預防性治療降低老年開胸患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

1、預防性治療降低老年開胸患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥作者：楊志廣,邵國光,郭喜平,徐沛然作者單位：吉林大學第二醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130041 【摘要】目的探討預防性治療降低老年開胸患者術(shù)后心血管并發(fā)癥的作用。方法 選擇358例65歲老年開胸患者，根據(jù)其心血管系統(tǒng)檢查結(jié)果分成A、B、C 3組，分別在手術(shù)前、中、后進行預防性治療。另將186例未進行預防性治療的65歲開胸患者設為對照組(D組)。統(tǒng)計分析患者術(shù)后發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥情況。結(jié)果 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥根據(jù)種類的不同，發(fā)生的時間及發(fā)生率各不相同。既往有心血管疾病的患者(A+B組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，嚴重程度也高(2=23.8

2、08，P<0.05)。術(shù)前經(jīng)過積極治療得到糾正的患者(B組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低(2=30.478，P<0.05)。未能夠得到糾正的患者(A組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯增高，圍手術(shù)期風險大(2=14.977，P<0.05)。預防性治療的患者手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和嚴重程度明顯降低。結(jié)論 預防性治療可以明顯降低老年患者開胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度、降低死亡率。 【關(guān)鍵詞】 預防性治療,老年,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 非心臟開胸手術(shù)，對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較重，尤其是老年患者，術(shù)后更容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，其發(fā)生率40%64.5%1，2。對于心血管系統(tǒng)影響比

3、較大的因素包括創(chuàng)傷、麻醉、疼痛及心理負擔，其他因素有失血、乏氧、離子紊亂等3。尤其是高齡、既往有循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，開胸術(shù)后患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的幾率、嚴重程度和死亡率明顯增高。我科19982007年間對358例65歲老年患者進行了開胸手術(shù)，根據(jù)患者的具體情況，在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后進行預防性干預，有效的減少了術(shù)后患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組患者358例，男女比例為31642。年齡6584歲，平均年齡73.6歲，其中75歲患者94例。手術(shù)術(shù)式：左側(cè)開胸273例，右側(cè)開胸85例。局部切除106例，肺葉切除162例(單肺葉切除141例，右肺中上葉和中下

4、葉切除21例)，全肺切除42例(其中左全肺29例，右全肺13例)。食管手術(shù)68例，縱隔手術(shù)22例。255例術(shù)前心血管系統(tǒng)檢查異常的患者：高血壓89例(1級24例，2級47例，3級18例);心電圖異常：心肌勞損42例，心肌缺血58例，室上性心動過速35例(房早、房撲24例，交界性心律3例，快速性房顫8例)，室性心動過速57例(室早45例，二聯(lián)律/三聯(lián)律6例，室速6例)，心動過緩7例，束支傳導阻滯7例，陳舊心肌梗死3例。心功能級22例，心功能級4例。其中罹患2種疾病121例。 1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進行心電圖、心臟彩色超聲、肝腎功能、血糖和離子、肺功能檢查。必要時檢查24 h動態(tài)心電、冠脈造影、動

5、脈血氣分析等。根據(jù)患者原發(fā)病進行相應的治療，包括血壓控制、血糖控制、氣道管理、糾正心律失常等，并且注意患者的心理調(diào)適。術(shù)前確切評估患者的病情，制訂適合患者病情和身體狀態(tài)的手術(shù)術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉打擊。術(shù)中應用有創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測患者的動脈壓、靜脈壓，間斷進行血氣分析。術(shù)后對于患者常規(guī)監(jiān)護48 h,必要時延長監(jiān)護時間，吸氧，調(diào)整內(nèi)環(huán)境。心血管系統(tǒng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥為心律失常(室上性心動過速、室性心動過速、竇性心動過緩)、血壓不穩(wěn)定、心功能衰竭等。手術(shù)前予洋地黃化，預防性應用抗心律失常藥物和術(shù)后早期應用利尿劑等。對于已經(jīng)出現(xiàn)的心血管并發(fā)癥，常規(guī)進行治療的同時，注意消除開胸手術(shù)的影響因素，如肺不張、切口疼痛

6、等。255例術(shù)前檢查異常的患者中，經(jīng)過術(shù)前積極調(diào)整，到手術(shù)前未能夠完全糾正的58例設定為A組，復查結(jié)果正常的197例患者設定為B組，將余下的103例術(shù)前檢查無異常、無心血管系統(tǒng)病史的患者設定為C組，將我院19881998年間65歲開胸患者186例設為對照組(D組)。 2 結(jié)果 統(tǒng)計學分析表明，與C組比較，既往有心血管系統(tǒng)疾病的患者(A+B組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，嚴重程度也高(2=23.808，P<0.05)。手術(shù)前經(jīng)過積極治療得到糾正的患者(B組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低(2=30.478，P<0.05)。未得到糾正的患者(A組)，術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥明顯

7、增高，圍手術(shù)期風險大(2=14.977，P<0.05)。與D組比較，經(jīng)過預防性干預(A+B+C組)，能夠降低患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度，減少死亡率(2=27.534，P<0.05)。 4組患者手術(shù)后心血管并發(fā)癥 3 討 論 3.1 老年圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥特點 開胸手術(shù)對于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響大。老年患者術(shù)前多罹患多種內(nèi)科疾病，術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥有以下特點：(1)發(fā)病率高。(2)復雜、嚴重：表現(xiàn)為多種疾病合并，可以是本系統(tǒng)多種疾病如多種心律失常同時發(fā)生，心律失常合并心功能不全，高血壓合并心律失常;也可以合并其他系統(tǒng)疾病如腦性心梗、離子紊亂、糖尿病無痛性心梗等。(3)術(shù)

8、后不同時間發(fā)生的并發(fā)癥不同：手術(shù)的03 d以內(nèi)，高血壓、心律失常發(fā)生率最高4，5，而心功能不全多發(fā)生在手術(shù)后36 d,急性心肌梗死多發(fā)生在27 d以內(nèi)6。(4)不典型-隱匿性高：糖尿病患者合并無痛性心肌梗死在早期(尤其是左胸切口的患者)，由于糖尿病神經(jīng)病變、老年患者痛閾的提高、切口疼痛的掩蓋，容易被忽略?；颊叱霈F(xiàn)臥位咳嗽、自覺發(fā)熱、聽診呼吸音粗糙，往往是早期心功能不全的表現(xiàn)，這期間患者可以沒有心率加快和肺內(nèi)啰音的典型表現(xiàn)。而聽診出現(xiàn)濕啰音的時候，除外肺內(nèi)感染的可能，一定要注意是否有肺水腫的發(fā)生。(5)難于糾正：患者手術(shù)后血壓的調(diào)控和心肌缺血的治療是比較容易的，但是心功能不全的調(diào)整尤其是一些頑固

9、的心律失常，雖然經(jīng)過積極調(diào)整，往往難于糾正。 3.2 圍手術(shù)期預防性干預 針對老年患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的特點，筆者認為在圍手術(shù)期進行預防性的干預，可以減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度。應當做到：(1)細致了解患者的基礎狀態(tài)：包括身體素質(zhì)、疾病種類和基礎病，對于感染性疾病、衰竭的患者，尤其是合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者，需要詳盡了解患者的發(fā)病過程、診療經(jīng)過和目前狀態(tài)。(2)術(shù)前準備：除了對基礎病的糾正，進行針對性的預防用藥非常必要。有冠脈缺血的患者要給擴冠藥物、營養(yǎng)心肌;有心律失常的患者在調(diào)整離子的同時，給抗心律失常藥物;高血壓患者將收縮壓控制在125140 mmHg之間，術(shù)晨含服降

10、壓藥物;心功能不全的患者，給利尿劑和阻斷劑減輕心臟負擔的同時，間斷強心，術(shù)前行洋地黃化。(3)心理調(diào)整:患者在手術(shù)前會出現(xiàn)回避心理，越接近手術(shù)的時候，回避心理逐漸加重。尤其大部分患者手術(shù)前并沒有手術(shù)意向，來不及進行心理角色的轉(zhuǎn)換，手術(shù)后容易出現(xiàn)焦躁、緊張情緒，從而誘發(fā)或者加重原有的心血管并發(fā)癥7，8。對患者進行心理調(diào)整是非常必要的，有利于患者調(diào)整好心理狀態(tài)迎接手術(shù)，減少心理應激。(4)手術(shù)術(shù)式：不同的術(shù)式對于患者的心血管系統(tǒng)影響不同9，應該根據(jù)患者的病理病期，尤其是患者的身體狀態(tài)，在手術(shù)術(shù)式的選擇上，盡量減少患者的創(chuàng)傷。(5)麻醉控制：麻醉時間越長，對于患者的創(chuàng)傷越大。所以應該在安全的前提下盡

11、量縮短麻醉時間。在麻醉過程中，應該注意患者的生命體征，包括動脈壓、中心靜脈壓的監(jiān)測，調(diào)控患者的血壓，保證重要臟器的灌注，適當做動脈血氣分析，間斷膨肺，保證氧合。(6)術(shù)后管理：手術(shù)后的管理，尤其是預防性的進行干預，對于降低患者心血管并發(fā)癥是十分關(guān)鍵的。情緒的調(diào)理：老年患者手術(shù)后可能會出現(xiàn)大的情緒波動，而這種情緒對于心血管系統(tǒng)影響較大，應在醫(yī)護工作中提前發(fā)現(xiàn)患者的心理情緒異常，積極干預，緩解患者的緊張、焦慮情緒，讓患者從內(nèi)心主動自覺的配合治療。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：包括血壓、體溫、離子、液體量等，其中要注意滲透壓的調(diào)節(jié)。老年患者術(shù)后可以少量應用血管活性藥物，保持血管的張力，而不是完全靠液體量維持血壓。雖

12、然輸血對免疫功能有影響，但是對于低體重的老年患者，在失血量較少的情況下預防性輸注能減少惡性心律失常、低血壓的發(fā)生，增加手術(shù)的安全性。胸外科?？苾?nèi)容：包括氣道的管理，是否合并有肺不張、哮喘、心包積液等情況。本組曾有1例患者在左全肺切除后，出現(xiàn)頑固的室性期前收縮，形成二聯(lián)律，將引流管外撤后室早消失。考慮引流管位置不當，觸及心臟，導致心律失常。預防性藥物應用：應該注意老年人用藥的特點：反應慢，反應弱，代謝慢10。預防應用包括：抗凝、解痙、利尿、強心、擴冠，筆者在手術(shù)后02 d之內(nèi)間斷應用強心藥物，24 d之間加用利尿劑，可以明顯降低手術(shù)后心律失常和心功能不全的發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少疼痛誘發(fā)心血管并發(fā)癥

13、的幾率11。術(shù)后患者活動，應該注意開始的時間、持續(xù)的時間和活動的強度，一旦出現(xiàn)疲乏、咳嗽、喘息，或者自覺發(fā)熱，但是體溫不高，則需要注意早期心功能不全的發(fā)生，控制患者的活動。注意飲食調(diào)整：如飽食和便秘可以誘發(fā)心功能不全或者心肌梗死。特殊處理：急性心肌梗死、惡性心律失常和心源性猝死等，一旦發(fā)生，死亡率極高，參照內(nèi)科治療的同時要兼顧胸科手術(shù)如胸腔滲出增多、咯血、切口滲血等。 【參考文獻】 1 尹年太.普外及胸外術(shù)后并發(fā)癥治療M.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，1997：1067. 2 田輝，李林，胡國強.高齡肺癌患者圍手術(shù)期心律失常234例臨床分析J.中華外科雜志，2005;43(18)：12067. 3

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