腹部大手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

1、    【摘要】  目的  評估經(jīng)空腸造口早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）在腹部大手術(shù)中的應(yīng)用效果和安全性。方法  對60例胃大部切除術(shù)和其他復(fù)雜腹部手術(shù)患者實施術(shù)中空腸造口，并通過空腸造口進(jìn)行EEN。結(jié)果  大多數(shù)患者均能耐受經(jīng)空腸造口進(jìn)行EEN，并能有效改善患者的營養(yǎng)狀況。結(jié)論  腹部大手術(shù)后經(jīng)空腸造口實行EEN是可行的，值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】  腹部大手術(shù)；營養(yǎng)支持；早期腸內(nèi)營養(yǎng)        外科手術(shù)

2、創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激期將引起機(jī)體的高分解代謝，從而加劇營養(yǎng)不良。為此，如何在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，并對進(jìn)食不足患者及時給予合理有效的營養(yǎng)支持治療日益受到臨床重視。傳統(tǒng)術(shù)后早期給予全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）在減少感染性并發(fā)癥、增強(qiáng)機(jī)體免疫力和促進(jìn)傷口愈合方面的作用，意見已趨一致。但術(shù)后早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是附加空腸造口的安全性尚存爭議。為評價腹部大手術(shù)后經(jīng)空腸造口實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）療效及可行性，自2002年9月2005年5月，我們對60例上腹部大手術(shù)后患者經(jīng)空腸造口給予EEN支持進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報告如下。1  資料與方法1.

3、1  一般資料  2002年9月2005年5月，60例上腹部大手術(shù)附加空腸造口術(shù)患者，男45例，女15例。年齡2578歲。疾病及手術(shù)名稱見表1。表1  各種疾病及手術(shù)所占例數(shù)  （略）1.2  手術(shù)方法及操作步驟  術(shù)后常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管及將腸管自然排列后，應(yīng)用普通紅色橡膠導(dǎo)尿管實施空腸造口術(shù)。胃大部切除術(shù)采用畢式吻合，一般選定吻合口遠(yuǎn)側(cè)1015cm空腸為造口點。具體操作方法：在距吻合口遠(yuǎn)側(cè)1015cm處的腸系膜對側(cè)緣做兩層荷包縫線，相距0.5cm，兩端夾以腸鉗。于荷包

4、中央切開腸壁，向腸腔遠(yuǎn)端置入帶側(cè)孔的紅色橡膠導(dǎo)尿管約10cm，結(jié)扎兩層縫線并固定喂養(yǎng)管。將管尾平置于近端腸壁上，管兩旁以絲線做漿肌層間斷縫合，使喂養(yǎng)管包埋34cm，于左上腹另戳口引出喂養(yǎng)管，在空腸上繞導(dǎo)尿管四周做腹壁吊置34針，絲線固定于腹壁皮膚上。其他上腹部手術(shù)后，空腸造口點選擇在距Treitz韌帶1015cm處。本組10例外傷性十二指腸穿孔破裂患者手術(shù)時還加了經(jīng)空腸造口逆行置管于十二指腸內(nèi)減壓。操作步驟同上。1.3  腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)給辦法  腸內(nèi)營養(yǎng)液從空腸造瘺管滴入，一般手術(shù)后68h開始輸注葡萄糖鹽液500ml，24h勻速輸完，如能耐受即開始輸注含有

5、膳食纖維的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力產(chǎn)品由紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供，采用持續(xù)緩慢重力滴注，速度開始為2040ml/h，以后根據(jù)患者的適應(yīng)情況，逐漸增加速度，達(dá)到每天2000ml維持。對一些腸道吸收功能障礙患者則開始時應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力產(chǎn)品由荷蘭紐迪希亞制藥（無錫）有限公司提供，等腸道適應(yīng)后再改用能全力。2  結(jié)果本組病例有58例術(shù)后68h即成功應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，2例術(shù)后48h開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)。其中55例在應(yīng)用葡萄糖鹽液后直接應(yīng)用能全力，5例在應(yīng)用葡萄糖鹽液后開始應(yīng)用百普力，適應(yīng)后改用能全力。4例患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減慢滴速和應(yīng)用易蒙停，最終可按計劃完成

6、EN。術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況得到明顯改善，術(shù)后體重較術(shù)前減輕5%。全組患者沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，空腸造口管拔除后，大多數(shù)患者皮膚造口處紅腫23天，甚至有滲液，但都能很快愈合，無需特殊處理。3  討論臨床上腹部大手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)患者，通常要待大腸功能恢復(fù)，即肛門排氣后才開始進(jìn)食。而手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激時，機(jī)體代謝紊亂進(jìn)一步加重，蛋白質(zhì)分解、糖異生增加，而蛋白質(zhì)熱卡攝入不足，尿氮丟失增加，使機(jī)體營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重，進(jìn)而造成機(jī)體器官功能的損害。因此，大手術(shù)后，一旦患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定后，給予營養(yǎng)支持，提供足夠的蛋白質(zhì)和熱卡，增加蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，支持器官結(jié)構(gòu)功能，以避免底物

7、限制性代謝的發(fā)生。故而早期給予營養(yǎng)支持顯得特別重要。以往在術(shù)后早期多應(yīng)用TPN，但TPN支持易出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥、代謝紊亂，而且TPN并不能提供機(jī)體所需要的全部營養(yǎng)素。長期的腸外營養(yǎng)會使腸黏膜血流量下降，小腸絨毛萎縮，腸黏膜通透性增加，從而使腸黏膜屏障功能受損，容易發(fā)生細(xì)菌與內(nèi)毒素易位，使腸源性感染的發(fā)病率增加。有研究表明1：如果術(shù)前小腸功能正常，術(shù)后其活動和吸收一直存在，術(shù)后麻痹僅限于胃和結(jié)腸，胃麻痹12天，結(jié)腸麻痹35天。只要對胃充分減壓，術(shù)后第1天乃至數(shù)小時即可進(jìn)行腸道喂養(yǎng)。術(shù)后腸道喂養(yǎng)開始愈早，合成代謝就恢復(fù)愈早。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可防止腸黏膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時易于發(fā)生的腸道菌群易

8、位，減低感染率，還能促使術(shù)后肌力恢復(fù)2，有利于加速吻合口的愈合，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白更快合成。目前，國內(nèi)外學(xué)者都強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用，只要腸道功能存在，就要盡量用腸內(nèi)營養(yǎng)3。通常認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)有如下幾個方面的優(yōu)勢：（1）EN有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位；（2）刺激消化道激素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，恢復(fù)胃腸道功能；（3）抑制代謝激素，降低腸源性高代謝反應(yīng)；（4）糾正腸黏膜缺血，增加內(nèi)臟血流；（5）降低炎癥與感染性并發(fā)癥的發(fā)生；（6）營養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費用低廉。對于胃腸功能正常者可直接選用含膳食纖維（diet fiber ,DF)的整蛋白為氮原的腸

9、內(nèi)營養(yǎng)制劑，不但價格便宜，而且大分子物質(zhì)刺激腸黏膜生長的作用大于小分子，可以避免腸黏膜萎縮。我們所選用的含有DF的腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑中，95%為可溶性膳食纖維（soluble diet fiber,SDF)。有研究顯示：SDF在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵后產(chǎn)生短鏈脂肪酸（short chain fatty acid,SCFA),SCFA為結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞生長必需的能量底物，這些SCFA在維持結(jié)腸的正常生長，保障結(jié)腸黏膜屏障功能的完整性等方面起著重要作用4，5。而對一些腸道吸收功能障礙患者則開始時可選用一些預(yù)消化類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，生物利用度高，充分利用小腸最終吸收蛋白質(zhì)的兩條途徑，能最大限度吸收氮，幫助患者恢復(fù)

10、。空腸造口在腹部大手術(shù)中發(fā)揮著減壓和營養(yǎng)兩個方面的作用。放置于修補(bǔ)口和吻合口近端及附近的空腸造口管是為了引流腸液，減輕吻合口的壓力，確保吻合口的愈合。這一方法也稱內(nèi)引流。放置于吻合口遠(yuǎn)端的空腸造口管是為了便于術(shù)后及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，也是為了術(shù)后發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥時，降低下一次手術(shù)的治療費用，減少長期腸外營養(yǎng)的感染與淤膽等并發(fā)癥。無論何種目的，空腸造口都要遵循Witzel空腸造口法的3要素，即荷包縫合固定、隧道包埋和腹壁吊置。以防發(fā)生人為的空腸造口所致的空腸外瘺。造口管避免選擇乳膠管和硅膠管，因為市場上這兩類管道多較粗，本身形成竇道能力也較差。筆者認(rèn)為，選用紅色橡膠導(dǎo)尿管行空腸造口，并發(fā)癥少，價廉物

11、美?？漳c造口是腸內(nèi)營養(yǎng)最常使用的喂養(yǎng)途徑之一，其主要優(yōu)點是6：（1）較少發(fā)生液體、飲食反流而引起的嘔吐和誤吸，這是腸內(nèi)營養(yǎng)最易發(fā)生并且是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一；（2）腸內(nèi)營養(yǎng)可與胃腸減壓同時進(jìn)行，對胃、十二指腸外瘺及胰腺疾病尤為適宜；（3）喂養(yǎng)管可長期放置于腸道，適用于需長期營養(yǎng)支持的患者；（4）患者能同時經(jīng)口進(jìn)食；（5）患者無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動方便。筆者認(rèn)為，腹部大手術(shù)后早期EN有助于胃腸道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，是一種主動、有效、廉價和低并發(fā)癥的支持手段，特別是術(shù)中采用紅色橡膠導(dǎo)尿管行空腸造口，操作簡單，原材料容易獲得，在基層醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。【參考文獻(xiàn)】1 &#

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