肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南

1、肝細胞肝癌規(guī)范化診治指南（試行）1 范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝細胞肝癌（簡稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應資質的地、市級醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員對肝癌的診斷和治療。2 術語和定義下列術語和定義適用于本指南2.1 肝細胞肝癌 hepatocellular carcinoma3 縮略語下列縮略語適用于本指南：3.1 HCC（hepatocellular carcinoma)肝細胞肝癌3.2 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白3.3 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原3.4 CA19-9：

2、(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原1993.5 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰綠15分鐘潴留率3.6 HBV：（hepatitis B virus）乙肝病毒3.7 HCV：（hepatitis C virus）丙肝病毒3.8 TAIT：( transarterial interventional therapy)經動脈介入治療3.9 TACE：(transcatheter arterial chemoembolization)經動脈化療栓塞術3.10 RFA：（radiofrequency ablation）射頻消融3.11 PEI ：（p

3、ercutaneous ethanol injection）經皮無水酒精注射 3.12 MWA：（microwave ablation）微波消融3.13 3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三維適形放療3.14 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）調強適形放療4 診治流程發(fā)現肝臟占位<1CM1-2CM>2CMAFP200ng/mla AFP200ng/ml間隔3月復查超聲及AFP b腫物保持穩(wěn)定1824個月恢復每6個月監(jiān)測腫物增大根據大小進入相應流程2種動態(tài)顯像檢查c均

4、為腫瘤典型表現1種為腫瘤典型表現無典型腫瘤表現無典型腫瘤表現任何1種動態(tài)顯像檢查典型腫瘤表現活檢d陽性陰性重復活檢或影像學隨診診斷原發(fā)性肝癌圖1 肝癌診斷流程a. AFP200ng/ml而肝臟未發(fā)現占位者，也應密切隨診監(jiān)測，診斷困難的病例建議轉上級醫(yī)院b. 對高度懷疑惡性患者可考慮縮短復查間隔時間，間隔1月復查AFPc. 動態(tài)顯像檢查包括超聲造影、CT及MRI增強掃描d. 細胞學穿刺不作為常規(guī)推薦，診斷困難的病例建議轉上級醫(yī)院進一步診治。隨訪肝移植e肝移植候選者非肝移植候選者l 肝儲備功能不足cl 位置特殊d全身狀況或合并癥不可切除確診肝細胞肝癌未發(fā)現遠處轉移遠處轉移根治切除b姑息切除al 肝

5、動脈栓塞化療l 射頻消融、微波消融、無水乙醇注射l 放療（適形調強）l 支持治療l 符合條件者全身系統(tǒng)治療 圖2肝癌治療流程a 姑息切除是指因有門脈瘤栓或腫瘤鄰近大血管無法完全切凈腫瘤，僅行姑息減瘤手術。b 根治切除以R0切除為標準，即肉眼和鏡下切緣均陰性。c 肝儲備功能不足是指術前肝功能Child C級或行肝儲備功能檢查預期肝切除后殘肝體積不足的d 某些腫瘤位置鄰近大血管受外科技術水平限制，無法切除。e 肝移植治療應由有資質醫(yī)院進行評估和手術。5診斷依據5.1 高危因素有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。5.2 癥狀具備高危因素，合并肝痛、腹脹、

6、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應高度警惕肝癌可能。5.3 體征 多數肝癌患者無明顯相關陽性體征。 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。5.3.3 臨床診斷為肝癌的病人若近期出現咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折等應考慮遠處轉移的可能。5.4 輔助檢查 血液生化檢查：對于原發(fā)性肝癌，可能出現血液堿性磷酸酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變。 腫瘤標志物檢查：AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標記。AFP400ng/ml一個月；或AFP200ng/ml持續(xù)二個月，排除妊娠和生殖腺胚胎惡性腫瘤者，高度警惕肝癌，應通過影像學檢查確診。 影像學檢查

7、：腹部超聲掃描：超聲掃描無創(chuàng)、方便、經濟，可用于對高危人群的篩查。術中超聲可以發(fā)現小病灶及判斷腫瘤與血管的關系。 CT檢查及MRI檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復查。核素骨掃描有助于肝癌骨轉移的診斷。5.5 病理學檢查腹腔鏡和經皮細針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)。6 肝癌的分類和分期6.1肝癌的TNM分期：表1美國癌癥聯合委員會（AJCC）對肝腫瘤（包括肝內膽管）的TNM分期*原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤的證據T1：單發(fā)腫瘤無血管受侵T2：單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<=5cm

8、T3：多發(fā)腫瘤直徑>5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干T4：腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜區(qū)域淋巴結（N）Nx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：無淋巴結轉移N1：區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移（M）：Mx：遠處轉移無法評估M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移分期組合I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIA期T3 N0 M0IIIBT4 N0 M0IIIC任意T N1 M0IV期任意T 任意N M1組織學分級（G）GX：分化程度無法評估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化纖維化分級(F)Ishak定義的纖維化評分具有對總生存期預后評估價值，故推薦應用。此評分系統(tǒng)共06級。

9、F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴重纖維化或肝硬化）7 診斷7.1 高危人群的監(jiān)測：HBV、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、有肝癌家族史者，均為HCC的高危人群， 40歲后應嚴密監(jiān)測，每6個月行AFP及肝臟超聲檢查一次。7.2肝癌診斷策略 若出現AFP400ng/ml持續(xù)1個月或200ng/ml持續(xù)2月，影像學檢查發(fā)現肝內占位，且B超、CT或MRI，至少有1項有典型的肝癌表現，可以診斷為肝癌。 肝癌高危人群若影像學檢查發(fā)現肝內占位，且B超、CT或MRI至少2項有典型的肝癌表現，無論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。 肝內占位性病變，AFP無

10、升高且影像學檢查無肝癌特征性表現，若腫瘤直徑<1cm可嚴密觀察。若腫瘤直徑>2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉上級醫(yī)院行血管造影檢查（DSA）或B超引導下穿刺活檢。8鑒別診斷8.1 AFP陽性患者的鑒別診斷 慢性肝病，如肝炎、肝硬化：應對患者血清AFP水平進行動態(tài)觀察，肝病活動時AFP多與ALT同向活動，多為一過性升高或呈反復波動性，一般不超過400ng/ml，時間也較短暫；如AFP與ALT異向活動和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應警惕HCC可能。 妊娠、生殖腺或胚胎型腫瘤等：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。8.2 AFP陰性的HCC患者鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：多見

11、于消化道腫瘤轉移，多無肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標志物可能升高，影像學檢查也有一定特點。 膽管細胞癌：多無肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高。影像學檢查最有意義的是CT增強掃描，腫物血供不如肝細胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進慢出”，周邊有時可見擴張的末梢膽管。 肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質實性占位，不易與AFP陰性的肝細胞肝癌相鑒別。 肝良性腫瘤：（a) 肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細胞肝癌不易鑒別，CT平掃

12、多為低密度，增強掃描動脈期明顯強化，延遲期可為等密度或略高密度。腫瘤周圍有時有假包膜。較大腫瘤容易出現出血。（b）肝局灶結節(jié)性增生：常無肝病背景，與肝癌、肝腺瘤不易鑒別，典型局灶結節(jié)性增生在中心具有星狀瘢痕，CT 平掃多為等或稍低密度,中央瘢痕呈星芒狀低密度,動脈期除瘢痕呈顯著均勻強化外,門脈期呈等或略高密度, 延遲期呈等密度, 而中心瘢痕出現延遲期強化。MRI檢查特異性更高。對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，因局灶結節(jié)性增生中的Kuffer細胞能攝取核素，故結果多為放射性聚集。（c) 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描見自占位周邊開始強充填，呈“快進慢出”，與肝細胞肝癌的“

13、快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”。（d）其他：如肝膿腫，肝包蟲病等。9 治療原則與方案9.1 治療原則 肝癌的治療主要分為手術治療和非手術治療。根據病人的機體狀況，腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。9.2手術治療手術治療原則 肝癌的手術治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（a)徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；（b）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常采用Child-Pugh分級評價肝實質功能。其治療目標：一為根治，二為延長

14、生存期，三為改善癥狀。 下列情況可行根治性肝切除（手術適應證）：（a）患者的一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；（b）肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復到A級；或肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內；（c）無明確肝外轉移性腫瘤；（d）單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，或雖然受腫瘤破壞的肝組織30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；（e）多發(fā)性腫瘤，結節(jié)3 個，且局限在肝臟的一段或一葉內；對符合適應癥患者可行手術治療，對于部位特殊或手術難度及風險較大的肝切

15、除術（如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉上級醫(yī)院治療。 下列情況不應進行肝切除治療（手術禁忌證）： （a）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術者；（b）肝硬化嚴重，Child-Pugh C級；（c）存在肝外轉移。9.3肝癌的非手術治療盡管手術是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約20%的患者適合手術，大部分患者在診斷時已屬于中晚期，失去手術機會。因此采用非手術治療方法能使相當一部分病人生活質量改善，生存期延長。肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經動脈介入治療（TAIT）（一）原則1、必須在具有數字減影血管造影機的醫(yī)院進行。2、必須嚴格掌握臨床適應證。3、必須強調治療的規(guī)范化和個體化。

16、（二）適用人群1、 不能手術切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。2、 能手術切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿進行手術的患者。對于上述患者，介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。國內臨床經驗證實，介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。3、可手術切除患者術后預防性治療。（三）禁忌證1、肝功能嚴重障礙，屬Child-Pugh C級；2、凝血機能嚴重減退，且無法糾正；3、門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；4、感染，如肝膿腫；5、全身已發(fā)生廣泛轉移，估計治療不能延長患者生存期；6、全

17、身情況衰竭者；7、癌腫占全肝70%或以上者。（四）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術后恢復算起，至少持續(xù)3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行TAIT。療效判定采用國際通用實體瘤治療療效評價標準。肝癌的消融治療消融治療主要分為物理消融和化學消融兩大類,臨床常用的消融方式包括射頻消融（RFA）、微波消融(MWA)及無水酒精注射(PEI)等。消融的途徑可經皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT?？筛鶕數蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當的消融方式。適應癥：單發(fā)腫瘤直徑5cm，或多發(fā)腫瘤，腫瘤數目少于3個，腫瘤最大直徑3cm；無

18、血管、膽管侵犯；患者身體情況不能耐受手術或者是拒絕手術的小肝癌或中央型肝癌；復發(fā)腫瘤或中晚期腫瘤因各種原因無法手術切除者。禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功能Child-Pugh C級，TNM 期 (3)腫瘤過大，需消融范圍達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干二級分支或肝靜脈癌栓；(6)主要臟器嚴重的功能衰竭；(7)活動性感染；(8)不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液??；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。（10）梗阻性黃疸多個薈萃分析的結果表明，無論是在腫瘤完全壞死率、局部控制率、總生存率、無疾病

19、生存率方面RFA均優(yōu)于PEI。因此，RFA是首選的消融治療方式。而PEI的優(yōu)點在于價格低廉、并發(fā)癥發(fā)生率低，主要用于直徑3cm小肝癌以及臨近肝門、膽囊、胃腸道等特殊部位的腫瘤。 肝癌的放射治療（如無放療條件請轉上級醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。20世紀90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調強適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。對于符合適應癥病人建議轉上一級醫(yī)院治療。適應癥：(1)不適合手術或不愿接受手術的局限性肝癌；(2)手術后腫瘤殘留；(3)肝細胞癌伴肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈瘤栓或腹腔、腹膜后淋巴結轉移；(4)肝癌遠處轉移尤其是骨轉移和腎上腺轉移的姑息治療。在治療技術上推薦采用三維適形或調強放射治療技術。肝癌的系統(tǒng)全身治療：肝細胞肝癌的內科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾?。喊┌Y和肝臟疾患。多數情況下，肝細胞肝癌確診時已伴有不同程度的肝功能不全，對于嚴重肝功能不全（Child pugh C級），最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇