型： III型

7、：型：急性重癥型急性重癥型（15），急性起病，伴延髓麻痹，進展較快，呼吸肌早期受累，藥效差，死亡率高。 IV型：型：遲發(fā)重癥型遲發(fā)重癥型（10），以I、II型發(fā)病，持續(xù)數(shù)年后轉(zhuǎn)為III型，預(yù)后較差。 V型型：肌萎縮型，肌萎縮型，較少見。 2、兒童型：、兒童型： 癥狀較輕，大多數(shù)僅眼外肌受累，僅少數(shù)累及全身骨骼肌。 新生兒型：新生兒型：母親將乙酰膽堿受體抗體IgG經(jīng)胎盤傳給嬰兒，經(jīng)治療多在1周3個月緩解。 先天性肌無力綜合征：先天性肌無力綜合征：出生后短期出現(xiàn)眼外肌麻痹，常有家族遺傳病史。3、少年型：、少年型：10歲后發(fā)病，多為單純眼外肌受累，部分會有吞咽困難及四肢無力。 1、血、尿、腦脊液檢查

8、多正常血、尿、腦脊液檢查多正常。2、常規(guī)肌電圖檢查基本正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常。3、重復(fù)神經(jīng)電刺激：、重復(fù)神經(jīng)電刺激：為常用的具有確診價值的方法。用低頻和高頻電信號重復(fù)刺激運動神經(jīng)，90%的患的患者低頻電刺激時為陽性，者低頻電刺激時為陽性，3Hz或5Hz重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙)；眼肌型陽性率低，故正常不能排除診斷。且與病情嚴重程度相關(guān)。實驗室檢查低頻波幅遞減(5HZ, 右面神經(jīng)) 單纖維肌電圖：單纖維肌電圖：特殊電極刺激受檢同一運動單位內(nèi)的肌纖維，電位時間延長表示神經(jīng)-肌肉接頭受損。 乙酰膽堿受體抗體滴度檢測：乙酰膽堿受體抗體滴度檢測：對診斷重癥肌無力有特征性意義。85%以

9、上的患者乙酰膽堿受體抗體濃度升高；但是眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高不明顯，且升高程度與病情嚴重程度不呈正比。 胸腺胸腺CT、MRI檢查：檢查：可發(fā)現(xiàn)增生的胸腺。 其他檢查：其他檢查：部分患者有甲狀腺功能亢進，T3、T4升高。根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動性晨輕暮重特點服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診診斷疲勞試驗疲勞試驗(Jolly試驗試驗)+ 重復(fù)活動后受累肌肉 肌無力明顯加重 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善約持續(xù)0.5-1小時, 為(+)新斯的明新斯的明(neostigmine)試驗試驗注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)抗膽堿酯

10、酶藥物試驗抗膽堿酯酶藥物試驗 騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml，i.v注射2mg，如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg。 30s內(nèi)肌力改善，持續(xù)約10min為(+)。騰喜龍騰喜龍(tensilon)試驗試驗神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查 用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng)。 如動作電位波幅遞減10%以上為(+)， MG(+)率 約80%。 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查，否則可假陰性 。 乙酰膽堿受體抗體濃度升高。 AChR抗體檢測抗體檢測 眼肌營養(yǎng)不良眼肌營養(yǎng)不良：隱匿起病，病情無波動，抗膽堿酯酶藥物治療無效。 延髓麻痹：延髓麻痹：病情無波動，持久性肌

11、無力，伴有顱神經(jīng)受損的陽性體征，抗膽堿酯酶藥物治療無效。 肌無力綜合癥：肌無力綜合癥：男性居多，多侵犯四肢近端肌肉，鹽酸胍治療癥狀可緩解。 此外還需與低血鉀型周圍性麻痹低血鉀型周圍性麻痹、格林巴利格林巴利、多發(fā)多發(fā)肌炎肌炎、肉毒桿菌中毒肉毒桿菌中毒、甲亢甲亢、癔癥性無力癔癥性無力等鑒別。鑒別診斷MG與與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點肌無力綜合征鑒別要點MGLambert-Eaton綜合征綜合征病變性質(zhì)及部病變性質(zhì)及部位位自身免疫病，自身免疫病，突觸突觸后膜后膜AChR病變病變導(dǎo)致導(dǎo)致NMJ傳遞傳遞障礙障礙自身免疫病，累及膽堿能自身免疫病，累及膽堿能突觸前膜突觸前膜電壓依賴性鈣電

12、壓依賴性鈣通道通道患者性別患者性別女女性居多性居多男男性居多性居多伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病其他自身免疫病其他自身免疫病癌癥，如肺癌癌癥，如肺癌臨床特點臨床特點眼外肌、延髓肌受眼外肌、延髓肌受累累，全身性骨骼，全身性骨骼肌波動性肌無力，肌波動性肌無力，活動后加重、休活動后加重、休息后減輕，晨輕息后減輕，晨輕暮重暮重四肢肌無力為主四肢肌無力為主，下肢癥，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配肌不狀重，腦神經(jīng)支配肌不受累或輕受累或輕疲勞試驗疲勞試驗(+)短暫用力后肌力增強、持短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)是特征性表現(xiàn)Tensilon試驗試驗(+)可呈可呈(+), 但不明顯但不明顯

13、低頻低頻/高頻重高頻重復(fù)電刺激復(fù)電刺激波幅均波幅均降低降低，低頻低頻更明顯更明顯低頻使波低頻使波幅降低幅降低，高頻可，高頻可使使波幅增高波幅增高血清血清AChR-Ab水平水平增高增高不增高不增高1. 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 6-8h一次(根據(jù)癥狀確定個體化劑量)E 吞咽困難可餐前30min服藥E 晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明80mg可改善癥狀可改善癥狀, 不能不能影響病程影響病程治治 療療對癥治療對癥治療 腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥毒蕈堿

14、樣副作用毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多v 抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用v 用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量& 療程個體化Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等 副作用病因治療病因治療2. 2. 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇大劑量潑尼松(開始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日515mg/d)隔日用藥可減輕副作用, 1個月癥狀改善, 數(shù)月療效達高峰甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解硫唑嘌呤(azathiopr

15、ine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始4嚴重或進展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿 酯酶藥改善不明顯可試用4小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者骨髓抑制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細胞3X109/L停用3.3.免疫抑制劑免疫抑制劑病因治療病因治療驍悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T & B淋巴細胞增生 副作用輕微(腹瀉, 惡心, 腹痛, 發(fā)熱, 白細胞減少&水腫等)療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費用昂貴 暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象4. 4. 血

16、漿置換血漿置換病因治療病因治療4劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d4用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行4副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 12d可緩解5. 5. 免疫球蛋白免疫球蛋白病因治療病因治療60歲MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴復(fù)視 約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解6. 6. 胸腺切除胸腺切除病因治療病因治療 癥狀嚴重患者一般不宜癥狀嚴重患者一般不宜胸腺切除胸腺切除可改善&緩解癥狀, 療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)4最常見4抗膽堿酯酶藥量不足引起4肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生4呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔

17、分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象肌無力危象最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）騰喜龍試驗可證實維持呼吸功能維持呼吸功能, 預(yù)防感染預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù)至患者從危象中恢復(fù) 7. 7. 危象的處理危象的處理 出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng) 可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重. 騰喜龍試驗無反應(yīng)反拗危象反拗危象停用抗膽堿酯酶藥停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法輸液維持或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥不敏感所致

18、氣管切開無菌操作護理霧化吸入, 及時吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張, 肺感染等是搶救成功關(guān)鍵 中醫(yī)病因病機1 1、濕熱浸淫、濕熱浸淫久處濕地，涉水淋雨，感受外來濕邪，郁久化熱，浸淫經(jīng)脈，氣血運行不暢，以致筋脈失于濡養(yǎng)而遲緩不用。2 2、稟賦不足、稟賦不足先天不足，腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，脾陽不振，則水谷精微不能輸布，或素體陰虛，腎精不足，肝血虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)而痿軟不用。3 3、他病累及、他病累及久病及腎，腎陰陽不足，肌肉筋脈失養(yǎng)；或勞倦太過，如久視傷血，久立傷筋，損及氣血；或久病入絡(luò)，氣滯血瘀，而致肌肉筋脈痿軟不用。4 4、飲食毒物所傷、飲食毒物所傷素體脾胃虛弱，或飲食失節(jié)，勞倦思慮過度，或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液化源不足，無以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉