高頻通氣在新生兒科的臨床應(yīng)用

1、高頻通氣在新生兒科的臨床應(yīng)用                         【關(guān)鍵詞】  高頻通氣；嬰兒，新生高頻通氣（HFV）為機(jī)械通氣的一種形式，是應(yīng)用小于解剖死腔的潮氣量，高通氣頻率進(jìn)行通氣。高頻通氣早在20世紀(jì)70年代初就由Lunkenheimer醫(yī)師提出，在1980年Bohn等醫(yī)師首次報(bào)道了HFV的應(yīng)用。迄今為止，HFV的臨床應(yīng)用已有近

2、20年的歷史1。國內(nèi)近年來應(yīng)用HFV的臨床報(bào)道也日漸增多，現(xiàn)就HFV在新生兒科的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。1  HFV的類型1.1  高頻噴射通氣（HFJV）  是用高壓源驅(qū)動(dòng)氣體，通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴直接將高頻率、低潮氣量的快速氣體通過特別的多腔氣管插管噴入患兒氣道和肺內(nèi)。HFJV的通氣頻率為60600次/min（110Hz），其特點(diǎn)是呼氣是被動(dòng)的，目前已較少應(yīng)用。1.2  高頻氣流阻斷通氣（HFFI，以Infransouics公司的infant star950為代表）  通過間斷阻斷高流速過程產(chǎn)生一氣體脈沖，兼有HFJV和高

3、頻震蕩通氣（HFOV）的某些特點(diǎn)，它應(yīng)用沖擊氣流與HFJV相似，不同的是只需要普通氣管插管，在高頻下有氣流中斷，HFFI的通氣頻率為6001200次/min（1020Hz），為被動(dòng)呼氣。1.3  高頻震蕩通氣（HFOV）  是一種以高頻活塞或震蕩隔膜片前后移動(dòng)產(chǎn)生氣流，將小量氣體（20%80%解剖死腔量）送入和抽出氣道的通氣。HFOV能加溫濕化氣體，吸氣和呼氣均為主動(dòng)過程，潮氣量很小，通氣頻率很高，范圍在6001800次/min（1030Hz）。由于呼氣是主動(dòng)的，呼氣的時(shí)間可設(shè)置較短而不致于引起氣道內(nèi)氣體潴留。HFOV是目前HFV應(yīng)用中最有效的類型，因此被廣泛地應(yīng)用于臨床。

4、1.4  高頻正壓通氣  系用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)呼吸機(jī)改良而成。頻率60150次/min，能減少心臟的副作用。目前大多數(shù)的常規(guī)呼吸機(jī)均有此功能，但由于頻率增加遞送的潮氣量少，所以肺泡實(shí)際通氣量減少。2  HFV在新生兒科的臨床應(yīng)用2.1  HFV治療新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）  NRDS又名新生兒肺透明膜病，是由于肺表面活性物質(zhì)缺乏易產(chǎn)生廣泛性肺不張，常規(guī)機(jī)械通氣（CMV）治療過程中并發(fā)氣漏及慢性肺部疾病較多2，隨著肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用及通氣策略的改善，雖氣漏發(fā)生率有所下降，但慢性肺部疾?。–LD）未見減少。20世紀(jì)80年代由NIH參與的HIFI

5、試驗(yàn)，參試的早產(chǎn)兒RDS共673例，結(jié)果認(rèn)為，HFV與CMV相比嚴(yán)重腦室內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化增加，氣漏及支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率也未降低，但此試驗(yàn)當(dāng)時(shí)尚未應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，當(dāng)時(shí)所用的為臨床無效的低壓力通氣策略，故不能取得理想效果3。近20年來由于通氣策略不斷改進(jìn)，臨床試驗(yàn)顯示與CMV相比應(yīng)用肺復(fù)張通氣策略后肺容量恒定于最佳狀態(tài)，能迅速改善氧合及氣體交換，氣漏發(fā)生率下降，肺水腫、滲出及炎癥改變均減輕。Courtney等4對(duì)比HFOV及CMV結(jié)果得出HFOV治療嬰兒機(jī)械通氣時(shí)間較短，36周時(shí)CLD發(fā)生率HFOV組低于CMV組。蘇衛(wèi)東等5用HFOV治療新生兒重癥肺透明膜21例，認(rèn)為HF

6、OV治療新生兒重癥NRDS通氣效果勝于CMV，氧合改善快，短時(shí)間內(nèi)氧濃度下降更快，是一種療效肯定、安全性好的新型機(jī)械通氣方法。俞生林等6報(bào)道的也與此一致。2.2  HFV治療新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）  MAS為非均勻性肺部疾病，是以氣道的不完全性或完全性阻塞、肺部炎癥反應(yīng)及肺表面活性物質(zhì)受抑為特征的疾病。重癥MAS往往合并氣漏，嚴(yán)重缺氧、酸中毒導(dǎo)致持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，病死率極高7。治療重癥MAS傳統(tǒng)的機(jī)械通氣作用有限，經(jīng)典的方法是一氧化氮吸入及體外肺膜（ECMO）治療。但限于醫(yī)療條件，這兩種治療方法在國內(nèi)很少有醫(yī)院能開展。丁曉春等8用HFOV治療新生兒重癥MAS 11例，

7、合并氣胸2例，縱隔氣腫1例，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓5例，有氣漏者采用低容量策略，其余采用高容量策略，頻率10Hz左右，通過逐漸增加平均氣道壓改善氧合狀態(tài)，以達(dá)到吸入氧濃度0.4時(shí)，脈氧飽和度0.9，調(diào)節(jié)震蕩壓力幅度使PaCO2維持在45kPa，結(jié)果治愈7例。治療過程中心率、血壓無明顯變化。提示HFOV治療MAS安全有效。在缺乏NO吸入和體外肺膜治療的情況下，不失為一種治療MAS合并重癥氣漏、肺動(dòng)脈高壓的有效方法。2.3  HFV治療新生兒重癥呼吸衰竭  新生兒呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺，血?dú)馐荆篜aO26.7kPa，PaCO26.7kPa；重癥：PaCO2>9.3kP

8、a。戎群芳等9應(yīng)用HFV治療新生兒重癥呼吸衰竭37例，均為用CMV治療后療效不佳，改為HFV治療。結(jié)論：應(yīng)用CMV療效不佳的新生兒重癥呼吸衰竭用HFV是呼吸序貫治療的一種有效方法，可使一部分患兒獲得生存的希望。認(rèn)為對(duì)極危重肺部實(shí)變的病例，應(yīng)采用聯(lián)合呼吸支持治療。劉曉紅等10對(duì)18例CMV和藥物治療失敗的呼吸衰竭患兒，采用HFOV治療，提示重癥呼吸衰竭患兒CMV失敗者，改用HFOV能有效改善氧合、降低給氧濃度，HFOV將成為臨床上治療新生兒重癥呼吸衰竭的理想通氣模式之一。新生兒重癥呼吸衰竭達(dá)到ECMO應(yīng)用指征者，在應(yīng)用ECMO之前可試用HFOV，據(jù)報(bào)道有近50%的患兒最終可避免應(yīng)用ECMO治療1

9、。2.4  HFV治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）  ARDS是新生兒危重急癥之一，是全身炎癥反應(yīng)（SIRS）在肺部的表現(xiàn)11。新生兒在嚴(yán)重感染、窒息、缺氧、休克或其他情況下，易發(fā)生ALI/ARDS。新生兒ARDS具有以下特點(diǎn)：宮內(nèi)窘迫、窒息、吸入綜合征、宮內(nèi)感染性肺炎等是新生兒ARDS的最常見高危因素；發(fā)病快，病程進(jìn)展迅速；頑固性低氧血癥，一般供氧難以糾正，PaO2/FiO226.67kPa；胸部X線動(dòng)態(tài)觀察見迅速發(fā)展為兩肺透亮度降低或彌漫性浸潤影，大片融合病灶，肺不張，甚至白肺；除外心肺疾患，用其他原因不能解釋其臨床表現(xiàn)。治療以HFOV效果較好12。李明霞等13

10、采用HFOV治療足月新生兒ARDS14例，結(jié)果：治愈率為78.57%。考慮及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效地進(jìn)行HFOV是治療成敗的關(guān)鍵。治療以采取低壓力、低潮氣量和安全氧濃度的機(jī)械通氣策略為宜。2.5  HFV治療氣漏病人  肺間質(zhì)氣腫特別是大泡性肺氣腫、氣胸都屬于氣漏病人。治療的目的是采用盡量低的平均氣道壓（Paw）和HFV來改善病人的氧合和通氣狀況。不要同時(shí)使用常頻通氣模式以免增加氣壓傷發(fā)生的概率。病人體位應(yīng)轉(zhuǎn)向氣漏側(cè)，Paw盡量低，若有可能使之低于先前使用常頻通氣模式使的平均氣道壓，并采用較低的HFV頻率，如7Hz左右。調(diào)低通氣參數(shù)時(shí)，在降低FiO2前先調(diào)低通氣壓力1。劉芳等14

11、報(bào)道HFOV治療CMV失敗者的氣漏病人十分有效。2.6  HFV治療持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）  目前有許多文獻(xiàn)報(bào)道HFV成功治療PPHN8，14，HFOV取代有創(chuàng)昂貴的ECMO治療PPHN。HFV治療PPHN的目標(biāo)是改善通氣/血流比值，糾正患兒的低氧血癥和高碳酸血癥，減少患兒發(fā)生氣壓傷。2.7  HFV治療肺發(fā)育不良  HFV治療各種形式的肺發(fā)育不良至少可取得短期效果，發(fā)育不良的肺由于氣體交換單位小，故以快速的低潮氣量通氣是最合理有效的。如與NO一起吸入治療肺發(fā)育不良可減輕肺動(dòng)脈高壓，減少ECMO應(yīng)用，并改善預(yù)后。3  機(jī)械通氣時(shí)的呼吸力學(xué)監(jiān)

12、測(cè)    袁雄偉等15對(duì)46例機(jī)械通氣（常頻）的呼吸衰竭進(jìn)行呼吸力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治鰴z查。提示呼吸衰竭新生兒機(jī)械通氣時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)，可以判斷肺部病變的嚴(yán)重程度和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥，評(píng)估通氣策略，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)。王少華等16通過對(duì)32例新生兒機(jī)械通氣（常頻）撤機(jī)時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定。結(jié)果提示呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸機(jī)的撤離有指導(dǎo)作用，特別是呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和呼吸功的檢測(cè)更具有實(shí)際意義。國內(nèi)尚未見HFV時(shí)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的文獻(xiàn)報(bào)道。4  HFV設(shè)置與撤機(jī)    HFV通常在恒定的平均氣道壓力基礎(chǔ)上通過活塞泵或膜的震蕩遞送快速頻率使氣體進(jìn)入

13、肺部，遞送頻率通常為每分鐘1015Hz，所遞送的震蕩壓力在氣管插管末端可衰減至少25%左右，至肺泡可能僅衰減到5%。4.1  設(shè)置原則  高頻通氣時(shí)氧合由吸入氧濃度及平均氣道壓力控制（因HFV時(shí)以MAP控制肺容量），常用的通氣策略有兩種，一種為高容量/高壓力通氣策略：以維持肺容量于肺泡關(guān)閉壓之上，確保肺呈復(fù)張狀態(tài)，推薦的MAP比CMV時(shí)的MAP高0.20.49kPa左右，高容量策略常用于均勻性肺部疾病如RDS；另一種為低容量/低壓力通氣策略：用于嬰兒限制性肺部疾病，特別是氣漏綜合征如肺間質(zhì)氣腫和多發(fā)性氣胸，以及用于肺發(fā)育不良等，推薦的MAP可與CMV時(shí)的MAP一致，亦可用比

14、CMV的MAP低0.20kPa左右。兩種通氣策略均提倡用于阻塞性肺疾病如胎糞吸入綜合征、混合型疾病如感染性肺炎、以及新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等1。    HFV時(shí)CO2的清除受震蕩幅度的影響，振幅越大，CO2清除越多，其次亦受頻率影響，降低頻率可增加CO2的清除。振幅需根據(jù)疾病性質(zhì)、肺順應(yīng)性及PCO2等決定，一般需調(diào)至可見合適的胸壁振動(dòng)。頻率一般設(shè)于812Hz之間，胎齡越小的頻率可略高，胎齡越大的頻率可略低。4.2  開始設(shè)置與調(diào)節(jié)  設(shè)置需根據(jù)疾病性質(zhì)及用HFV前的PO2及PCO2值，一般情況下如RDS患兒可將MAP調(diào)至0.981.47kPa（如

15、已用CMV，可將MAP調(diào)至較CMV時(shí)的MAP高0.20kPa），但在調(diào)節(jié)時(shí)不要立刻調(diào)節(jié)到預(yù)定的值，因?yàn)榭焖俚卣{(diào)節(jié)MAP可影響循環(huán)系統(tǒng)功能，造成心輸出量的突然降低，臨床上患兒會(huì)突然出現(xiàn)病情變化，應(yīng)逐步調(diào)高M(jìn)AP至預(yù)定的值，同時(shí)觀察患兒血壓的變化。若在用HFV之前就已發(fā)生肺不張或氣漏者，需用較低的MAP；將吸氣時(shí)間設(shè)置于占33%；頻率設(shè)至812Hz，肺順應(yīng)性好、體重較大新生兒可設(shè)置略低頻率；將振幅調(diào)至合適的胸壁振動(dòng)，氧合不滿意時(shí)增加FiO2及MAP，通常每次增加MAP為0.0980.20kPa，根據(jù)PCO2調(diào)節(jié)振幅每次或增或減均勻調(diào)整5%10%17。4.3  撤機(jī)  HFV應(yīng)用

16、時(shí)如病情穩(wěn)定應(yīng)先降低給氧濃度，每次下降5%，當(dāng)降至30%后再降低MAP。根據(jù)血?dú)庵鸩秸{(diào)低MAP，約每2h下降0.20kPa。如下降MAP太快造成肺不張時(shí)需增加MAP水平并需回復(fù)至略高于撤機(jī)前水平。當(dāng)FiO2下降至30%，MAP下降至0.78kPa時(shí)可直接撤機(jī)，亦可轉(zhuǎn)換至CMV過渡。                           &#

17、160; 5  HFV的監(jiān)護(hù)5.1  臨床觀察  心率、呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)度及血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量等，自主呼吸過多時(shí)，必需用鎮(zhèn)靜劑。5.2  通氣參數(shù)  除了和常頻通氣相同的一些重要參數(shù)的監(jiān)測(cè)外，HFV相關(guān)一些參數(shù)如MAP、通氣頻率以及振幅均要密切觀察。5.3  血?dú)夥治?#160; HFV經(jīng)預(yù)調(diào)后1h必須作血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整HFV參數(shù)，每次調(diào)整參數(shù)后12h需要重復(fù)血?dú)狻?.4  無創(chuàng)脈搏氧飽和度（SPO2）及經(jīng)皮二氧化碳（TcPCO2）測(cè)定  HFV時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2，早產(chǎn)兒應(yīng)維持于88%95

18、%之間，超過此值時(shí)應(yīng)降低FiO2，SpO2下降應(yīng)立即觀察胸壁震蕩情況，并立即攝胸片注意肺野有否過度充氣或低充氣現(xiàn)象，有條件時(shí)同時(shí)作TcPO2監(jiān)測(cè)。5.5  胸部X線片  HFV后1h必須攝X線胸片，注意肺容量應(yīng)維持右肺于第8后肋，當(dāng)右肺至第9后肋時(shí)應(yīng)降低MAP，使其恢復(fù)至第8后肋，以后6h重復(fù)胸片，次日起每天攝片1次，防止肺的過度擴(kuò)張。5.6  多普勒超聲檢查  有條件可做多普勒超聲觀察心功能改變，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。特別是應(yīng)用MAP值過高時(shí)（MAP>1.96kPa），更需注意循環(huán)系統(tǒng)的變化。5.7  其他  如有可能，進(jìn)行呼吸力學(xué)

19、的監(jiān)測(cè)。6  護(hù)理6.1  濕化  HFJV時(shí)要特別注意濕化要恰當(dāng)，如濕化不恰當(dāng)可引起壞死性氣管炎。6.2  吸痰  HFV不需常規(guī)吸痰，但需持續(xù)觀察胸壁活動(dòng)情況，若活動(dòng)減弱，提示有阻塞，應(yīng)做吸痰。吸痰時(shí)由于脫機(jī)引起肺容量的降低，吸痰完畢再用HFV時(shí)，可能所需氣道壓力高于吸痰前，才能使肺容量恢復(fù)。6.3  排除管道積水  管道積水可使阻力增加，影響通氣，需及時(shí)排除。7  HFV的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)7.1  空氣陷閉  空氣陷閉造成內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEP）是HFV常見的并發(fā)癥，空氣陷閉使肺過度擴(kuò)

20、張并影響靜脈回流和降低心輸出量，需有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)措施包括臨床如系列胸片和血?dú)夥治?，及時(shí)診斷，降低氣道壓力，往往可改善。7.2  氣道阻塞  HFJV的特別氣管插管較硬，其斜面可能緊貼氣管壁而造成阻塞，臨床表現(xiàn)為胸壁運(yùn)動(dòng)減弱，并出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，調(diào)節(jié)插管位置，使斜面面對(duì)氣管前壁可獲改善。痰液或粘液栓亦可引起氣道阻塞，應(yīng)充分濕化并及時(shí)吸引。7.3  壞死性氣管支氣管炎  應(yīng)用氣管插管做CMV或HFV均可致氣管損傷。早期研究指出，用HFJV時(shí)壞死性氣管支氣管炎發(fā)生率高。近年報(bào)道1其發(fā)生與通氣濕化不恰當(dāng)、Paw過高、感染或氣管粘膜缺血有關(guān)，但與CMV類型關(guān)系不大。HFV和常頻通氣在此并發(fā)癥發(fā)生概率上差異無顯著性。壞死性氣管支氣管炎的臨床表現(xiàn)為：氣道分泌物增加；氣道阻塞（包括空氣陷閉）；急性呼吸性酸中毒。