社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired

1、社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎。每年美國(guó)約有23百萬(wàn)人患CAP。其中，50萬(wàn)患者需要住院治療，4萬(wàn)5千人左右導(dǎo)致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。每年英國(guó)約有25萬(wàn)成人患CAP，8萬(wàn)余患者需住院治療，病死率可達(dá)6%15%。在美國(guó)和英國(guó)，CAP的年醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)200億美圓和4億英鎊，而西班牙僅住院患者年醫(yī)療費(fèi)達(dá)1.37億美圓。    老年人為CAP的易患人群，且隨著人口老齡化的加劇，老年人CAP的患病人數(shù)也會(huì)越來(lái)越多

2、。此外，老年人CAP臨床表現(xiàn)不典型，致病微生物與普通成人也有所不同，診斷及治療比較困難，病死率更高。     1.老年人CAP的易患因素    任何年齡的人群均可罹患CAP,由于老年人存在諸多易患因素，CAP的發(fā)病率更高。老年人機(jī)體免疫力隨年齡的增長(zhǎng)逐漸降低，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，且常有許多基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病等。這些因素直接或間接地降低老年人呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力。老年人鼻腔、氣管及支氣管黏膜萎縮，使呼吸道黏膜屏障功能受損；老年人呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，咳嗽、排痰能力下降，易導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留

3、；有研究報(bào)道老年人呼吸道分泌型IgA減少，使呼吸道局部防御能力減低。老年人由于腦功能下降或/和腦血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能顯著受損，不僅增加了誤吸的機(jī)會(huì)，且不易清除誤吸的嘔吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部細(xì)菌寄殖增加，故患CAP的機(jī)會(huì)明顯增加。     2.1 CAP的臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)    典型的CAP常急性起病，臨床表現(xiàn)為：    （1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。    （2）發(fā)熱。 

4、0;  （3）肺部實(shí)變征和/或濕性羅音。    （4）WBC>10´109/L或4´109/L，伴或不伴核左移。    （5）胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外了肺結(jié)核、肺水腫、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺不張、肺栓塞等，可建立臨床診斷。     2.2老年人CAP的臨床特點(diǎn)    由于高齡和存在基礎(chǔ)疾病，老年CAP的臨床表現(xiàn)不典型，而往往表現(xiàn)為起病隱匿、

5、精神萎靡、食欲下降、乏力、呼吸困難、昏迷及血壓下降等，查體缺乏典型肺部實(shí)變征。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞可不升高，而菌血癥、低氧血癥和呼吸衰竭的發(fā)生率較年輕人明顯增加。胸部X線(xiàn)檢查被認(rèn)為是診斷肺炎的重要標(biāo)準(zhǔn)，但在感染的早期，處于脫水狀態(tài)和白細(xì)胞減少癥的老年CAP患者，胸部X線(xiàn)片可表現(xiàn)為相對(duì)正常。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺大泡的患者常無(wú)肺炎的典型表現(xiàn)。合并肺間質(zhì)纖維化、充血性心力衰竭及ARDS的患者，肺炎難于與基礎(chǔ)病的肺部陰影鑒別，使CAP的診斷更為困難。     2.3 CAP病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)    CAP病情的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)

6、取決于下列因素：    （1）年齡65歲；    （2）是否存在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、惡性腫瘤、慢性心腎功能不全、誤吸、3個(gè)月內(nèi)是否使用抗菌藥、精神狀態(tài)改變、脾切除術(shù)后和慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；    （3）體征出現(xiàn)呼吸頻率>30次/分,脈搏>120次/分,血壓<90/60mmHg,體溫³40或<35,以及出現(xiàn)意識(shí)障礙或存在肺外病灶如敗血癥和腦膜炎等；    （4）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)為血WBC>20´109/L或

7、<4´109/L,或中性粒細(xì)胞<1´109/L,呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg，血肌酐大于正常高限，Hb<9.0G/L,血漿白蛋白<2.5g/L，敗血癥和DIC的證據(jù)；    （5）胸部X線(xiàn)片累及一個(gè)肺葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。    重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：    意識(shí)障礙；    呼吸頻率>30次/分；  

8、60; PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；    血壓<90/60mmHg；    胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或如愿48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大³50%；    尿量<20ml/h或80ml/4h。重癥肺炎病死率明顯增加，需入住ICU積極救治。     老年人患重癥CAP的比例較高，需要入住ICU人數(shù)較多，病死率較年輕人明顯為高。多數(shù)報(bào)道老年CAP的病死率可高達(dá)20%，重癥CAP或合并菌血癥者死亡率更高，早

9、期多直接死于肺炎，后期多死于各種并發(fā)癥。有研究表明，舒張壓£60mmHg，呼吸頻率³30次/分，血尿素氮³7mmol/L，3項(xiàng)中出現(xiàn)2項(xiàng)，死亡的危險(xiǎn)性將增加21倍。     3.1 CAP的病原學(xué)診斷方法    可采取CAP患者的痰液、經(jīng)纖支鏡保護(hù)性毛刷或灌洗下呼吸道采樣、血液、胸液或肺組織活檢標(biāo)本，進(jìn)行涂片革蘭染色或其它特殊染色鏡檢、培養(yǎng)或病理學(xué)檢查，有助于明確CAP的病原學(xué)診斷。血清學(xué)檢查對(duì)診斷非典型病原體、病毒及某些真菌感染有一定的幫助。痰液是最方便和無(wú)創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易受口咽

10、部定植菌污染。因此掌握正確的留痰方法，及時(shí)送檢和接種，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室操作方法，對(duì)提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率至關(guān)重要。定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)可使痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確率更高。美國(guó)新的CAP診治指南認(rèn)為，門(mén)診治療的輕、中度CAP無(wú)需進(jìn)行痰培養(yǎng)，可根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物；而重癥和初試經(jīng)驗(yàn)性治療失敗者應(yīng)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)，盡量給予針對(duì)性抗菌治療。此外，對(duì)于重癥和難治性CAP，以及有少見(jiàn)病原菌感染可能性時(shí)，可根據(jù)情況采用一些有創(chuàng)性方法獲取標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)檢查，盡早明確病原學(xué)診斷。     3.2 老年CAP常見(jiàn)的病原菌    多數(shù)

11、研究表明，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是老年CAP最常見(jiàn)的致病菌，約占50%70%。革蘭陰性桿菌（GNB）,如肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單孢菌、大腸桿菌等和金黃色葡萄球菌在老年CAP中所占比例較少，但比青年人多見(jiàn)。呼吸道非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌在老年CAP中的地位，因檢查方法的限制，各家報(bào)道不一。有些研究認(rèn)為不足10%，另一些研究卻高達(dá)50%以上，甚至認(rèn)為非典型病原體是CAP最常見(jiàn)的病原體。最近，北京和上海兩個(gè)CAP病原學(xué)研究均表明非典型病原體占有重要地位。一般認(rèn)為肺炎支原體和肺炎衣原體在老年人和年輕人之間沒(méi)有明顯區(qū)別，但軍團(tuán)菌更易發(fā)生于老年人和免疫力低下者，且多為重

12、癥CAP，病死率較高。此外，非典型病原體，尤其是肺炎支原體和衣原體常和細(xì)菌混合感染，因此治療老年CAP時(shí)，應(yīng)使用覆蓋常見(jiàn)細(xì)菌和非典型病原體的抗菌藥物。呼吸道病毒，尤其是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP中，特別是在流感流行季節(jié)起重要作用，可繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染或病毒與細(xì)菌混合感染，使病死率明顯升高。近年來(lái)，呼吸道真菌感染有增加的趨勢(shì)，因此老年CAP患者應(yīng)排除真菌感染。此外，老年人也是結(jié)核的高危人群，老年CAP應(yīng)注意與肺結(jié)核鑒別。    老年護(hù)理院獲得性肺炎的病原菌分布界于CAP和醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,

13、HAP）之間，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌還是最常見(jiàn)的病原菌，但革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、病毒和厭氧菌感染的比例增高。由于老年人長(zhǎng)期在護(hù)理院中居住，易引起一些病原體的爆發(fā)流行，如流感病毒、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌等。     4.1 臨床常用抗菌藥物及特點(diǎn)   內(nèi)酰胺類(lèi)    -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素分子結(jié)構(gòu)均有相同的-內(nèi)酰胺環(huán)，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁的合成，可被-內(nèi)酰胺酶水解而失效，主要包括以下5類(lèi)。    青霉素類(lèi)：    口服制劑：有青霉素

14、V，羥胺芐青霉素等，抗菌譜與注射用青霉素G和氨芐青霉素相似，主要對(duì)G+菌和部分G-菌有效，劑量一般12g/d（青霉素V40萬(wàn)單位相當(dāng)于250mg）。    注射制劑包括：青霉素G（Penicillin G）主要針對(duì)G+菌，少數(shù)G-菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬(wàn)U960萬(wàn)U/d，個(gè)別化膿性腦膜炎可用量 1000萬(wàn) U/d。由于青霉素劑量大時(shí)能透過(guò)血腦屏障，引起呼吸中樞被抑制，建議每次應(yīng)用不超過(guò)500萬(wàn)U。苯唑西林（oxacillin）主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來(lái)己有對(duì)多種抗生素耐藥的金葡菌稱(chēng)之謂耐甲氧青霉素的金葡菌，只有萬(wàn)古霉素對(duì)之敏

15、感。 氨芐西林（ampicillin）對(duì)G+和G-菌均有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因是國(guó)產(chǎn)氨芐制劑工藝過(guò)程不夠好，容易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。哌拉西林（Piperacillin）劑量 48g/d，現(xiàn)已替代了羧芐和磺芐青霉素對(duì)G-桿菌、綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效。       頭孢菌素類(lèi)：第一代頭孢菌素主要針對(duì)G+球菌，包括頭孢唑啉cefozaline）和頭孢拉?。╟ephradine）。第二代頭孢菌素對(duì) G+球菌和 G-桿菌均有效，劑量36g/d，常用有頭孢孟多（ cefamandol）、頭孢呋肟（cefuroxime）。第

16、三代頭孢菌素主要針對(duì)G-桿菌，對(duì)G+菌的抗菌活性不如第一、第二代頭孢菌素，常用有：頭孢哌酮（ cefoperazone）、頭孢噻肟（cefotaxime）、頭孢唑肟（ceftizoxime）、頭孢曲松（ceftriaxone）、頭孢他啶（ceftazidime）和頭孢地嗪（cefodizim，modivid）。以上第三代頭孢菌素除頭孢地嗪外，劑量均在 36 g/d。頭孢噻肟在體內(nèi)約50%轉(zhuǎn)變?yōu)榈诙^孢菌素，故對(duì)G+菌有較好的療效，頭孢哌酮、頭孢他啶具有抗銅綠假單孢菌的作用。頭孢地嗪則有提高免疫反應(yīng)，使CD4細(xì)胞增多， CD4CD8的比例增高，促進(jìn)粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的趨化作用，但臨床殺菌作用不夠

17、強(qiáng)。第四代頭孢菌素對(duì)G+球菌，G-桿菌均有效。其中，頭孢吡肟（cefepime）半衰期為2h，85由腎排出，系廣譜抗菌素，對(duì)內(nèi)酰胺酶較第三代更穩(wěn)定，對(duì)G+球菌，G-桿菌，包括腸桿菌和綠膿桿菌均有效,劑量24g/d。頭孢匹羅（cefpirom）對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強(qiáng)。消除半衰期為1.21.7h，劑量24g/d。    對(duì)CAP有效的口服制劑包括：頭孢拉啶片（cephradine）劑量 12g/d；頭孢克洛（cefaclor）又名希克勞，劑量1-2g/d；頭孢呋辛酯（cefuroxime axetil）劑量12g/d；頭孢布烯（ceftibuten

18、）商品名為Cedax劑量200mg 2/d     頭霉素類(lèi)：是由頭霉素（cephamycin C）經(jīng)半合成而得一類(lèi)抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別，均對(duì)厭氧菌有作用，常用有：頭孢西丁（cefoxitin）對(duì)G,G-菌、厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)的活性，對(duì)MRSA耐藥，血清半衰期為1.4h，劑量12g Q68 h。頭孢美唑（cefmetazon）對(duì)G十菌作用較好，半衰期為1.8h，劑量 2 6 g/d，分次IV。     內(nèi)酰胺酶抑制劑：可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶，使抗生素避免被破壞而使作用加強(qiáng)。包括舒巴坦或青霉烷砜（s

19、ulbactam）、棒酸（clavulanaic acid）和他唑巴坦（ Tazobactam）。內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素組成的復(fù)合制劑有優(yōu)立新（Unasyn）、安滅菌（augmentin）、舒普深（sulperazon）、特美訂（timentin）和他唑西林等。     碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南（imipenem）是廣譜抗生素，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌均有效，副作用少，劑量1-1.5g/g，量大會(huì)有抽搐等副作用。美羅培南（Meropenem）對(duì)人類(lèi)腎去氫肽酶-1穩(wěn)定，因此不需與酶抑制劑合用，本品對(duì)腸桿菌科抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)232

20、倍，對(duì)綠膿和流感桿菌亦較亞胺培南強(qiáng)。對(duì)厭氧菌與亞胺培南相仿。對(duì)大多數(shù)內(nèi)酰胺酶包括 ESBL穩(wěn)定。體外試驗(yàn)對(duì)分支桿菌和軍團(tuán)菌亦敏感。劑量0.5-1g Q68 h。帕尼培南（ Panipenem）和倍他米隆（betamipron）按1：1配制的合劑，對(duì)G、G-、需氧菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，本品對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。倍他米隆無(wú)抗菌活性，也無(wú)抑酶的作用，但可減少帕尼培南在腎組織中積聚，減少帕尼培南的毒性。劑量0.5-1g 2/d。     內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素屬時(shí)間依賴(lài)性抗菌素。除頭孢三嗪外，半衰期為0.52小時(shí),因此應(yīng)每日24次給藥,使T>MIC的時(shí)間在4

21、0%以上。頭孢三嗪半衰期約為8h，且能通過(guò)血腦屏障，劑量 l2g/d，顱內(nèi)感染可用3g/d，一次靜滴，血峰值高，透過(guò)血腦屏障亦多。內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)和皮疹，用藥前應(yīng)進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，第一代頭孢菌素劑量超過(guò)6g/日有一定的腎毒性。        用于治療CAP的喹諾酮類(lèi)（Quinolone）包括第 二代如諾氟沙星（Norfloxacin），依諾沙星（Enoxacin），氧氟沙星（Ofloxacin），環(huán)丙沙星（Ciproxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin），洛美沙星（Lomefloxacin

22、）及氟羅沙星（Fleroxacin）；第三代如司帕沙星（sparfloxacin）妥舒沙星（tosufloxacin）加替沙星（gatifloxacin）格帕沙星；和第四代如曲伐沙星（ trovafloxacin）莫西沙星（Moxifloxacin）克林沙星。作用機(jī)制是通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶來(lái)阻斷DNA的合成。細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量減少和對(duì)旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降?？咕V包括引起CAP最常見(jiàn)的肺炎鏈球菌、非典型病原體和流感嗜血桿菌。尤其是第四代喹諾酮因?qū)Ψ窝祖溓蚓哂泻軓?qiáng)的抗菌活性，又稱(chēng)為肺科喹諾酮。主要副作用包括胃腸道皮膚和肝腎功能變化，對(duì)中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感，關(guān)節(jié)軟骨發(fā)

23、育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)排泄而使茶堿濃度升高。    內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素合用治療CAP。     42 老年CAP抗菌藥物的應(yīng)用原則    由于老年CAP的生理、臨床、病原菌和藥代動(dòng)力學(xué)方面的特點(diǎn)，我們?cè)诮?jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物時(shí)必須特別考慮患者、病原菌、病情嚴(yán)重性和藥物四個(gè)方面的因素。首先應(yīng)詳細(xì)了解患者的年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、依從性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能、是否存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，以及是否使用免疫抑制劑等影響藥物，這對(duì)評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后判斷和經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素非常重要。其次要判斷引起CAP的可能病原菌，有無(wú)某些特殊病原菌和耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，如最近3個(gè)月內(nèi)是否住院或接受抗菌藥物治療，是否有COPD、支氣管擴(kuò)張癥及特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等結(jié)構(gòu)性肺病，是否存在明顯或潛在的誤吸因素，以及有無(wú)流感和特殊疾病接觸史等。老年CAP的嚴(yán)重性也是選擇抗