慢性淚囊炎中醫(yī)電子病歷

1、入 院 記 錄姓名： 出生地：遼寧省鐵嶺市性別：女現(xiàn)住址：遼寧省鐵嶺市年齡：43歲單 位：無民族：漢入院時間：2012-11-14 10:20婚況：已婚記錄時間：2012-11-14 10:30職業(yè)：無病史陳述者：本人發(fā)病節(jié)氣：立冬可靠程度：可靠主 訴：左眼流淚1年，左眼角流膿4月余現(xiàn)病史：患者近1年無任何誘因左眼流淚1年，左眼角流膿4月余，未系統(tǒng)診治。今日就診于我院，診斷為：左眼淚囊炎?，F(xiàn)為求手術(shù)治療，門診以“漏睛”收入院?，F(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。既往史：否認肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認外傷、手

2、術(shù)、輸血史，預防接種史不詳。 個人史：出生于鐵嶺市,并長期居住,未到過其他有流行病和傳染病的地區(qū)；吸煙、酗酒史；否認工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認重大精神創(chuàng)傷史；否認冶游史。過敏史：無藥物及食物過敏史?；橛罚?1歲結(jié)婚，育1子，配偶健康，子女均體健 月經(jīng)史： 15 家族史： 否認家族遺傳性疾病病史。以上病史屬實并對病史負責 患者或代理人簽字： 體 格 檢 查體溫：36.2脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓:120/80mmHg一般情況：神色：神志清楚形態(tài)：形體適中，體位自如語聲：明晰有力氣息：平穩(wěn)舌象：舌紅，苔黃膩氣味：無特殊氣味脈象：濡數(shù)皮膚黏膜及淋巴結(jié)：全身皮膚色澤正常，彈性好，無

3、水腫，無瘀點及瘀斑，無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：顱型正常，發(fā)花白疏密適中，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運動自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及出血?？诖綗o發(fā)紺，舌紅暗，舌苔黃膩，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸 部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。 胸 部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，

4、呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運動度均等,雙側(cè)觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。無胸膜摩擦音。心音純,節(jié)律規(guī)整，心率92次/分,未聞及額外心音,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。 心臟相對濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)2.03.02.54.02.55.06.0 注:左鎖中線與前正中線距離約 8 cm。 腹 部:腹平軟,雙側(cè)對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素沉著,無瘢痕及疝。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。呈鼓音,移動

5、性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常,4次/分,未聞及血管雜音肛門及外生殖器: 患者拒絕肛門及外生殖器檢查脊柱及四肢:脊柱呈生理性彎曲,無畸形,活動自如,棘突無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹,雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng): 四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：右眼左眼裸眼視力 0.8 0.8矯正視力 眼壓12.23mmhg 12.23mmhg肉輪眼瞼無腫脹，閉合自如;眼瞼無腫脹，閉合自如血輪兩眥皮膚無赤紅,淚器擠壓無分泌物,淚腺位置正常,無腫大;兩眥皮膚赤紅,略隆起淚器擠壓膿性分泌物,淚腺位置正常,無腫大;氣輪結(jié)膜無充血，鞏膜瓷白色,無壓痛;結(jié)膜充血,鞏膜瓷白色,

6、無壓痛;風輪角膜透明，表面光滑,角膜后KP無;角膜透明，表面光滑,角膜后KP無;水輪前房常深,房水清,Tyndall(-);虹膜紋理清晰,無后粘連,瞳孔常大,正圓，直徑約3mm,光反應(+);晶體透明，玻璃體透明，機化無；前房常深，房水清，Tyndall(-);虹膜紋理清晰,無后粘連,瞳孔常大,正圓，直徑約3mm,光反應(+);晶狀體透明,玻璃體透明，機化無；眼底眼底:雙眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比2:3 黃斑中心凹反射（+）眼底:雙眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比2:3，黃斑中心凹反射（+）眼球運動眼球向各方向運動正常。眼球無突出。眼球向各方向運動正常。眼

7、球無突出。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：8.77x109/L，紅細胞；3.91x1012/L，血小板：273x109/L，血紅蛋白：122.00g/L。中性粒細胞百分比：78.70% 淋巴細胞百分比：15.50% 紅細胞分布寬度標準差：39.4fl尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮：陰性，尿蛋白：陰性，尿隱血：陰性。HIV,TP,RPR:未見異常肝炎系列：未見異常血糖檢測：5.74mmol/L四診摘要：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出,舌紅，苔黃膩,脈濡數(shù)初步診斷：中醫(yī)診斷：1.漏睛 心脾濕熱證西醫(yī)診斷：1.左眼淚囊炎 住院醫(yī)師：確定診斷：中醫(yī)診斷：1.漏睛

8、 心脾濕熱證 西醫(yī)診斷：1.左眼淚囊炎 確診醫(yī)師：確診日期：2012年11月14首 次 病 程 記 錄2012年11月14日 10:30患者，女性，43歲，以“左眼流淚1年，左眼角流膿4月余”為主訴，于2012年11月14日10時20分由門診/急診以“漏睛”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者近1年無任何誘因左眼流淚1年，左眼角流膿4月余，未系統(tǒng)診治。今日就診于我院，診斷為：左眼淚囊炎?，F(xiàn)為求手術(shù)治療，門診以“漏睛”收入院?，F(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。 既往史：體健 過敏史：否認查 體：體溫:36.2oC 脈搏:

9、76次/分 呼吸:18次/分 血壓:120/80mmhg神清語明,面色正常,呼吸調(diào)勻,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,形體適中,行動自如,步入病房，查體合作.全身一般檢查良好.眼部?？茩z查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。舌暗紅,苔黃膩,脈濡數(shù). 輔助檢查：眼壓：R=12.23mmhg l=12.23mmhg 余

10、待回報 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者中年女性，左眼左眼流淚1年，左眼角流膿4月余?，F(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，舌暗紅,苔黃膩,脈濡數(shù)。四診合參，證屬心脾濕熱證，伏火濕熱，上聚淚竅，腐淚成膿，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，均心脾濕熱之象。 中醫(yī)鑒別診斷：本病應與流淚癥相鑒別。二者均有流淚，但流淚癥按內(nèi)眥部無膿液流出，而漏睛按壓內(nèi)眥部有膿自淚竅溢出 西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史：左眼流淚1年，左眼角流膿4月余2、癥狀：左眼角流膿，左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小

11、點溢出。3、體征：眼部檢查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。4、輔助檢查：待回報 西醫(yī)鑒別診斷：本病與累及內(nèi)眥部的面部蜂窩織炎鑒別，擠壓淚囊區(qū)無分泌物自淚小點溢出中醫(yī)診斷：漏睛 心脾濕熱證西醫(yī)診斷：左眼慢性淚囊炎診療計劃： 1、二級護理 2、普通飲食 3、普通視力、裂隙燈檢查，眼底檢查日一次雙眼 4、

12、完善各項入院檢查5、本醫(yī)予氧氟沙星滴眼液日四次點左眼以清潔結(jié)膜囊，擇期行左眼淚道成形術(shù)+硅膠管植入術(shù)6、中醫(yī)治療原則：清心利濕7、 針灸理療：主穴：太陽、攢竹、百會、四白、完骨、風池、足三里 配穴：肝俞 8、調(diào)攝護理、起居宜忌 9、密切觀察病人病情變化住院醫(yī)師：劉希明2012年11月14日 11:00 責任主治醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報告病史：患者，女性，43歲，以“左眼流淚1年，左眼角流膿4月余”為主訴，于2012年11月14日10時20分由門診/急診以“漏睛”之診斷收入院?，F(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。四

13、診資料：神清語明,面色正常,呼吸調(diào)勻,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,形體適中,行動自如,步入病房，查體合作.全身一般檢查良好.眼部檢查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)既往病史：體健入院診斷：中醫(yī)診斷：漏睛 心脾濕熱證 西醫(yī)診斷：左眼慢性淚囊炎治療中醫(yī)治則：清心利濕 西醫(yī)治療：術(shù)前清潔結(jié)膜

14、囊，擇期手術(shù)根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，責任主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見：1、同意目前診斷：左眼慢性淚囊炎 2、術(shù)前清潔結(jié)膜囊，完善相關(guān)檢查3、擇期手術(shù)主治醫(yī)師：2012年11月09日 13:22患者輔助檢查回報如下：血常規(guī)：白細胞：8.77x109/L，紅細胞；3.91x1012/L，血小板：273x109/L，血紅蛋白：122.00g/L。中性粒細胞百分比：78.70% 淋巴細胞百分比：15.50% 紅細胞分布寬度標準差：39.4fl尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮：陰性，尿蛋白：陰性，尿隱血：陰性。HIV,TP,RPR:未見異常肝炎系列：未見異常血糖檢測：5.74

15、mmol/L 住院醫(yī)師：2012年11月14日 11:00 主任查房記錄住院醫(yī)師報告病史：患者，女性，43歲，以“左眼流淚1年，左眼角流膿4月余”為主訴，于2012年11月14日10時20分由門診/急診以“漏睛”之診斷收入院?，F(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。四診資料：神清語明,面色正常,呼吸調(diào)勻,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,形體適中,行動自如,步入病房，查體合作.全身一般檢查良好.眼部檢查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，

16、雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。四診合參，證屬心脾濕熱證，伏火濕熱，上聚淚竅，腐淚成膿，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)，均心脾濕熱之象。中醫(yī)鑒別診斷：本病應與流淚癥相鑒別。二者均有流淚，但流淚癥按內(nèi)眥部無膿液流出，而漏睛按壓內(nèi)眥部有膿自淚竅溢出既往病史：體健診斷：中醫(yī)診斷：漏睛（心脾濕熱證） 西醫(yī)診斷：左眼慢性淚囊炎治療：清心利濕 西醫(yī)治療：術(shù)前清潔結(jié)膜囊，擇期手術(shù)根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，秦素責任主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治

17、療方案，同時提出如下查房意見：1、同意目前診斷：左眼慢性淚囊炎 證屬心脾濕熱。2、術(shù)前清潔結(jié)膜囊，完善相關(guān)檢查3、擇期手術(shù) 主任醫(yī)師：術(shù) 前 小 結(jié)2012年11月14日 13:20患者，女性，43歲，以“左眼流淚1年，左眼角流膿4月余”為主訴，于2012年11月14日10時20分由門診/急診以“漏睛”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者近1年無任何誘因左眼流淚1年，左眼角流膿4月余，未系統(tǒng)診治。今日就診于我院，診斷為：左眼淚囊炎?，F(xiàn)為求手術(shù)治療，門診以“漏睛”收入院。現(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常。既往史：體健，否

18、認肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)，外傷及輸血史。預防接種史不詳。查體：神清語明,面色正常,呼吸調(diào)勻,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,形體適中,行動自如,步入病房，查體合作.全身一般檢查良好.眼部檢查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。輔助檢查：眼壓：R:9.36mmhg L:9.36mmhg 術(shù)前診斷：1.左眼慢性

19、淚囊炎手術(shù)指征：眼部檢查:Vod:0.8 Vos:0.8 雙眼位正，活動自如,雙眼上下瞼結(jié)膜略充血,左眼下瞼鼻側(cè)略紅腫，壓迫淚囊區(qū)可見膿液自淚小點溢出，雙眼角膜光滑，KP(-),前房常深，房水清,虹膜紋理清晰，無后粘連，雙瞳孔大3mm，對光放射（+），雙晶體透明,二級雙眼底,眼底視乳頭邊略欠清色略淡，C/D0.3 動靜脈比：2:3，黃斑中心凹反射（+）。手術(shù)禁忌征：無手術(shù)禁忌。擬施手術(shù)方式：左眼淚道成形術(shù)+硅膠管植入術(shù)擬施麻醉方式：局部浸潤麻醉。 術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)處理，沖洗結(jié)膜囊，通淚道術(shù)中注意事項：1.術(shù)中麻醉充分，以利手術(shù)順利進行。 2.術(shù)中操作輕柔，以防損傷淚道。 術(shù)后處理：術(shù)后積極抗

20、炎 住院醫(yī)師：術(shù) 后 病 程 記 錄 2012年11月14日 15：10 手術(shù)時間：2012年11月14日 14:30 至 15:00 麻醉方式：局部麻醉 手術(shù)方式：左眼淚道成形術(shù)+硅膠管植入術(shù) 手術(shù)經(jīng)過： 1.常規(guī)左眼清毒，鋪無菌巾。 2.開瞼器開瞼，0.02%碘伏沖洗結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因表面麻醉，2%利多卡因局部浸潤麻醉。 3.擴張下淚點，7號探針查淚總管近淚囊端阻塞，激光打通阻塞部，向下經(jīng)鼻淚管上段阻塞 激光打通后，妥布霉素4萬單位+地塞米松3毫克沖洗淚道，人工硅膠管植入淚道，沖水通暢 4.單眼包扎，術(shù)畢。 5.術(shù)中無并發(fā)癥 6.患者情況良好 術(shù)中診斷：左眼淚囊炎 手術(shù)過程順利，麻醉滿意

21、。術(shù)畢患者一般狀況良好，生命體征正常。15時00分安返病室。 15時05分：T：36.2 P：76次/分 R:16 次/分 Bp:120/80 mmHg。 術(shù)后處理措施：1、二級護理 2、術(shù)后抗炎預防感染 局部每日中醫(yī)藥治療 住院醫(yī)師：2012年11月15日 09:00主任醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師報告病史：左眼淚道成形術(shù)+硅膠管植入術(shù)。該患者術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。患者無不適主訴，飲食正常，睡眠可，大便略干。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血，淚道硅膠管固定良好，沖洗淚道通，眼部其他檢查同術(shù)前。秦素主任醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房

22、意見：為控制患者術(shù)后炎癥反應，予患者：1、0.9%氯化鈉注射液250ml+青霉素針960萬單位+地塞米松針5mg日一次靜點 2、補漏生肌散煎水 化腐清創(chuàng)日一次 3、消腫膏外敷眥漏處 日一次 4、左眼局部熏蒸，日一次，藥方：馬齒莧子15g，人莧子50g 5、眼針 日一次 取穴：攢竹 承泣 風池 合谷6、穴位貼敷：取穴：攢竹 承泣 風池 合谷 攢竹主治流淚、赤眼腫痛。承泣為胃經(jīng)之穴，胞瞼屬肉輪，屬脾胃。瞼與顏面紅腫，應瀉胃經(jīng)之傳熱，風池以瀉風邪客熱。曲池、合谷有清熱，解毒，消除面部、眼瞼紅腫之功效。繼續(xù)觀察病情變化。 主任醫(yī)師：2011年11月16日 09：00 患者左眼術(shù)后第二天，未訴特珠不適，

23、飲食正常，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：Vod:0.8 Vos:0.8 左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血；左眼內(nèi)眥傷口無腫脹，愈合良好，淚道支撐管固定好，沖洗淚道通暢，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。繼續(xù)抗炎對癥治療，繼觀病情變化。 住院醫(yī)師：劉希明 2011年11月17日 09：00 患者左眼術(shù)后第三天，未訴特珠不適，飲食正常，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：Vod:0.8 Vos:0.8 左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血；左眼內(nèi)眥傷口無腫脹，愈合良好，淚道支撐管固定好，沖洗淚道通暢，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。繼續(xù)抗炎對癥治療，繼觀病情變化。 住院醫(yī)師： 2011年11月18日

24、08：00 主治醫(yī)師查房記錄 患者左眼術(shù)后第四天，未訴特珠不適，飲食正常，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血，淚道硅膠管固定良好，沖洗淚道通，眼部其他檢查同術(shù)前。劉巍主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，同時提出如下查房意見：為控制患者術(shù)后反應，予患者：1、0.9%氯化鈉注射液250ml+青霉素針960萬單位+地塞米松針5mg日一次靜點 2、補漏生肌散煎水 化腐清創(chuàng)日一次 3、消腫膏外敷眥漏處 日一次 4、左眼局部熏蒸，日一次，藥方：馬齒莧子15g，人莧子50g 5、眼針 日一次 取穴：攢竹 承泣 風池 合谷6、穴位貼敷：取穴：攢竹 承泣 風池

25、 合谷 攢竹主治流淚、赤眼腫痛。承泣為胃經(jīng)之穴，胞瞼屬肉輪，屬脾胃。瞼與顏面紅腫，應瀉胃經(jīng)之傳熱，風池以瀉風邪客熱。曲池、合谷有清熱，解毒，消除面部、眼瞼紅腫之功效。繼續(xù)觀察病情變化。患者左眼術(shù)后第四天，未訴特珠不適，飲食正常，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：Vod:0.8 Vos:0.8 左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血；左眼內(nèi)眥傷口無腫脹，愈合良好，淚道支撐管固定好，沖洗淚道通暢，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常。繼續(xù)抗炎對癥治療，繼觀病情變化。 主治醫(yī)師：2011年11月19日 08：00 患者左眼術(shù)后第五天，未訴特珠不適，飲食正常，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。眼部檢查：V

26、od:0.8 Vos:0.8 左眼上下瞼無腫脹，鼻腔無滲血；左眼內(nèi)眥傷口無腫脹，愈合良好，淚道支撐管固定好，沖洗淚道通暢，眼部其他檢查同術(shù)前。繼續(xù)抗炎對癥治療，繼觀病情變化。預約明日出院。囑出院后繼續(xù)抗生素眼藥水點雙眼，定期復查，有變化隨診。 住院醫(yī)師：姓名性別女年齡43歲民族漢族籍貫鐵嶺單位無職務無地址鐵嶺市鐵嶺縣凡河問診主訴：左眼流淚一年，左眼角流膿4月余?，F(xiàn)病史:患者近1年無任何誘因左眼流淚1年，左眼角流膿4月余，未系統(tǒng)診治。今日就診于我院，診斷為：左眼淚囊炎?，F(xiàn)為求手術(shù)治療，門診以“漏睛”收入院。現(xiàn)癥見：內(nèi)眥頭微紅潮濕，可見膿液浸漬，拭之又生，膿多且稠；按壓睛明穴下方時有膿液自淚竅沁出，飲食正常，睡眠可，二便正常既往史體健過敏史無藥物及食物過敏史望診神志清楚