非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用

1、非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用         03-11-03 17:19:00     作者：徐虹綜述葉朝陽審校    編輯：snowflake關(guān)鍵詞 連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)1概述連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT )是在間歇性透析(IHD)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因其顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，而被廣泛應(yīng)用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式。過去的十多年中，透

2、析技術(shù)不斷發(fā)展，相繼出現(xiàn)了包括動靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性動靜脈血液透析(AVHD)等技術(shù)；隨著中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管應(yīng)用的普及，又衍生出靜一靜脈血液濾過、(VVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過 (CVVHD)靜一靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD)等技術(shù)。 CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點：血液動力學(xué)穩(wěn)定1 ：在IHD治療中溶質(zhì)和水份迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降底生存率。因此，原有嚴重心功能不全、休克或嚴重

3、低氧血癥患者不能耐受IHD。CRRT是一種連續(xù)漸進的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，更符合血液動力學(xué)的穩(wěn)定性，適用于不能耐受IHD的患者。溶質(zhì)清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大，而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)?；仡櫺詫Ρ妊芯勘砻鳎珻RRT能更好的控制氮質(zhì)水平。溶質(zhì)的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為 40L，如果尿素清除率為1830 ml/min，那么尿素清除指數(shù)(KT/V)將在0.51.0 d，每周7次IHD才能達到超濾率1 L/h的CRRT相同的溶質(zhì)清除率。提供充分的營養(yǎng)支持：IHD治療由于控制氮質(zhì)水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質(zhì)

4、、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營養(yǎng)支持，支持不夠?qū)⒅苯佑绊懘婊盥?，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質(zhì)達到可接受的水平。2CRRT的臨床應(yīng)用2.1敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護病房發(fā)病率高，死亡率為40%80%。盡管臨床應(yīng)用大量有效抗生素治療，細菌被殺滅，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，病情卻繼續(xù)惡化。近期研究發(fā)現(xiàn)，膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關(guān)，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發(fā)生。這種過度的炎癥反應(yīng)即SIRS。除了感染性刺激，非感染性

5、損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，如果強度足夠，都會激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應(yīng)，大量炎癥介質(zhì)表達，從而構(gòu)成對機體組織器官的繼發(fā)性損傷。因此，清除或拮抗炎性介質(zhì)被認為是治療S IRS的重要方法。過去單一的抗內(nèi)毒素抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預(yù)后改善不大，不能有效地終止炎癥反應(yīng)過程。動物實驗發(fā)現(xiàn)，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平23。提示血液凈化對清除炎癥介質(zhì)有效。Hoffmann等4對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發(fā)現(xiàn)CVVHF能較好地清除血中IL-1、IL-8、C3a、C5a等成份。同時敗血癥

6、組濾液中還存在一種促進TNF-釋放的物質(zhì)，其性質(zhì)尚不清楚。血液濾過對清除中分子量物質(zhì)效果好。目前使用的濾過膜，截流量一般為30 KD、TNF分子量為17 KD，但具有生物活性的TNF以三聚體的形式存在。單體TNF多與分子量2733 KD的可溶性受體結(jié)合，因而血濾一般不能清除TNF。溶質(zhì)是否能通過濾過膜不僅與分子量有關(guān)，還受溶質(zhì)的分子構(gòu)型、極性等影響，分子量26KD的IL-6不能通過濾過膜可能與此因素有關(guān)。然而也有學(xué)者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL-1 等物質(zhì)半衰期短，其內(nèi)源性清除率至少分別為1034 ml/kg/h和1445 ml/kg/h，而持續(xù)血液濾過的清除率僅為10ml*kg -1*h

7、-1，似乎對這些物質(zhì)的清除幫助不大。此外，炎癥反應(yīng)時機體除了產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)外還同時產(chǎn)生抗炎物質(zhì)如IL-1受體拮抗劑、I L-10等，它們對減輕炎癥反應(yīng)有益，而這些物質(zhì)分子量均小于30 KD，很易被濾過清除，對治療不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議，近來研究發(fā)現(xiàn)，固定型多粘菌素B對內(nèi)毒素、TNF、IL-6等炎癥介質(zhì)吸附效果十分明顯，使之固定于灌流柱內(nèi)，不進入患者體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)5。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技術(shù)對于減輕內(nèi)毒素血癥、清除炎癥介質(zhì)、提高生存率可能有極大的幫助。目前對于敗血癥血液凈化療法的研究，病例選擇多是已發(fā)生嚴重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能對敗血癥患

8、者早期采取血液凈化療法，清除有害物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則可預(yù)防MOF的發(fā)生，提高生存率。     03-11-03 17:19:00     作者：徐虹綜述葉朝陽審校    編輯：snowflake徐虹綜述葉朝陽審校    編輯：snowflake2.5對藥物的影響CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。對于蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成

9、膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、 5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高12。2.6急性腎功能衰竭(ARF)ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動力學(xué)不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負荷，CRRT是最理想的治療方式，這方面已有較多文獻，本文不在贅述。B ellomo等13回顧了167例各種原因?qū)е翧RF的危重病例，其中84例接受常規(guī)透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續(xù)血液濾過治療 (ACHD)，比較24小時內(nèi)及3天后血尿素、肌酐、磷酸鹽水平，ACHD組均明顯優(yōu)于CD T組，且

10、ACHD組保持了更好的血糖濃度。對于24個器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%、29.8%(P0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對于電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴重的患者仍首選IHD，對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。3注意事項CRRT技術(shù)已日趨成熟和完善，臨床應(yīng)用方便安全，曾有創(chuàng)傷后嚴重多器官功能衰竭患者連續(xù)血液透析濾過67天搶救成功的報道。但是仍應(yīng)注意以下問題：透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現(xiàn)低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖

11、尿病、肝功能障礙、重度貧血、應(yīng)激狀態(tài)患者更易發(fā)生。部分患者改用乳酸鹽透析癥狀能緩解，但易導(dǎo)致高乳酸血癥，加重酸中毒和血流動力學(xué)不穩(wěn)定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優(yōu)點，提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應(yīng)用十分廣泛< sup>14。透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響A RF的生存率。Schiff等15對52例手術(shù)后ARF患者進行前瞻性研究，兩組分別選用生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN)和常規(guī)銅仿膜，結(jié)果銅仿膜組透析短時間內(nèi)即出現(xiàn)血中C3a、白三烯B4(LTB4 )水平升高，白細胞下降，PAN組無明顯改變

12、。治療中，致死性敗血癥的發(fā)生率PAN 組為(4/26)，銅仿膜組為(12/26)(P=0.016)。搶救成功率PAN組為(16/26)，銅仿膜組為(9/26)(P=0.052)。研究人員認為，銅仿膜由于其生物相容性差，與血液接觸時激活了補體系統(tǒng)和脂氧化酶途徑，產(chǎn)生過敏毒素，氧自由基以及各種炎癥介質(zhì)，加重對機體的損傷，影響生存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療成功的關(guān)鍵之一。補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1 L/h，氨基酸丟失量為12 g/24h16，CAVH和CVVH時為3.0 8.9 g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸

13、鹽，因此治療幾天后必須加以補充。作者單位：徐虹(綜述)葉朝陽(審校) 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腎內(nèi)科，上海200003參考文獻1Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Imporve d cardiovascular stability during continuous modes ofrenal replac ement theray in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Crae Med, 1993,21:328.2Heidekmann SM, Ofenstein JP, Sarnaik AP. Efficacy of conti nuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock. Circ Shock, 1994,44:183.3Rogiers P,Zhang H, Smail N, et al. High-volume hemofiltrat ion improves hemodnamics in experiment