神經(jīng)系統(tǒng)危重癥護(hù)理

1、神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患者護(hù)理 蘭大一院重癥醫(yī)學(xué)科 靳修 神經(jīng)外科ICU主要收治病種神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)危重癥患者的危重癥患者的護(hù)護(hù)理理重度顱腦創(chuàng)傷自發(fā)顱內(nèi)出血頸髓損傷神經(jīng)內(nèi)科icu收治對(duì)象急性腦血管病急性腦血管病 格林格林- -巴利綜合癥上升性麻痹巴利綜合癥上升性麻痹 重癥肌無力危象重癥肌無力危象 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)(1)硬腦膜竇：內(nèi)含靜脈血,主要有上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、海綿竇等。 (2)大腦鐮：深入大腦縱裂內(nèi)。 (3)小腦幕：深入大腦橫裂內(nèi)。 (一一) 大大腦腦的外形和分葉的外形和分葉額額葉葉頂頂葉葉枕葉枕葉顳顳葉葉島島葉葉大大腦縱腦縱裂裂中央中央溝溝額額葉葉枕葉枕葉頂頂葉葉頂頂枕枕

2、溝溝外外側(cè)溝側(cè)溝中央中央溝溝頂頂枕枕溝溝顳顳葉葉大腦半球各腦葉的功能 額葉 司軀體運(yùn)動(dòng)，語言及高級(jí)思維 顳葉 司聽覺，語言和記憶 頂葉 司軀體感覺，味覺，語言 枕葉 司視覺信息的整合 島葉 內(nèi)臟感覺 邊緣系統(tǒng) 情緒，行為 內(nèi)臟活動(dòng)間腦間腦 （一）位置 間腦位于中腦的前上方，大部被大腦半球所遮蓋。 （二）分部 主要有背側(cè)丘腦、下丘腦、上丘腦、后丘腦及內(nèi)、外側(cè)膝狀體等。 是腦干與大腦半球的鏈接站 是軀體感覺傳導(dǎo)通路的中繼站。 腦干腦干 腦位于顱腔內(nèi)，可分為腦干、小腦、間腦、端腦。腦干屬于腦的一部分。 （一） 腦干分部 腦干包括延髓、腦橋、中腦三部。 （二） 腦干位置 位于顱后窩，自枕骨大孔至蝶鞍之

3、間。 （三）腦干外形 下端較細(xì)，與脊髓表面溝裂相續(xù)，中上部較寬大。 （四）腦干功能 生命中樞，傳導(dǎo)功能，睡眠與覺醒1腹面觀 (1)延髓：主要結(jié)構(gòu)有錐體和錐體交叉。 (2)腦橋：借延髓腦橋溝與延髓分界。主要結(jié)構(gòu)有基底溝等。 (3)中腦：主要結(jié)構(gòu)有兩個(gè)大腦腳和腳間窩等。 2 背面觀 (1)延髓：主要結(jié)構(gòu)有薄束結(jié)節(jié)、楔束結(jié)節(jié)。 (2)腦橋：腦橋和延髓之間是菱形窩。菱形窩兩側(cè)有與小腦相連的小腦腳。 (3)中腦：有四疊體，即兩個(gè)上丘和兩個(gè)下丘。上丘與視覺反射有關(guān)，下丘與聽覺反射有關(guān)。 小腦小腦（一）位置 小腦位于顱后窩內(nèi)，延髓和腦橋的后方。 （二）外形主要有小腦半球、小腦蚓、小腦扁桃體等結(jié)構(gòu)。 小腦扁桃

4、體：位于小腦的下面，鄰近枕骨大孔，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，可擠向枕骨大孔壓迫延髓，形成小腦扁桃體疝，而危及生命（三）功能 調(diào)節(jié)肌肉緊張，維持平衡神經(jīng)系統(tǒng)危重病人的監(jiān)護(hù)一般生命體征監(jiān)護(hù) 血壓，心率，呼吸水電平衡，循環(huán)容量 觀察意識(shí)、心率、血壓、呼吸、血氧、瞳孔，向醫(yī)生或者麻醉師了解病情以及手術(shù)中情況，以后每隔1520分鐘測(cè)生命體征一次。同時(shí)注意觀察肢體活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)危重病人的?？票O(jiān)護(hù)神志 glasgow評(píng)分瞳孔肢體運(yùn)動(dòng) 肌力評(píng)估意意識(shí)識(shí)障障礙礙程程度度的的判判斷斷 檢查項(xiàng)目反應(yīng)評(píng)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1語言反應(yīng)言語反應(yīng)（回答正確）5言語不當(dāng)（回答錯(cuò)誤）4吐詞不清3有言無音2不能

5、發(fā)音1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺激能定位5對(duì)刺激能躲避4刺激肢體過屈反應(yīng)3刺激肢體過伸反應(yīng)2不能運(yùn)動(dòng)（無反應(yīng)）1 瞳孔變化是反映顱內(nèi)血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)，同時(shí)應(yīng)排除影響瞳孔變化的藥物、外傷、眼部疾病。瞳孔的觀察肌力 0級(jí):不能活動(dòng)，完全癱瘓 1級(jí): 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí)：機(jī)體在床面上能移動(dòng)，但不能對(duì)抗重力 3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí)：能對(duì)抗阻力，但較正常差 5級(jí)：正常臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱。 單癱：?jiǎn)我恢w癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎。 偏癱：為一側(cè)肢體癱瘓，常伴有同側(cè)顱神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。 交叉性癱：為一

6、側(cè)肢體癱瘓及對(duì)側(cè)顱神經(jīng)損害。 截癱：為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等神經(jīng)系統(tǒng)危重病人的?？票O(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓（ICP） 腦電圖（EEG） 經(jīng)顱多譜勒（TCD） 雙頻譜腦電(BIS) 腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)部位 腦室內(nèi)，硬腦膜下，腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 正常值 1-15mmHg 15-45mmHg中度增高 45mmHg嚴(yán)重增高 20mmHg必須處理 持續(xù)在35-40mmHg預(yù)后差I(lǐng)CP監(jiān)測(cè)的目的 早期發(fā)現(xiàn)病情變化 避免應(yīng)用不必要的治療方案 Mannitol、過度通氣等 監(jiān)測(cè)CPP 為外科手術(shù)提供決策 腦脊液引流 疾病預(yù)后預(yù)測(cè) 改善預(yù)后監(jiān)測(cè)部位的選擇 需腦室鉆孔引流、腦室造影及術(shù)后需

7、放置腦室引流管者，首選腦室法 腦室系統(tǒng)受壓、移位，穿刺困難或腦室法穿刺失敗者，首選硬膜外法 門診病例需測(cè)顱內(nèi)壓者，可用腰穿法做短時(shí)間的監(jiān)測(cè)腦室壓測(cè)定 簡(jiǎn)便、測(cè)壓準(zhǔn)確，是監(jiān)護(hù)ICP最準(zhǔn)確的方法，被稱為ICP的“金標(biāo)準(zhǔn)” 目前資料支持20-25mmHg作為采取降顱壓措施的上限 此方法還可以兼做腦室外持續(xù)引流而達(dá)到減壓治療的效果，還可進(jìn)行腦室內(nèi)注射藥物等。王忠誠(chéng)王忠誠(chéng). .神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)M.M.武漢武漢湖湖北科學(xué)技術(shù)出版社北科學(xué)技術(shù)出版社,2004.10.68.,2004.10.68. 取平臥位，頭偏向健側(cè)；口中放置通氣道，可防止舌后墜；保留氣管插管的病人要注意觀察病人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射時(shí)

8、，系好約束帶，防止意外拔管及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并及時(shí)清理口腔及插管內(nèi)分泌物，注意呼吸節(jié)律、頻率、血氧。顱腦損傷監(jiān)護(hù)顱腦損傷監(jiān)護(hù)要點(diǎn)保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢）及操作方法及操作方法監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 密切觀察密切觀察: :頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓升高的主要癥狀，早期發(fā)現(xiàn)病情變化內(nèi)壓升高的主要癥狀，早期發(fā)現(xiàn)病情變化 麻醉恢復(fù)過程中病人可出現(xiàn)興奮、躁動(dòng)不安，為防止病人墜床及其他意外事故的發(fā)生，注意約束好四肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)3 3、保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定： 準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色和濕潤(rùn)度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況

9、，調(diào)節(jié)輸液量及速度。4 4、體溫的觀察體溫的觀察 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)5 5、傷口的護(hù)理：傷口的護(hù)理：嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血、滲液多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，大量滲液要報(bào)告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開。監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)6 6、胃腸營(yíng)養(yǎng)的早期支持、胃腸營(yíng)養(yǎng)的早期支持 胃管，鼻腸管護(hù)理：速度、溫度、濃度、角度監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 7、做好基礎(chǔ)護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身一次； 脊髓、高頸髓損傷要采取軸式翻身法脊髓、高頸髓損傷要采取軸式翻身法 8、心理護(hù)理心理護(hù)理 9 預(yù)防下肢靜脈血栓形成預(yù)防下肢靜脈血栓形成神外術(shù)術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥觀觀察及護(hù)護(hù)理 1、顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫：常發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，半數(shù)以上在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生

10、，臨床特征為急性顱內(nèi)壓增高。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等情況。2、 腦水腫腦水腫：術(shù)后2-4天達(dá)高峰，反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生。 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的緊緊急情況況 是顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴(yán)重的危象。是顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)局，是一種嚴(yán)重的危象。早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷早期預(yù)防和治療顱內(nèi)壓增高，減輕腦疝使腦干損傷成為可逆，治療上才能取得良好的預(yù)后。成為可逆，治療上才能取得良好的預(yù)后。 護(hù)士護(hù)士在進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、定量的監(jiān)測(cè)過程中，捕捉病在進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、定量的監(jiān)測(cè)過程中，捕捉病人瞬間的變化，并可反饋于強(qiáng)有力的治療措施。人瞬間的變化，并可反饋于強(qiáng)有力的治療措施。

11、腦腦疝疝一旦有腦疝表現(xiàn)，應(yīng)求早期診斷。根據(jù)其出現(xiàn)的典型癥狀，診斷一旦有腦疝表現(xiàn)，應(yīng)求早期診斷。根據(jù)其出現(xiàn)的典型癥狀，診斷并不困難。由于腦疝晚期腦干受損嚴(yán)重，雖經(jīng)積極搶救，預(yù)后不并不困難。由于腦疝晚期腦干受損嚴(yán)重，雖經(jīng)積極搶救，預(yù)后不良。良。對(duì)有顱壓增高的病人，著重解除病因，如手術(shù)清除血腫、立即進(jìn)對(duì)有顱壓增高的病人，著重解除病因，如手術(shù)清除血腫、立即進(jìn)行腦室穿刺或靜脈脫水治療。腦疝病人在病灶被切除后，疝出的行腦室穿刺或靜脈脫水治療。腦疝病人在病灶被切除后，疝出的腦組織大多可以自行還納，表現(xiàn)為散大的瞳孔已縮小，病人意識(shí)腦組織大多可以自行還納，表現(xiàn)為散大的瞳孔已縮小，病人意識(shí)情況有好轉(zhuǎn)。情況有好轉(zhuǎn)。

12、 為醫(yī)生提供連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、有價(jià)值的信息和證據(jù)，采取有為醫(yī)生提供連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、有價(jià)值的信息和證據(jù)，采取有效的治療措施和護(hù)理效的治療措施和護(hù)理治治療療原原則則神外術(shù)術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥觀觀察及護(hù)護(hù)理 3 3. .癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作：常發(fā)生于病人腦水腫高峰期。 相關(guān)因素：1、疾病性質(zhì)：腦膜瘤為21% 腦轉(zhuǎn)移瘤38% 膠質(zhì)瘤12.5%。 2、病變部位：幕上病變，額頂部多見。 3、與手術(shù)損傷關(guān)系：腦皮層損傷是術(shù)后癲癇的主要病因之一。 監(jiān)護(hù)：1、重視發(fā)作前期癥狀 2、發(fā)作時(shí)保持呼吸道通暢，給予鎮(zhèn)靜藥。 3、防止受傷。 4、 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染：導(dǎo)致感染的主要因素 ： 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 、術(shù)后腦脊液漏 、有腦室外引流

13、、 放置各種引流管 、合并糖尿病 、開放性顱腦損傷等 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直 5 、中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱 ：多發(fā)生于腦干、丘腦下部、頸髓病變病人， 常在術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫39度以上者 給頭部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。6 、肺部感染肺部感染：昏迷病人容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)給予翻身扣背， 霧化吸入及抗生素治療。嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行氣管切開。7、 尿崩癥尿崩癥：常見于垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后病人，因術(shù)中牽拉損傷下丘腦視上核以及室旁核到垂體后葉。應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、尿色、電解質(zhì)變化。8 、消化道應(yīng)激性潰瘍消化道應(yīng)激性潰瘍：多發(fā)生于鞍區(qū)、第三、四腦室，腦干術(shù)后病人。 表現(xiàn)為胃液呈淺咖啡色或深咖啡色，排柏油便。 處理方法：靜脈應(yīng)用巴曲停1單位、洛賽克40mg靜注，冰鹽水20毫升加去甲腎上腺素1mg胃內(nèi)停留每一小時(shí)一次，必要時(shí)輸血。9 、頑固性呃逆頑固性呃逆：病人常因膈肌痙攣出現(xiàn)呃逆，應(yīng)檢查其上腹部，如有脹氣，給予留置胃管行胃腸減壓。神外術(shù)術(shù)后并發(fā)并發(fā)癥觀觀察及護(hù)護(hù)理 眼部護(hù)理：眼部護(hù)理：由于腫瘤壓迫或手術(shù)后伴有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)受損害，發(fā)生眼瞼閉合不全