急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案

1、急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案一、救護車轉(zhuǎn)運流程（一）目標。1. 在患者或家屬知情同意下，快速、準確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2. 進行院前急救處理；3. 預(yù)先通知院前信息（包括院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估）給目標醫(yī)院。（-）技術(shù)要點1. 對懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時間派出配有合適的裝備和人員的救護車；2. 指導(dǎo)患者自救，救護車盡快到達；3. 評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4. 到達后10分鐘完成院前卒中評分；5. 維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評估正常時間，必要時可給予吸氧、心電監(jiān)護、保持呼吸道通暢、開放

2、靜脈通道給予生理鹽水等；6. 優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7. 預(yù)先通知轉(zhuǎn)運醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評分等院前信息至目標醫(yī)院；8. 撥打醫(yī)院專用，聯(lián)系進行確認，通知其估計到達時間及患者基本信息，為預(yù)約CT溶栓藥物及卒中小組會診作前期準備，轉(zhuǎn)運患者至急診；9. 完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1. 患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽的時間；2. 急救系統(tǒng)接聽呼叫至派出救護車輛的時間；3. 救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間；4. 患者呼叫至救護車到達時間；5. 院前卒中評分、最后看起來正常時間記錄完成的比例，10分鐘完成；6.

3、送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（1） 目標。1. 建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認/排除卒中診斷；3. 及早啟動早期靜脈溶栓治療和完善前期準備。（2） 技術(shù)要點。1. 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2. 到院后急診接診醫(yī)師10分鐘立即一般評估：生命體征；米集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心電圖；開立急診頭顱CT;立即通知卒中小組；保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3. 其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點。1. 疑似卒中患者就診途徑

4、及比例；2. 急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3. 急診接診到化驗報告時間<35分鐘的比例；4. 卒中小組到達時間，及卒中小組到達時間<10分鐘的比例；5. 平均啟動靜脈藥物溶栓的時間；6. 急診室救治時間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1. 確認/排除卒中診斷；2. 及早啟動轉(zhuǎn)運需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運流程。（）技術(shù)要點。1. 完成交接，妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信廣息；2. 到院后急診接診醫(yī)師10分鐘立即一般評估：生命體征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時間；血標本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功

5、能；心電圖；開立急診頭顱CT;保證靜脈通道開通，給予生理鹽水。3. 結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學評價；CT提示顱出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評估患者靜脈溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運時間轉(zhuǎn)運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4. 其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時轉(zhuǎn)入急診搶救室。（三）考核要點。1. 疑似卒中患者就診途徑及比例；2. 急診接診到頭顱CT報告時間，及頭顱CT<25分鐘的比例；3. 醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時間（DI-DO）;4. 適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5. 與具備靜

6、脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)的書面流程。四、卒中小組評估流程（一）目標。1. 建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認/排除卒中診斷；3. 及早啟動早期靜脈溶栓治療。（）技術(shù)要點。1. 卒中小組到達，立即神經(jīng)功能評估：回顧病史；確定發(fā)病時間；一般神經(jīng)功能評估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中嚴重程度（NIHSS評分）；急診CT（Door-CT完成：小于25分鐘）。2. 根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學評價；CT提示顱出血，進入出血性卒中流程；頭顱CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中。3. 迅速評估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；4

7、. 簽署知情同意書，一鍵啟動靜脈溶栓的綠色通道；5. 縮短在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤靜脈溶栓的時間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶栓，可住院手續(xù)同時辦理；6. 收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護室等。（三）考核要點。1. 卒中小組接到急診到接觸患者的時間；2. 卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3. 平均啟動靜脈藥物溶栓的時間，接診到靜脈溶栓小于60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程查、病在急診對出血性卒中進行初步評價，并根據(jù)后續(xù)體格檢史和檢查檢驗結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見下圖）。出血性卒中急診初步評價1.臨床評價是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困

8、難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2. 評價CT檢查是否存在下列情況3. 評價是否需要神經(jīng)外急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積小腦出血3厘米者，伴神經(jīng)功出血性卒中的病因評價科急行血腫清除術(shù)能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中一大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）1.尋找病史中未述及的外傷證據(jù)，尤其是意識狀態(tài)欠佳患者2.尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)3.尋找顱內(nèi)動脈瘤的證據(jù)Battle征，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或頸部多灶性出血既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出

9、血性疾病病史或家族史身體其他部位出血證據(jù)動脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴重頭痛而無其他癥狀神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動脈瘤破裂所致MRI或增強CT可發(fā)現(xiàn)大動脈瘤考慮行DSAMRA或CTA行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變4.尋找血管畸形的證據(jù)5.尋找高血壓的證據(jù)6.尋找其他病因頭痛或癇性發(fā)作史顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見MRI以及增強CT可見供血/引流血管無需立即動脈造影，除非計劃行外科血腫清除高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，但血

10、壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因?qū)τ谀贻p女性考慮子癇或妊娠，行妊娩試驗老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓出血周圍大量水腫提示腫瘤六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認流程（一）目標。1. 確認急性缺血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征；2. 在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認最后看起來正常時間到接診時間小于3.5小時的患者是否適宜溶栓治療并在到院后1小時給予靜脈溶栓藥物治療；3. 在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認適宜溶栓治療，并按流程轉(zhuǎn)運至

11、具備溶栓醫(yī)院。（）技術(shù)要點。1. 根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計溶栓治療篩查表；2. 通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認患者是否具備溶栓指征；3. 根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4. 溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時以（rt-PA）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重；腦CT已排除顱出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。5. 禁忌癥：既往有顱出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周進行過大的外科手術(shù)，近I周有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但不

12、包括舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR1.5;48小時接受過肝素治療（AFIT超出正常圍）；血小板計數(shù)低于100X109/L,血糖V2.7mmol/L;收縮壓mmHg或舒壓100mmHg妊娠；不合作。（三）考核指標：靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標：規(guī)靜脈溶栓的流程。（）技術(shù)要點。1. 確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑

13、量為0.9mg/kg，最大劑量為90m?根據(jù)劑量計算表計算總劑量。將總劑量的10%在注射器混勻，1分鐘推注。將剩余的90%混勻后靜脈點滴，持續(xù)1小時以上。記錄輸注開始及結(jié)束時間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2. 監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。（1）測血壓q15分鐘X2小時，其后q60分鐘X22小時（或q30分鐘X6小時，其后q60分鐘X16小時）；（2） 測脈搏和呼吸q1小時X12小時，其后q2小時X12小時；3）神經(jīng)功能評分q1小時X6小時，其后q3小時X18小時；（4）24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；（5） 溶栓前將血壓控制至185/110mmH以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時

14、維持血壓低于185/100mmHg如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmH或舒壓>110mmH（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上（注意：如果患者有哮喘、大于I度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾）。如果血壓仍>185/110mmHg可每10-15分鐘重復(fù)給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150m?也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注（注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用靜脈注射）。如果血壓仍>185/110mmHg可重復(fù)給藥（間隔至少為5分鐘），最大總劑量

15、不超過50m?在靜脈注射后，為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點滴。液體按下列方法配制，通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或含0.9%的氯化鈉的右旋糖苷40；如用輸液泵，將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）加入輸液泵中，再稀釋至50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。如果初始血壓>230/120mmHg并且拉貝洛爾或烏拉地>140mmHg貝以0.5?/kg/分鐘開始靜點硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑量可達10舊/kg/分鐘

16、，以控制血壓<185/110mmHg并考慮持續(xù)性血壓監(jiān)測。任何靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘X2小時，避免血壓過低。3. 溶栓后最初24小時盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺；溶栓時或結(jié)束至少30分鐘盡量避免留置導(dǎo)尿管；最初24小時盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通道。4. 溶栓后最初24小時不使用抗血小板或抗凝制劑，rt-PA輸注結(jié)束24小時后復(fù)查頭CT/MR指導(dǎo)抗血小板或抗凝制劑使用。5. 用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療。6. 在卒中后最初24小時持續(xù)高血糖(>7.8mmol/L)與

17、卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水平在7.8-10.3mmol/L,并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過11.1mmol/L時推薦給予胰島素治療。7. 不可合并的藥物：24小時不使用靜脈肝素和抗血小板藥物，24小時后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。8. 溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學確定有無癥狀性顱出血(sICH)，影像學發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24小時常規(guī)啟動并維持抗血小板治療，對于sICH或腦實質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并

18、積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)，對于大動脈閉塞或靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進行補救性動脈溶栓或血管治療。9.急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量(見下表)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜(mg=ml)ft后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.05

19、36.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.60

20、5.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.42837

21、4.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-P

22、A溶栓箱清單普通設(shè)備藥物文件輸液泵輸液針采血針注射器酒精棉球止血帶試管血培養(yǎng)載玻片尿妊娠試劑盒血壓計手電筒扣診錘rt-PA50mg（2-8C冰箱）rt-PA20mg（2-8C冰箱）降壓藥（拉貝洛爾、烏拉地爾、硝普鈉、尼膜同等）擴容藥（低分子右旋糖醉等）肝素波立維/阿司匹溶栓治療路徑溶栓治療流程圖溶栓知情同意書溶栓操作規(guī)程NIHSS/BI/mRS等量表癥狀性出血后配血申請單溶栓化驗單組套rt-PA溶栓劑量表卒中小組/影像等相關(guān)科室本聽診器林計算器11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標時間項目時間門一急診醫(yī)生接診10分鐘門一急診CT掃描25分鐘門一讀CT45分鐘門rt-PA溶栓治療開始60分鐘（三）考核指標。1 .溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例；2 .D2N時間，D2NV60分鐘的比例；3 .溶栓后不同類型顱出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、