狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

1、    關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；醫(yī)院感染中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2000年第10卷第3期余毅陳建謝福安王麗萍林沁張明煒摘要：目的研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn)及與臨床、病理的關(guān)系。方法收集我科住院治療的LN109例，進(jìn)行醫(yī)院感染因素分析。結(jié)果LN醫(yī)院感染部位常見于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫(yī)院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴(yán)重感染；LN臨床活動、病理類型呈、型者醫(yī)院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P0.01)；LN激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)

2、間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P0.01)，而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫(yī)院感染率明顯下降(P0.05)。結(jié)論LN醫(yī)院感染率高達(dá)60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動，長期大量應(yīng)用激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關(guān)。關(guān)鍵詞：狼瘡性腎炎；醫(yī)院感染狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴(yán)重影響了SLE的預(yù)后。為此，作者對近年來我科收治的10

3、9例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。1材料與方法1.1一般資料收集我科1985年5月1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡1260歲，平均31歲，住院時(shí)間25310d，平均58d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2臨床分型根據(jù)葉任高等的分型，略加修改。尿檢異常型：輕中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、

4、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。1.3病理分型根據(jù)WHO制定的LN分型標(biāo)準(zhǔn)，共6型。型：輕微病變，本組無此類型；型：系膜增生型；型：局灶節(jié)段增生型；型：彌漫增生型；型：膜型；型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。1.4治療方法確診為LN后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對癥處理，并發(fā)細(xì)菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗(yàn)或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。2結(jié)果2.1感染部位分布，致病菌及預(yù)后109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個部位感染5

5、0例，2個部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴(yán)重感染6例，占46.2%。2.2LN臨床類型與醫(yī)院感染

6、的關(guān)系尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P0.01)(表2)。2.3LN病理類型與醫(yī)院感染關(guān)系各病理類型相比較，感染率無顯著差異(P0.05)(表3)。2.4相關(guān)因素LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見表4、表5。3討論腎臟病變在SLE中極為常見，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1423，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達(dá)90%以上，腎臟病變的程度直接影響SLE的預(yù)后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應(yīng)用于臨床治療SLE以來，SLE預(yù)后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一4，5；

7、由于自身免疫功能紊亂及長期應(yīng)用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴(yán)重感染亦成為SLE的主要死因之一6。為此，對LN醫(yī)院感染進(jìn)行分析調(diào)查，以采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預(yù)后，意義重大。本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等7報(bào)道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國外文獻(xiàn)報(bào)道相近8，國外報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)15%，預(yù)后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應(yīng)用有關(guān)外，尚與CT

8、X應(yīng)用密切相關(guān)，這可能系CTX對淋巴細(xì)胞的抑制及細(xì)胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機(jī)會感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%9。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴(yán)重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細(xì)菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎

9、、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動及應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類型相比較，病理類型為，型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而，型者病理無明顯活動，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預(yù)后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變20%者高，但尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待更多病例的觀察分析。本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長，感染率隨之增高，達(dá)半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應(yīng)用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長期大劑量應(yīng)用激素是導(dǎo)致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應(yīng)用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對