重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭（課堂PPT）

1、重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭重癥患者的急性肝損傷與急性肝衰竭(AHI/AHF)(AHI/AHF)海南省人民醫(yī)院海南省人民醫(yī)院 何振揚(yáng)何振揚(yáng)2知識點(diǎn)知識點(diǎn)n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的定義與常見病因的定義與常見病因n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的診斷的診斷n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的治療原則的治療原則n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的相關(guān)技術(shù)的相關(guān)技術(shù)肝臟功能監(jiān)測方法肝臟功能監(jiān)測方法人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)3 3內(nèi)容提要內(nèi)容提要n肝臟的解剖與生理特征（肝臟的解剖與生理特征（3 3） 病例報(bào)告（病例報(bào)告（4）n肝衰竭的定義

2、與分類（肝衰竭的定義與分類（2 2）n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理（的病因、發(fā)病機(jī)制與病理（3 3）n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥（2 2）nAHI/AHFAHI/AHF的肝功能監(jiān)測（的肝功能監(jiān)測（1111）n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的診斷與鑒別診斷（的診斷與鑒別診斷（2 2）n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的治療（的治療（1717） 病例報(bào)告（病例報(bào)告（9 9）n小結(jié)（小結(jié)（1 1）4一、肝臟的解剖與生理特征一、肝臟的解剖與生理特征5雙重血液供應(yīng)雙重血液供應(yīng)肝動脈（腹

3、主動脈分支，肝動脈（腹主動脈分支，25253030 ）：供氧）：供氧門靜脈（門靜脈（7070 ）：營養(yǎng)）：營養(yǎng)雙重輸出管道雙重輸出管道肝靜脈肝靜脈: :將代謝降解物引將代謝降解物引入下腔靜脈入下腔靜脈膽道系統(tǒng)：將脂溶性物質(zhì)膽道系統(tǒng)：將脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物排入腸道及其代謝產(chǎn)物排入腸道一、肝臟的解剖與生理特征一、肝臟的解剖與生理特征6n物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝糖、脂、蛋白、維生素等糖、脂、蛋白、維生素等n生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化 藥物、毒物、激素等藥物、毒物、激素等n分泌和排泄分泌和排泄膽汁（包括膽鹽和膽紅素）膽汁（包括膽鹽和膽紅素）n凝血和抗凝血凝血和抗凝血合成凝血因子、凝血抑制物合成凝血因子、凝血抑制物質(zhì)和

4、纖維溶解物質(zhì)質(zhì)和纖維溶解物質(zhì) n免疫防御免疫防御產(chǎn)生產(chǎn)生IgIg和補(bǔ)體；處理抗原、和補(bǔ)體；處理抗原、抗體；枯否細(xì)胞抗體；枯否細(xì)胞n一、肝臟的解剖與生理特征一、肝臟的解剖與生理特征7病例報(bào)告病例報(bào)告 男，男，5757歲。因胸悶痛歲。因胸悶痛4 4小時(shí)，小時(shí)，ECGECG見見V3V36 6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段段弓背向上型抬高弓背向上型抬高3mm3mm，急診收住心內(nèi)科接受尿激，急診收住心內(nèi)科接受尿激酶靜脈溶栓治療酶靜脈溶栓治療 溶栓后溶栓后6 6小時(shí)出現(xiàn)急性左心衰、心源性休克、急性小時(shí)出現(xiàn)急性左心衰、心源性休克、急性呼衰，對癥支持治療呼衰，對癥支持治療2 2天效果不好，并出現(xiàn)少尿、天效果不好，并出現(xiàn)少

5、尿、黃疸、皮膚瘀斑，轉(zhuǎn)入黃疸、皮膚瘀斑，轉(zhuǎn)入ICUICU 既往無肝病史既往無肝病史 8 入院入院當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)血常規(guī)：血常規(guī)： WBC11.2WBC11.210109 9/L/L，Hb13.5g/LHb13.5g/L，HCT 0.41 HCT 0.41 PLT 196PLT 19610109 9/L/L尿常規(guī)正常尿常規(guī)正常血肌酐血肌酐 75 umol/L75 umol/L總膽紅素總膽紅素 12.6 umol/L12.6 umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素5.5 umol/L5.5 umol/L 間間接膽紅素接膽紅素7.1 umol/L7.1 umol/L

6、；ALT 40 U/LALT 40 U/L；白蛋白；白蛋白 37g/L37g/L前白前白蛋白蛋白 203 mg/L203 mg/L凝血指標(biāo)：凝血指標(biāo)：PT 13PT 13秒，秒，INR 1.1INR 1.1，PTA 60 %PTA 60 %，F(xiàn)IB3.5g/L FIB3.5g/L APTT 15APTT 15秒秒病例報(bào)告病例報(bào)告9 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)當(dāng)天相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)血常規(guī)：血常規(guī)：WBC19.3WBC19.310109 9/L/L，PLT 147PLT 14710109 9/L/L，Hb159g/LHb159g/L HCT 0.56HCT 0.56（入院時(shí)

7、血常規(guī)正常）（入院時(shí)血常規(guī)正常）尿常規(guī)：尿常規(guī)：蛋白（蛋白（+）（入院時(shí)尿常規(guī)正常）（入院時(shí)尿常規(guī)正常）血肌酐血肌酐187umol/L187umol/L（入院時(shí)（入院時(shí)75umol/L75umol/L）總膽紅素總膽紅素43.8 umol/L43.8 umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素18.5 umol/L18.5 umol/L，間接膽，間接膽紅素紅素25.3 umol/L25.3 umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶；谷丙轉(zhuǎn)氨酶 383 U/L383 U/L；白蛋白；白蛋白29g/L29g/L，前白蛋白前白蛋白 113 mg/L113 mg/L（入院時(shí)肝功能正常）（入院時(shí)肝功能正常）凝血指標(biāo)：凝血指標(biāo)：

8、PT 45PT 45秒，秒，INR 2.8INR 2.8，PTA 20%PTA 20%，F(xiàn)IB 2.15 g/LFIB 2.15 g/L，APTT 67APTT 67秒秒（入院時(shí)凝血（入院時(shí)凝血指標(biāo)指標(biāo)正常）正常）病例報(bào)告病例報(bào)告10 新問題新問題MODSMODS腦腦肝肝凝血凝血腎腎AHI/AHF ?病例報(bào)告病例報(bào)告11n肝衰竭是一組臨床綜合征而非獨(dú)立的疾病，臨床肝衰竭是一組臨床綜合征而非獨(dú)立的疾病，臨床特征為突然出現(xiàn)明顯的肝細(xì)胞損害并迅速惡化，特征為突然出現(xiàn)明顯的肝細(xì)胞損害并迅速惡化，導(dǎo)致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高。多導(dǎo)致肝性腦病和凝血功能障礙，病死率極高。多年來，各國學(xué)者對肝衰竭的

9、定義、分類、診斷和年來，各國學(xué)者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見治療等問題不斷進(jìn)行探索，但迄今尚無一致意見二、肝衰竭的定義與分類二、肝衰竭的定義與分類12n根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度被分為四類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度被分為四類急性肝衰竭急性肝衰竭亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性慢加急性( (亞急性亞急性) )肝衰竭肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭二、肝衰竭的定義與分類二、肝衰竭的定義與分類 起病急，損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷起病急，損肝因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等）直接或間接作、休克、藥物與毒物等）直接或間接作用于用于原無肝病或雖有肝

10、病但已長期無癥原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀狀者，發(fā)病者，發(fā)病 2周周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)度肝性腦病度肝性腦病 起病較急，發(fā)病起病較急，發(fā)病15d26w 內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群肝衰竭癥候群 在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償 在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 13三、重癥患者三、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理的病因、發(fā)病機(jī)制與病理n病因病因n缺

11、血缺氧缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）（休克、心衰、呼衰、肝血管閉塞等）n膿毒癥膿毒癥n創(chuàng)傷與手術(shù)打擊創(chuàng)傷與手術(shù)打擊n藥物藥物與有毒物質(zhì)中毒與有毒物質(zhì)中毒n急性妊娠脂肪肝（急性妊娠脂肪肝（AFLPAFLP）n肝移植及部分肝葉切除肝移植及部分肝葉切除n其他其他: :高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼高熱、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝臟重度幼稚細(xì)胞浸潤稚細(xì)胞浸潤1314三、重癥患者三、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理的病因、發(fā)病機(jī)制與病理損肝因素?fù)p肝因素14繼發(fā)性損害（細(xì)胞因子繼發(fā)性損害（細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)對肝臟的間與炎癥介質(zhì)對肝臟的間接損傷效應(yīng)）接

12、損傷效應(yīng)）原發(fā)性損害（損肝因原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷素對肝臟的直接損傷效應(yīng)）效應(yīng)）AHI/AHFAHI/AHF肝細(xì)胞凋亡和肝細(xì)胞凋亡和/ /或壞死肝細(xì)胞再生或壞死肝細(xì)胞再生n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制15三、重癥患者三、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的病因、發(fā)病機(jī)制與病理的病因、發(fā)病機(jī)制與病理n組織病理學(xué)特征組織病理學(xué)特征n肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝細(xì)胞呈一次性壞死，壞死面積肝實(shí)質(zhì)的肝實(shí)質(zhì)的2/32/3n亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷n肝細(xì)胞廣泛脂肪浸潤肝細(xì)

13、胞廣泛脂肪浸潤16四、重癥患者四、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 全身癥狀全身癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 肝臭肝臭 黃疸黃疸 出血出血 肝性腦?。ǜ涡阅X?。℉EHE） 肝肝- -腎綜合征腎綜合征 腦水腫腦水腫 循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙 肺損傷與低氧血癥肺損傷與低氧血癥 電解質(zhì)與酸堿代謝失衡電解質(zhì)與酸堿代謝失衡 低血糖低血糖 胰腺損傷胰腺損傷 感染感染 MODS重癥患者的重癥患者的AHI/AHF既可以引發(fā)既可以引發(fā)MODS，也可以是，也可以是MODS的表現(xiàn)之一。臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣的表現(xiàn)之一。臨床癥狀與體征復(fù)雜多樣17四、肝性腦?。ㄋ?、肝性腦?。℉EH

14、E）的臨床表現(xiàn)與分期）的臨床表現(xiàn)與分期關(guān)于肝性腦?。P(guān)于肝性腦?。℉EHE）的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？）的描述，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A A根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，可以將根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖特征，可以將HEHE分為四期分為四期B BHEHE期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫期以性格改變和行為異常為主，撲翼震顫( () )，腦電圖正常腦電圖正常C CHEHE期以精神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼期以精神錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為異常為主，撲翼震顫震顫( () )，腦電圖異常，腦電圖異常D DHE HE 期期( (昏睡期昏睡期) )：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼震：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼震顫顫(

15、() )，腦電圖異常，腦電圖異常E EHE HE 期期( (昏迷期昏迷期) )：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼：神志完全喪失，不能喚醒，撲翼震顫震顫( () )，腦電圖異常，腦電圖異常18五、肝臟功能監(jiān)測五、肝臟功能監(jiān)測 癥狀與體征癥狀與體征物理學(xué)監(jiān)測物理學(xué)監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查化學(xué)監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測）化學(xué)監(jiān)測（常規(guī)監(jiān)測） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查形態(tài)學(xué)監(jiān)測形態(tài)學(xué)監(jiān)測 活組織檢查活組織檢查病理學(xué)監(jiān)測病理學(xué)監(jiān)測 血流量測定血流量測定血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測v肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷監(jiān)測監(jiān)測v合成合成功能監(jiān)測功能監(jiān)測 v排泄排泄功能監(jiān)測功能監(jiān)測v肝免疫防御功能監(jiān)測肝免疫防御功能監(jiān)測 v膽汁代謝監(jiān)測膽汁代

16、謝監(jiān)測 廣義廣義狹義狹義（常規(guī)監(jiān)測）（常規(guī)監(jiān)測）191 1、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測 血清轉(zhuǎn)氨酶（血清轉(zhuǎn)氨酶（ALTALT、ASTAST）及其同工酶）及其同工酶 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（ LDH LDH ）及其同工酶）及其同工酶 脫氨酶（脫氨酶（ADAADA）及其同工酶）及其同工酶 血清谷胱甘肽血清谷胱甘肽-s-s-芳香基轉(zhuǎn)移酶（芳香基轉(zhuǎn)移酶（GSTGST） 谷氨酸脫氫酶（谷氨酸脫氫酶（GDHGDH） 201 1、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測、肝細(xì)胞損傷監(jiān)測關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測的臨床意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？關(guān)于血清轉(zhuǎn)氨酶檢測的臨床意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A A是肝細(xì)胞膜通透性變化或肝細(xì)胞破壞程度的敏感監(jiān)

17、測是肝細(xì)胞膜通透性變化或肝細(xì)胞破壞程度的敏感監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)B B肝外疾病不會導(dǎo)致肝外疾病不會導(dǎo)致ALTALT活力升高活力升高C C雖然酶活性水平反映肝壞死程度，但與病理改變之間雖然酶活性水平反映肝壞死程度，但與病理改變之間不一定相關(guān)不一定相關(guān)D D酒精性肝病時(shí)酒精性肝病時(shí)ALTALT無明顯升高無明顯升高E E急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有急性膽道梗阻早期酶活性可異常升高，但不論梗阻有無消除，無消除，24247272小時(shí)內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ叫r(shí)內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ?12 2、肝臟合成功能監(jiān)測、肝臟合成功能監(jiān)測 n反映肝臟合成功能的監(jiān)測指標(biāo)有哪些？反映肝臟合成功能的監(jiān)

18、測指標(biāo)有哪些？血清蛋白質(zhì)血清蛋白質(zhì)凝血因子和有關(guān)凝血試驗(yàn)?zāi)蜃雍陀嘘P(guān)凝血試驗(yàn)脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 血氨血氨 生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再由小便排出體外素，再由小便排出體外卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶膽堿酯酶膽堿酯酶222 2、肝臟合成功能監(jiān)測、肝臟合成功能監(jiān)測n關(guān)于血清白蛋白，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？關(guān)于血清白蛋白，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A A肝臟是合成白蛋白的唯一場所肝臟是合成白蛋白的唯一場所B B血清白蛋白下降肯定反映肝細(xì)胞對其合成減少血清白蛋白下降肯定反映肝細(xì)胞對其合

19、成減少C C白蛋白體內(nèi)半壽期接近白蛋白體內(nèi)半壽期接近 3 3 周周, , 即使合成完全停即使合成完全停止，止，1 1 周后白蛋白也僅減少約周后白蛋白也僅減少約 2525D D成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為5050，其中，其中4040分分布于血管內(nèi)，布于血管內(nèi)，6060分布于各器官組織和組織液中分布于各器官組織和組織液中E E膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝膿毒癥明顯增加白蛋白分解代謝232 2、肝臟合成功能監(jiān)測、肝臟合成功能監(jiān)測 導(dǎo)致血清白蛋白水平降的非肝源性因素導(dǎo)致血清白蛋白水平降的非肝源性因素血管外池?cái)U(kuò)充：血管外池?cái)U(kuò)充：成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為成人體內(nèi)可交換性白蛋白約為

20、5050，其，其中中4040分布于血管內(nèi)，分布于血管內(nèi)，6060分布于各器官組織和組織液分布于各器官組織和組織液中（血管外池）中（血管外池）合成白蛋白的原料氨基酸供應(yīng)不足：合成白蛋白的原料氨基酸供應(yīng)不足：攝取過少或消化吸攝取過少或消化吸收障礙收障礙白蛋白降解代謝增加：白蛋白降解代謝增加：膿毒癥時(shí)尤為明顯膿毒癥時(shí)尤為明顯異常途徑丟失：異常途徑丟失：某些疾病導(dǎo)致白蛋白從腎臟、胃腸道、某些疾病導(dǎo)致白蛋白從腎臟、胃腸道、皮膚及漿膜腔丟失增加皮膚及漿膜腔丟失增加高高-球蛋白血癥：球蛋白血癥：增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成增加血漿總滲透壓而抑制白蛋白合成其他：營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、血漿膠體滲其

21、他：營養(yǎng)狀態(tài)、甲狀腺素、糖皮質(zhì)激素、血漿膠體滲透壓和飲酒等透壓和飲酒等242 2、肝臟合成功能監(jiān)測、肝臟合成功能監(jiān)測n凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）試驗(yàn)）試驗(yàn)反映凝血因子反映凝血因子I I、V V、X X的活性而不受因子的活性而不受因子、和血小板的影響和血小板的影響三種表達(dá)方法三種表達(dá)方法 PTPT延長的秒數(shù)，同時(shí)檢查正常對照值延長的秒數(shù)，同時(shí)檢查正常對照值 正常正常PT為為1216秒，比對照延長或縮短秒，比對照延長或縮短3秒為異常秒為異常 國際正?；戎担▏H正?；戎担╥nternational normAHIzed

22、 rationinternational normAHIzed ration，INRINR） 通過一定的校正系數(shù)計(jì)算病人通過一定的校正系數(shù)計(jì)算病人PT與正常對照者與正常對照者PT的比值，的比值，1.2為異常。為異常。AHF者者INR1.5 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（prothrombin activityprothrombin activity，PTAPTA）按下式計(jì)算按下式計(jì)算 PTA（正常對照（正常對照PT秒數(shù)秒數(shù)8.7)(病人實(shí)測病人實(shí)測PT秒數(shù)秒數(shù) 8.7）100% % 正常情況下正常情況下PTA值為值為80100；AHF者者PTA40253 3、肝臟排泄功能監(jiān)測、肝臟排泄功能監(jiān)

23、測n血清膽紅素血清膽紅素測定測定n血清膽紅素血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗(yàn)并非肝功能的敏感試驗(yàn)n血清膽紅素水平取決于膽紅素生成和清除兩種因素血清膽紅素水平取決于膽紅素生成和清除兩種因素n膽紅素每日生成量略低于膽紅素每日生成量略低于50mg50mg，而，而正常肝臟處理膽紅正常肝臟處理膽紅素的儲備能力很大素的儲備能力很大，每天能處理膽紅素，每天能處理膽紅素1500mg1500mgn膽紅素升高的原因：膽紅素升高的原因：溶血、肝膽疾患、肝外因素（如溶血、肝膽疾患、肝外因素（如劇烈運(yùn)動、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）劇烈運(yùn)動、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）nAHFAHF患者總膽紅素患者總膽紅

24、素34.2umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）n血清膽汁酸測定血清膽汁酸測定n吲哚氰綠廓清試驗(yàn)吲哚氰綠廓清試驗(yàn) 264 4、膽汁淤積的標(biāo)記試驗(yàn)、膽汁淤積的標(biāo)記試驗(yàn) 膽紅素膽紅素 膽汁酸膽汁酸 膽固醇膽固醇 堿性磷酸酶（堿性磷酸酶（ALPALP） 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGTGGT） 或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（或谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GTGT） 血清亮氨酸氨基肽酶（血清亮氨酸氨基肽酶（LAPLAP） 275 5、肝臟免疫防御功能監(jiān)測、肝臟免疫防御功能監(jiān)測 血清血清球蛋白球蛋白 免疫球蛋白免疫球蛋白 補(bǔ)體補(bǔ)體 鱟試驗(yàn)（鱟試驗(yàn)（LLTLLT） 28評價(jià)肝功能監(jiān)測結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的問題評價(jià)肝功

25、能監(jiān)測結(jié)果時(shí)應(yīng)注意的問題 每一種肝功能試驗(yàn)僅反映某一種肝臟功能，同時(shí)測每一種肝功能試驗(yàn)僅反映某一種肝臟功能，同時(shí)測定幾個(gè)肝功能試驗(yàn)意義較大定幾個(gè)肝功能試驗(yàn)意義較大 肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)大都是大都是非特異非特異的，非肝臟疾病或妊娠等的，非肝臟疾病或妊娠等生理因素影響亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果生理因素影響亦可出現(xiàn)陽性結(jié)果 肝臟肝臟儲備功能和代償能力強(qiáng)儲備功能和代償能力強(qiáng)，輕度或局限病變時(shí)，輕度或局限病變時(shí)，肝功能試驗(yàn)可以正常肝功能試驗(yàn)可以正常 肝功能試驗(yàn)結(jié)果可肝功能試驗(yàn)結(jié)果可受眾多因素的影響，受眾多因素的影響，必須結(jié)合臨必須結(jié)合臨床解釋床解釋29六、重癥患者六、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的診斷與鑒

26、別診斷的診斷與鑒別診斷n原無肝病原無肝病或雖或雖有肝病但已長期無癥狀有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)的急性缺血缺氧、嚴(yán)重感染、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊重感染、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊以及急性妊娠脂肪肝等以及急性妊娠脂肪肝等急性原發(fā)疾病急性原發(fā)疾病患者于病程患者于病程 2 2 周內(nèi)周內(nèi)出出現(xiàn)現(xiàn)級級HEHE并并有以下表現(xiàn)有以下表現(xiàn)且能且能排除其他原因排除其他原因，即可診斷：，即可診斷：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素總膽紅素3

27、4.2umol/L34.2umol/L（2mg/dl2mg/dl）凝血功能障礙，出血傾向明顯，凝血功能障礙，出血傾向明顯，INRINR1.51.5，PTAPTA40%40%ASTAST2 2倍正常值倍正常值肝臟進(jìn)行性縮小肝臟進(jìn)行性縮小 如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HEHE者，則者，則可診斷為可診斷為AHIAHI30重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷n急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎n急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎n急性溶血性黃疸急性溶血性黃疸31七、重癥患者七、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的

28、治療的治療現(xiàn)狀現(xiàn)狀n肝移植是目前公認(rèn)的有效治療方法，但因病情的迅速進(jìn)展及肝移植是目前公認(rèn)的有效治療方法，但因病情的迅速進(jìn)展及肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應(yīng)用肝源的短缺，限制了肝移植的臨床應(yīng)用n生物人工肝支持治療現(xiàn)在仍然是一種無法實(shí)現(xiàn)的夢想生物人工肝支持治療現(xiàn)在仍然是一種無法實(shí)現(xiàn)的夢想n內(nèi)科治療內(nèi)科治療缺乏特效藥物和手段缺乏特效藥物和手段原則：原則：強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療, , 針對不同病因采取相應(yīng)針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施的綜合治療措施, , 并積極防治各種并發(fā)癥并積極防治各種并發(fā)癥關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：嚴(yán)密的肝功能監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞基本功

29、能改變及肝細(xì)胞損傷嚴(yán)密的肝功能監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝細(xì)胞基本功能改變及肝細(xì)胞損傷盡早祛除損肝因素盡早祛除損肝因素盡快阻斷肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生以保持正常的肝細(xì)胞功能盡快阻斷肝細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生以保持正常的肝細(xì)胞功能32七、重癥患者七、重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的治療的治療措施措施n重癥患者重癥患者AHI/AHFAHI/AHF的治療措施有哪些？的治療措施有哪些？A.A.重癥監(jiān)護(hù)與一般治療重癥監(jiān)護(hù)與一般治療B.B.針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療C.C.針對并發(fā)癥的治療針對并發(fā)癥的治療D.D.肝臟輔助裝置（非人工肝支持系統(tǒng)）肝臟輔助裝置（非人工肝支持系統(tǒng)）E.E.肝

30、移植肝移植331 1、重癥監(jiān)護(hù)與一般治療、重癥監(jiān)護(hù)與一般治療n嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)嚴(yán)密病情監(jiān)護(hù)n減輕肝臟負(fù)擔(dān)減輕肝臟負(fù)擔(dān): :臥床休息，減少體力消耗臥床休息，減少體力消耗n加強(qiáng)營養(yǎng)支持加強(qiáng)營養(yǎng)支持n糾正凝血功能障礙糾正凝血功能障礙n維持體液代謝平衡：維持體液代謝平衡：n防治醫(yī)院內(nèi)感染防治醫(yī)院內(nèi)感染n優(yōu)先使用優(yōu)先使用EN；EN不足者聯(lián)合不足者聯(lián)合PNn使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免使使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑n支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的腦病患者和乳果糖治療無效的腦病患者n補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素342 2、針對

31、病因和發(fā)病機(jī)制的治療、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療 缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊缺血缺氧、創(chuàng)傷與手術(shù)打擊器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定器官支持，維持呼吸、循環(huán)、內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定 感染感染抗生素、病灶引流抗生素、病灶引流 中毒中毒醋氨酚中毒所致的醋氨酚中毒所致的AHFAHF：首選：首選N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)。應(yīng)盡可。應(yīng)盡可能早期給予，但在攝入醋氨酚能早期給予，但在攝入醋氨酚4848小時(shí)或以上仍可能有效小時(shí)或以上仍可能有效非醋氨酚中毒所致的非醋氨酚中毒所致的AHFAHF 毒蕈中毒：青霉素毒蕈中毒：青霉素G G和水飛薊素和水飛薊素 藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的支

32、持和對癥藥物中毒：立即停用所有的可疑藥物并進(jìn)行必要的支持和對癥治療治療 妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠妊娠期急性脂肪肝：盡快終止妊娠35 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性自身免疫性肝病及急性乙醇中毒性AHI/AHFAHI/AHF可以使用可以使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其他原因所致的其他原因所致的AHI/AHFAHI/AHF若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者染、出血等并發(fā)癥者, ,可酌情使用糖皮質(zhì)激素可酌情使用糖皮質(zhì)激素為調(diào)節(jié)為調(diào)節(jié)AHI/AHFAHI/AHF患者機(jī)體免疫功能，減少感染等并發(fā)患者機(jī)體免疫功能，減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素癥，

33、可酌情使用胸腺素1 1等免疫調(diào)節(jié)劑等免疫調(diào)節(jié)劑2 2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療36 促肝細(xì)胞生長治療促肝細(xì)胞生長治療為減少肝細(xì)胞壞死為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用可酌情使用促促肝細(xì)胞生長素和前列腺素肝細(xì)胞生長素和前列腺素E E1 1脂質(zhì)體脂質(zhì)體等藥物等藥物，但療效尚但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)需進(jìn)一步確認(rèn) 其他治療其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇, , 以減以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑, , 如如 NA

34、C NAC 和還和還原型谷胱甘肽等治療原型谷胱甘肽等治療362 2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療372 2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療n關(guān)于關(guān)于AHFAHF基礎(chǔ)病因的治療，下列哪些是對的？基礎(chǔ)病因的治療，下列哪些是對的？A A缺血缺氧所致的缺血缺氧所致的AHFAHF應(yīng)加強(qiáng)器官支持，維持呼吸、循環(huán)應(yīng)加強(qiáng)器官支持，維持呼吸、循環(huán)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定B B醋氨酚中毒所致的醋氨酚中毒所致的AHFAHF首選首選NACNAC并應(yīng)盡可能早期給予，并應(yīng)盡可能早期給予，因?yàn)閿z入醋氨酚因?yàn)閿z入醋氨酚48h48h再用便已無效再用便已無效C C毒蕈中毒導(dǎo)致的毒蕈中毒導(dǎo)

35、致的AHI/AHFAHI/AHF應(yīng)給予大劑量青霉素應(yīng)給予大劑量青霉素G G或水飛或水飛薊素解毒薊素解毒D D藥物中毒性藥物中毒性AHI/AHFAHI/AHF應(yīng)立即停用所有的可疑藥物應(yīng)立即停用所有的可疑藥物E E妊娠期急性脂肪肝應(yīng)盡快終止妊娠妊娠期急性脂肪肝應(yīng)盡快終止妊娠383 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥肝性腦病肝性腦病 去除誘因：去除誘因：如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 適當(dāng)限制蛋白入量適當(dāng)限制蛋白入量 酸化腸道：酸化腸道：應(yīng)用應(yīng)用乳果糖或拉克替醇乳果糖或拉克替醇口服或高位灌口服或高位灌腸，可促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收腸，可促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收

36、降氨藥物：降氨藥物：視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸選擇精氨酸、鳥氨酸- -門冬氨酸等門冬氨酸等 糾正氨基酸失衡：糾正氨基酸失衡：使用使用支鏈氨基酸支鏈氨基酸 人工肝支持治療人工肝支持治療393 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥腦水腫腦水腫 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如如20%20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用患者慎用 人工肝支持治療人工肝支持治療403 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥肝肝- -腎綜合征腎綜合征 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇：維持血管內(nèi)血容量：維持血管內(nèi)血容量 連續(xù)性腎

37、替代治療：連續(xù)性腎替代治療：伴急性腎衰竭者如需要透析伴急性腎衰竭者如需要透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間斷性血液透析支持，建議采用持續(xù)性而不是間斷性血液透析 血管活性藥物：血管活性藥物：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)考慮采用肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如果肺動脈導(dǎo)管插入術(shù)以保證適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如果補(bǔ)充液體不能維持平均動脈壓在補(bǔ)充液體不能維持平均動脈壓在505060mmHg60mmHg，應(yīng)，應(yīng)使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素使用全身血管收縮劑如腎上腺素或去甲腎上腺素和多巴胺和多巴胺 人工肝支持治療人工肝支持治療413 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥感染感染 常見

38、原因常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的感染的常見病原體常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先首先根據(jù)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測及藥敏試驗(yàn)，原體檢測及藥敏

39、試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥用藥 注意防治二重感染注意防治二重感染423 3、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥出血出血 彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血補(bǔ)充替代治療：補(bǔ)充替代治療：給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板抗凝：抗凝：小劑量普通肝素或低分子肝素小劑量普通肝素或低分子肝素抗纖溶藥物：抗纖溶藥物：有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等 門靜脈高壓性出血門靜脈高壓性出血降低門靜脈壓力降低門靜脈壓力：首選生長

40、抑素類似物：首選生長抑素類似物, , 也可使用垂體后葉素也可使用垂體后葉素( ( 或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物) ) 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血內(nèi)窺鏡下止血：內(nèi)窺鏡下止血：硬化劑注射或套扎治療硬化劑注射或套扎治療急診手術(shù)：急診手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效時(shí)內(nèi)科保守治療無效時(shí)434 4、肝臟輔助裝置（人工肝支持系統(tǒng)）、肝臟輔助裝置（人工肝支持系統(tǒng)） 無細(xì)胞去毒輔助裝置（非生物人工肝支持系統(tǒng)）無細(xì)胞去毒輔助裝置（非生物人工肝支持系統(tǒng)）開環(huán)系統(tǒng)開環(huán)系統(tǒng) 單遍白蛋白透析系統(tǒng)單遍白蛋白透析系統(tǒng) 血漿交換系統(tǒng)血漿交換系統(tǒng)閉環(huán)系統(tǒng)閉環(huán)系統(tǒng) 包括普羅米修斯包括普羅米修斯(Prometheus) (

41、Prometheus) 白蛋白透析系統(tǒng)白蛋白透析系統(tǒng) 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)(MARS) 以細(xì)胞為基礎(chǔ)的生物人工肝支持系統(tǒng)以細(xì)胞為基礎(chǔ)的生物人工肝支持系統(tǒng) 混合型混合型44非生物人工肝支持系統(tǒng)非生物人工肝支持系統(tǒng) 非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效療效 目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法原理不同目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法原理不同, , 因此應(yīng)根因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)伴有腦水腫或腎衰竭時(shí), , 可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液可

42、選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液凈化療法、血液濾過或血漿濾過透析凈化療法、血液濾過或血漿濾過透析伴有高膽紅素血癥時(shí)伴有高膽紅素血癥時(shí), , 可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí), , 可選用血液透析或白蛋白透析可選用血液透析或白蛋白透析45非生物人工肝支持系統(tǒng)非生物人工肝支持系統(tǒng) 適應(yīng)證適應(yīng)證各種原因引起的各種原因引起的AHI/AHFAHI/AHF，PTA PTA 在在20%20%40%40%之間和血小板之間和血小板5050109/L109/L肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植

43、肝無功能期 相對禁忌證相對禁忌證 嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者嚴(yán)重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者過敏者循環(huán)功能衰竭者循環(huán)功能衰竭者心腦梗塞非穩(wěn)定期者心腦梗塞非穩(wěn)定期者妊娠晚期妊娠晚期465 5、肝移植、肝移植 適應(yīng)證適應(yīng)證撲熱息痛引起的撲熱息痛引起的AHFAHF，如果動脈血，如果動脈血pHpH7.37.3（不管腦病分（不管腦病分期）或期）或、期肝性腦病伴有期肝性腦病伴有PTPT100s100s和血清肌酐和血清肌酐300mol/L300mol/L者者非撲熱息痛引起的非撲熱息

44、痛引起的AHFAHF，不管腦病分期，如果，不管腦病分期，如果PTPT100s100s或或下列下列5 5項(xiàng)中具備任何項(xiàng)中具備任何3 3項(xiàng)者項(xiàng)者 年齡年齡1010歲或歲或4040歲歲 病因?yàn)榉遣∫驗(yàn)榉茿 A非非B B型肝炎、氟烷誘發(fā)肝炎或特異體質(zhì)藥物反應(yīng)型肝炎、氟烷誘發(fā)肝炎或特異體質(zhì)藥物反應(yīng) 腦病開始前黃疸持續(xù)時(shí)間腦病開始前黃疸持續(xù)時(shí)間7 7天天 PTPT50s50s 血清膽紅素血清膽紅素300mol/L300mol/L475 5、肝移植、肝移植 絕對禁忌證絕對禁忌證不能控制的顱內(nèi)高壓不能控制的顱內(nèi)高壓難治性低血壓難治性低血壓膿毒血癥膿毒血癥ARDSARDS4748 轉(zhuǎn)入診斷（明確的）轉(zhuǎn)入診斷（明

45、確的）冠心病，急性廣泛前壁冠心病，急性廣泛前壁STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 陳舊性下壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死快速房顫快速房顫急性左心衰竭急性左心衰竭心源性休克（低容量性休克？）心源性休克（低容量性休克？）型呼衰型呼衰代酸呼鹼代酸呼鹼應(yīng)急性高血糖應(yīng)急性高血糖病例報(bào)告病例報(bào)告49 轉(zhuǎn)入后主要處理轉(zhuǎn)入后主要處理經(jīng)纖支鏡鼻氣管插管經(jīng)纖支鏡鼻氣管插管( (氣道內(nèi)吸出大量粉紅泡沫樣痰氣道內(nèi)吸出大量粉紅泡沫樣痰) ) 機(jī)械通氣輔助呼吸機(jī)械通氣輔助呼吸 （SIMV + PS + PEEPSIMV + PS + PEEP）右鎖骨下靜脈穿刺置管，測右鎖骨下靜脈穿刺置管，測CVP CVP （1mmH

46、g1mmHg） 補(bǔ)液擴(kuò)容（晶體膠體，目標(biāo)補(bǔ)液擴(kuò)容（晶體膠體，目標(biāo)CVP 8CVP 810 mmHg10 mmHg） 補(bǔ)減糾酸補(bǔ)減糾酸 （5% 5% 碳酸氫鈉）碳酸氫鈉）血管活性藥物血管活性藥物 （去甲腎（去甲腎 + + 硝酸甘油硝酸甘油 + + 硝普鈉，目標(biāo)硝普鈉，目標(biāo)血壓血壓100100110/70110/7080 mmHg80 mmHg ）抗心律失?？剐穆墒С?( (胺碘酮胺碘酮) )正性肌力藥物（西地蘭多巴酚丁胺）正性肌力藥物（西地蘭多巴酚丁胺）抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板 ( (低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷低分子肝素、阿司匹林、氯吡咯雷) )鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 （咪唑安定（咪唑安定 +

47、 + 嗎啡）嗎啡）控制血糖（胰島素，目標(biāo)血糖控制血糖（胰島素，目標(biāo)血糖 4.44.46.1 mmol/L6.1 mmol/L）抗抗SIRSSIRS（烏司他丁等（烏司他丁等) )病例報(bào)告病例報(bào)告50 經(jīng)上述處理經(jīng)上述處理 6 h 6 h 后后 鎮(zhèn)靜狀態(tài)（鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay 4 Ramsay 4 級；級；BisBis 6868） CVP 8 mmHgCVP 8 mmHg 血壓血壓 90/60 mmHg 90/60 mmHg （去甲腎（去甲腎1.5ug/kgmin1.5ug/kgmin，硝酸甘油，硝酸甘油30ug/min + 30ug/min + 硝普鈉硝普鈉30ug/min30ug/min）

48、心律轉(zhuǎn)為竇性，心律轉(zhuǎn)為竇性，HR 110 HR 110 次次/ /分分 R 18 R 18 次次/ /分，雙肺啰音基本消失分，雙肺啰音基本消失 尿量尿量20 ml/h20 ml/h Hb 135 g/LHb 135 g/L，HCT 0.42HCT 0.42 血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H 7.08pH 7.08，PaOPaO2 2 102 mmHg102 mmHg，PaCOPaCO2 2 36 mmHg36 mmHg，BE -11 mmol/L BE -11 mmol/L CaOCaO2 2 19ml/dl19ml/dl ScvOScvO2 2 65%65% 動脈血乳酸動脈血乳酸 8.6 mmol/L8.6

49、 mmol/L 血糖血糖 6.4 mmol/L6.4 mmol/L病例報(bào)告病例報(bào)告51 S-GS-G導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果CO 3.0 L/minCO 3.0 L/min（正常值為正常值為4 46L/min6L/min） CI 2.1 L/minmCI 2.1 L/minm2 2 （正常值為正常值為2.52.53.5L/min3.5L/min） SVR 145kPas/LSVR 145kPas/L（正常值：（正常值：100100130kPas/L130kPas/L）DODO2 2 420ml/minm420ml/minm2 2( (正常值：正常值：500-720ml/minm500-720m

50、l/minm2 2) ) 根本問題根本問題AMIAMI導(dǎo)致導(dǎo)致COCO下降進(jìn)而導(dǎo)致下降進(jìn)而導(dǎo)致DODO2 2 減少減少 處理原則處理原則改善心肌收縮性能，增加改善心肌收縮性能，增加COCO病例報(bào)告病例報(bào)告52 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU后后 8 h8 h：開始：開始IABPIABP IABP 8 hIABP 8 h后后去甲由去甲由1.5ug/kgmin1.5ug/kgmin遞減到遞減到0.6ug/kgmin0.6ug/kgmin 硝酸甘油與硝普鈉由硝酸甘油與硝普鈉由30ug/min30ug/min遞增到遞增到80ug/min80ug/min BP 110/80 mmHgBP 110/80 mmHg，

51、HR 86 HR 86 次次/ /分，尿量分，尿量40 ml/h40 ml/h血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H 7.15pH 7.15，PaOPaO2 2 102 mmHg102 mmHg，PaCOPaCO2 2 36 mmHg36 mmHg BE -8 mmol/LBE -8 mmol/L，CaOCaO2 2 19 ml/dl19 ml/dlScvOScvO2 2 73%73%動脈血乳酸動脈血乳酸 5.6 mmol/L5.6 mmol/LCO 3.9L/minCO 3.9L/min，CICI 2.4 L/minm2.4 L/minm2 2 DODO2 2 550ml/minm550ml/minm2 2 SVR 122kPas/LSVR