國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南講座

1、國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南講座 呼吸與循環(huán)的支持方法 沈洪，計(jì)達(dá)，黎檀實(shí)(編譯) 1 供氧與氣道管理? 1.1 供氧：心肺復(fù)蘇(CPR)時(shí)立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.160.17氧濃度(FiO2)的空氣，理想時(shí)肺泡內(nèi)氧分壓可達(dá)10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳驟停或CPR時(shí)，低心排血量、外周氧釋放障礙及大的動(dòng)靜脈血氧差均導(dǎo)致組織缺氧。其它因素還包括，通氣異常致肺內(nèi)分流和呼吸系統(tǒng)疾?。唤M織缺氧導(dǎo)致無氧代謝和代謝性酸中毒；化學(xué)藥品和電解質(zhì)治療對(duì)酸堿失衡產(chǎn)生影響?；谏鲜鲈?，基本生命支持(BLS)和高級(jí)心臟生命支持(ACLS)時(shí)推薦吸入純氧，高的氧分壓可以增加動(dòng)

2、脈血中氧的溶解度，進(jìn)而加大身體氧的輸送（心排血量×血氧濃度），短時(shí)內(nèi)吸入純氧治療有益無害，而只有長時(shí)間吸高濃度氧才會(huì)產(chǎn)生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI)患者中，氧支持療法可改善心電圖ST段改變的幅度和范圍。推薦疑有急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者在最初23小時(shí)內(nèi)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min。對(duì)于持續(xù)或反復(fù)心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的復(fù)雜心肌梗死者，給予吸氧36小時(shí)，直到患者低氧血癥糾正，臨床上病情穩(wěn)定。? 1.2 人工通氣：? 1.2.1 面罩通氣：對(duì)訓(xùn)練有素的急救人員來說，一個(gè)適合的面罩可有效、簡便地進(jìn)行人工通氣。透明面罩便于觀察到胃的反流。面罩封嚴(yán)面部，同時(shí)罩住口鼻，但有一個(gè)提

3、供氧的入口和1522 mm大小的連接頭，備有不同型號(hào)的面罩以適合成人及兒童使用。用口-面罩通氣，推薦采用單向閥裝置，可避免患者的呼出氣體與急救者口腔接觸，與球囊-面罩相比，更宜于控制潮氣量。急救人員位于患者頭端處能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面罩進(jìn)氣孔對(duì)患者吹氣，用雙手固定面罩，將頭部側(cè)傾，保持氣道通暢。? 1.2.2 球囊-瓣裝置通氣：球囊-瓣裝置由球囊與閥瓣組成，可連用在面罩、氣管導(dǎo)管以及其它可選擇氣道連接裝置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通氣容量約1 600 ml，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CPR所要的潮氣量（10 ml/kg，7001 000 ml）。如過度通氣會(huì)引起胃膨脹，其次是反流與誤吸

4、。幾項(xiàng)研究顯示，急救人員可用球囊-閥裝置或面罩，在非氣管插管情況下調(diào)整適當(dāng)?shù)某睔饬浚?7 ml/kg，500 ml）。 為最恰當(dāng)?shù)厥褂们蚰?瓣與球囊-面罩，復(fù)蘇人員必須位于患者的頭側(cè)，一般應(yīng)使用經(jīng)口氣道，假如沒有頸部損傷，可將患者的頭部抬高，保持適當(dāng)位置。吹入一次潮氣量的時(shí)間一般不少于2秒。緩慢、均勻供氣可最大限度地避免胃膨脹的可能性。球囊-閥裝置也可與任何其它氣道連接。如氣管插管、吼罩氣道、食管-氣道通氣道。恰當(dāng)?shù)氖褂眯枰?xùn)練、實(shí)踐與理論提高。? 1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)中通氣：患者轉(zhuǎn)運(yùn)通氣裝置（ATVs）是為院前救治而設(shè)計(jì)，從20世紀(jì)80年代初開始在歐洲使用，而這一概念美國接受的較慢，部分原因是因?yàn)橥?/p>

5、氣與胸外按壓不能同步進(jìn)行，但這種看法并不正確。對(duì)非插管患者行機(jī)械通氣呼吸，胸外按壓容易進(jìn)行，一旦需要急救人員控制氣道只需讓另外的急救人員將通氣機(jī)打開。另外，插管患者通氣與胸外按壓無需保持同步。? ATVs有很多優(yōu)點(diǎn)。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與自動(dòng)充氣球囊通氣裝置相比，二者均能保持滿意的分鐘通氣量及動(dòng)脈血?dú)怏w交換，而球囊通氣只有在行通氣量與潮氣量監(jiān)測的條件下才能保持準(zhǔn)確。雖然不十分精確，但在沒有潮氣量與分鐘通氣監(jiān)測的條件下，ATVs通氣方式是很有效的。有研究提示，ATVs在院前急救的氣管插管患者中和其它設(shè)備一樣有效。另外，有關(guān)ATVs在呼吸驟停非氣管插管患者機(jī)械通氣的模式及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。目前在選

6、擇通氣方法時(shí)，ATVs技術(shù)擁有很大的優(yōu)勢： （1）對(duì)氣管插管患者，可使急救人員能同時(shí)完成其它工作。 （2）在非氣管插管患者，急救人員可用雙手固定面罩和維護(hù)氣道開放。 （3）用一只手即可保持面罩所需密封壓力。 （4）一旦應(yīng)用，ATVs可提供特定的潮氣量、呼吸頻率以及通氣量。? 研究證實(shí)，與其它方法比較，包括與口-面罩、球囊-面罩以及手控通氣裝置比較，當(dāng)使用ATVs 時(shí)可改善肺膨脹以及減少胃膨脹。這是因?yàn)榈臀鼩饬髁亢烷L吸氣時(shí)間。 使用ATVs的缺點(diǎn)包括：需要氧源與電源；此外ATVs一般不適用于5歲以下的兒童。因?yàn)锳TVs需要用氧源與電源，而自動(dòng)膨脹氣囊-閥裝置或其它簡易面罩在氧源耗盡或無氧源與電源

7、時(shí)均可使用。院前救治使用的ATVs應(yīng)該是簡易采用時(shí)間或容量控制，避免壓力控制模式。在肺阻力變化時(shí)（10%以內(nèi)）輸送的潮氣量相對(duì)恒定，氣體消耗應(yīng)小于5 L/min。ATVs至少應(yīng)具備以下特點(diǎn)： （1）1個(gè)輕便的標(biāo)準(zhǔn)接頭，可與面罩、氣管插管以及其它種類的氣道連接。 （2）重量輕（4 kg以下）、結(jié)構(gòu)緊湊、設(shè)計(jì)簡單、便于攜帶。 （3）在極度溫度下照常工作。 （4）吸入壓限制在5.88 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，調(diào)整的范圍在1.967.84 kPa，使用者易于評(píng)估。 （5）當(dāng)吸入壓超出限制自動(dòng)報(bào)警時(shí)，提醒急救人員有氣道高阻力或肺臟低順應(yīng)性，應(yīng)減小潮氣量。 （6）在呼吸器內(nèi)的循環(huán)氣體

8、容量維持在最小。 （7）提供0.51.0的FiO2。 （8） 吸氣流量成人為30 L/min，兒童為15 L/min。 吸氣時(shí)間成人為2秒，兒童為1秒。 一旦患者實(shí)施氣管插管或其它氣道支持，可調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間與流量。 （9）呼吸頻率成人為10次/min，兒童為20次/min。一旦患者實(shí)施氣管插管或其它氣道支持，可調(diào)節(jié)呼吸頻率。 所要求的流量閥與ATVs協(xié)調(diào)減小作功，促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)，并保證吸入流量和流速峰值至少在120 L/min。促發(fā)自主呼吸的壓值不超過? kPa。? 某些ATVs允許選擇高的通氣頻率，這是由于CPR期間通氣頻率成人超過10次/min，兒童超過20次/min。因?yàn)檫m當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間

9、和呼氣末正壓(PEEP)對(duì)于防止氣道塌陷是必要的。PEEP可減少回心血量，因?yàn)镃PR期間肺灌注壓很低，肺毛細(xì)血管血流很容易被高肺泡壓所阻斷。適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間與保持12的吸呼比對(duì)于維持最小限度的氣道塌陷是非常必要的。? 院前與轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃的指導(dǎo)要求只有接受過培訓(xùn)的人員才能實(shí)施ATVs通氣。使用的監(jiān)測和復(fù)雜的頻率是保證ATVs通氣安全與有效的保證。 ? 確定通氣導(dǎo)管位置后的操作： 潮氣量控制在1015 ml/kg； 呼吸頻率在1215次/min; 呼吸間隔在2秒以上； 提供純氧； 置入口咽通氣道； 置入牙墊； 確保導(dǎo)管的安全位置及注意導(dǎo)管的深度。 如果需要轉(zhuǎn)運(yùn)，可考慮使用頸部保護(hù)套、背墊或頸部保護(hù)套-背

10、墊。? 1.4 輔助氣道：? 1.4.1 口咽氣道：口咽氣道在淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿幕颊邞?yīng)予保留使用，但應(yīng)注意其在口腔中的位置，因?yàn)椴徽_的操作會(huì)將舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒患者用口咽氣道可引起惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。受過適當(dāng)訓(xùn)練的人員才可使用口咽氣道。? 1.4.2 鼻咽氣道：鼻咽氣道在牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉、妨礙口咽氣道置入的頜面部創(chuàng)傷時(shí)是很有用的。對(duì)疑有顱骨骨折的患者使用鼻咽氣道要謹(jǐn)慎。在淺昏迷患者，鼻咽氣道比口咽氣道的耐受性更好。鼻咽氣道置入可引起鼻黏膜的損傷而致出血，如果導(dǎo)管過長，可刺激聲門反射引起喉痙攣、惡心及嘔吐。如使用其它氣道輔助物，使用人員需要有訓(xùn)練

11、-實(shí)踐-再訓(xùn)練的過程。? 1.4.3 可選擇的氣道：對(duì)有些患者不宜行氣管插管或急救人員經(jīng)驗(yàn)太少時(shí)，可選擇氣道導(dǎo)管盲目插入氣道，可能比明視下氣管插管更簡單有效?？蛇x擇的氣管導(dǎo)管包括喉罩氣道（LMA）、食道氣管導(dǎo)管（ETC）和咽氣管導(dǎo)管（PTL）。經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練，在心跳驟停時(shí)與面罩相比，LMA和ETC可提供更好的通氣條件。? 1.4.3.1 ETC：ETC 有兩個(gè)腔及氣囊，盲目將其置入聲門，確定遠(yuǎn)端開口的位置，患者即可通過近端開口通氣。其構(gòu)造是一個(gè)腔在下咽部側(cè)孔進(jìn)行通氣，遠(yuǎn)端為封閉的盲端；另一個(gè)腔的遠(yuǎn)端開口類似氣管導(dǎo)管。當(dāng)咽部的氣囊在舌與軟腭間膨起，ETC滑入預(yù)定位置，從舌咽部進(jìn)入下咽部。因?yàn)閷?dǎo)管的

12、硬度、弧度、形狀以及咽部的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管一般首先進(jìn)入食道。當(dāng)導(dǎo)管上的刻度位于牙齒之間時(shí)插管完成，然后使咽部與遠(yuǎn)端的球囊膨脹，使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之間。? 與面罩相比ETC的優(yōu)點(diǎn)如同氣管插管與面罩之間比較一樣明顯，隔離氣道、降低誤吸及更可靠的通氣。在學(xué)習(xí)和掌握置管技巧上ETC較氣管插管有明顯的優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)橹萌牒礴R與暴露聲門在ETC是不必要的。在通氣與氧合方面ETC都可與氣管插管相比，置管成功率在69%99%。因此，當(dāng)急救人員必須要有氣道管理的策略，插管沒有保證時(shí)，就不能保證首選插管進(jìn)行通氣。? ETC致命的并發(fā)癥是其在食管或氣管的遠(yuǎn)端腔位置不正確。在一份回顧性調(diào)查中失誤率為3?5%。為

13、此可在ETC上連接呼氣末CO2監(jiān)測儀。 另外可能發(fā)生的并發(fā)癥是食管損傷，在一份1 139例的調(diào)查中有8例出現(xiàn)了繼發(fā)性氣腫，4例由尸檢發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)食管撕裂傷。為提高插管成功率，減少并發(fā)癥，急救人員應(yīng)接受必要的訓(xùn)練并在儀器上加以實(shí)踐。? 1.4.3.2 LMA：喉罩是由一根通氣導(dǎo)管和遠(yuǎn)端一個(gè)卵圓形可充氣罩組成，LMA被置入咽部，在遠(yuǎn)端開口進(jìn)入下咽部感覺有阻力時(shí)，向罩內(nèi)注入適量空氣，密封喉部，即可進(jìn)行通氣。與面罩相比，喉罩通氣更安全可靠，雖然不能絕對(duì)保證LMA能防止誤吸，但研究已證實(shí),LMA與球?面罩相比反流發(fā)生率確實(shí)低很多，誤吸很少見。與氣管插管相比，LMA同樣可提供通氣，訓(xùn)練置放的位置LMA更

14、簡單，因?yàn)橹萌隠MA不需要使用喉鏡和暴露聲門。對(duì)于可能存在頸部損傷或?yàn)檫M(jìn)行氣管插管所必須的位置達(dá)不到時(shí)，LMA可能具有更大的優(yōu)勢。? 研究調(diào)查由護(hù)士、呼吸病治療人員、求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)人員使用LMA的情況發(fā)現(xiàn)，他們當(dāng)中很多人從沒有使用過LMA及氣管插管，其插管成功率也會(huì)為64100%。即使置入LMA，也有部分患者不能通過LMA通氣，因?yàn)橹霉芘c通氣沒有保證。采取有效的氣道管理策略是非常重要的。? 1.4.3.3 PTL：PTL是一種雙腔管結(jié)構(gòu)，類似ETC。插管盲插入咽喉，進(jìn)入氣管或食道，然后評(píng)估它的位置，患者通過恰當(dāng)?shù)那煌?。這種方法在1992年才開始使用，易于掌握，但不如ETC容易，目

15、前還沒有廣泛使用。? 1.4.3.4 充氣口咽道通氣(COPA)：COPA在1992年才出現(xiàn)，雖然當(dāng)初是為存在自主呼吸的麻醉患者而設(shè)計(jì)，但它在復(fù)蘇中也很有用處。此裝置在口-咽通氣道的基礎(chǔ)上，遠(yuǎn)端加一套囊并有一個(gè)15 mm的接頭。近來研究表明,COPA使用容易，為在復(fù)蘇期間沒有受過這方面訓(xùn)練的人提供了一種有效的氣道管理的方法。? 1.5 氣管插管：在缺乏氣道保護(hù)的復(fù)蘇時(shí)，盡可能進(jìn)行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，應(yīng)先讓患者吸高濃度氧3分鐘。如自主呼吸不足，應(yīng)使用球-面罩輔助呼吸。? 近年來，氣管插管在通氣時(shí)常被選擇是因?yàn)樗杀ＷC通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種

16、給藥途徑，準(zhǔn)確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物、血液及口腔黏液不誤吸入肺?；颊卟∏橐约皬?fù)蘇環(huán)境的復(fù)雜性，要求實(shí)施者有很高的技能與經(jīng)驗(yàn)。如果沒有足夠的初始訓(xùn)練以及實(shí)踐的經(jīng)歷，可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。? 反復(fù)插管及插管失敗都可影響心跳驟停復(fù)蘇的預(yù)后。在EMS系統(tǒng)中因操作機(jī)會(huì)少，氣管插管的失敗率高達(dá)50%。氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽黏膜損傷，肺臟長時(shí)間無通氣，耽誤胸外按壓，誤插入食管或分支氣管。? 氣管插管的指征包括：（1）復(fù)蘇人員用非侵入性措施無法保證昏迷患者的通氣方法；（2）患者缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心跳驟停等）。? 在插管操作時(shí)，人工呼吸支持停止時(shí)間應(yīng)少于30秒。如果插管時(shí)間超過1分鐘，必須調(diào)節(jié)

17、通氣及氧濃度。如果患者有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和心電圖(ECG)。在有第二位急救人員時(shí)，應(yīng)在插管期間持續(xù)行負(fù)壓吸引，以免胃內(nèi)容物反流吸入肺內(nèi)，確保氣管插管在氣管開口處，并用拇指與食指從右至左固定環(huán)狀軟骨，壓力不能過大，否 則會(huì)梗阻氣道或影響氣管插管。固定環(huán)狀軟骨保持至氣管導(dǎo)管的套囊充氣，向后、向上、向右(BURP）的技術(shù)在暴露聲門時(shí)很有用途。? 氣管插管有各種型號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)為15-/22-mm。對(duì)成人及兒童應(yīng)使用大容量、低壓力套囊。 成人男女氣管插管內(nèi)徑平均為8 mm，但在插管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備各種型號(hào)的氣管插管，同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)探條，放入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，使導(dǎo)管有一定的硬度，使操作時(shí)導(dǎo)管更易控制，其

18、遠(yuǎn)端還不能超出導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開口。另外，一個(gè)有用的物品是彈性膠探條，因其大小和固定性，這種探條比氣管導(dǎo)管更易進(jìn)入氣管，一旦探條進(jìn)入氣管，氣管導(dǎo)管則可通過探條順利地被插入。? 由于喉鏡常常不能很好暴露聲門，在氣管插管時(shí)經(jīng)常遇到困難。需通過伸曲頸部和抬頭尋找暴露聲門的最佳位置，一旦看見聲門，應(yīng)迅速將氣管導(dǎo)管置入，使套囊剛好位于聲門之下，在成人深度從牙齒到聲門，一般在1923 cm。此時(shí)氣囊充氣恰好封閉氣道（通常為10 ml），通氣時(shí)聽聽聲門是否有氣流，以確定密封的效果。當(dāng)常規(guī)通氣、導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣，氣壓達(dá)到峰值時(shí)，導(dǎo)管周圍是聽不見聲音的。氣管插管后應(yīng)立即通過在上腹部、胸中線、胸前線、胸左右側(cè)聽診以確定導(dǎo)

19、管的位置。即使明視氣管導(dǎo)管置入聲門，也應(yīng)通過聽診確定其在氣管內(nèi)。? 為避免導(dǎo)管誤入食管，通過呼氣末CO2及食管鏡確定其位置是必要的。據(jù)報(bào)道在院外氣管插管的患者，誤插的占17%。一旦在院外實(shí)施氣管插管，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察導(dǎo)管的位置。? 1.5.1 確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法： 氣囊-閥單元開始通氣，必須立即確定導(dǎo)管的位置。 當(dāng)氣囊壓縮時(shí)，行上腹部聽診，觀察胸廓的運(yùn)動(dòng)。如果聽見胃內(nèi)吹哨音或見胸廓無運(yùn)動(dòng)，說明導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入食管，不要再進(jìn)行通氣，應(yīng)拔除導(dǎo)管重新插管。 再次插管前應(yīng)經(jīng)氣囊給予純氧1530秒后進(jìn)行。 如果胸廓運(yùn)動(dòng)正常，胃部未及氣過水音，應(yīng)進(jìn)行雙肺聽診，先聽雙肺前部及中部，然后再聽胃部。聽到呼吸音后應(yīng)

20、進(jìn)行醫(yī)療紀(jì)錄，如果存有任何疑問，應(yīng)立即停止導(dǎo)管通氣。 如果對(duì)導(dǎo)管的位置有懷疑，可使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲門里。 如果導(dǎo)管在聲門里，應(yīng)再次確定導(dǎo)管在前牙的刻度（這一點(diǎn)在導(dǎo)管進(jìn)入到聲門12 cm時(shí)應(yīng)引起注意）。 在通過傳統(tǒng)的方法確定導(dǎo)管的位置后，可使用先進(jìn)的監(jiān)測儀器再次予以確定。 一經(jīng)確定插管成功，應(yīng)使用口咽道或牙墊防止患者咬破或阻塞導(dǎo)管。? 1.5.2進(jìn)一步精確判定氣管導(dǎo)管位置的方法：呼氣末CO2檢測：檢測呼氣末CO2濃度可提示氣管導(dǎo)管的位置。如果檢測儀顯示CO2缺乏，意味氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，尤其是存在自主呼吸時(shí)。有時(shí)存在假陽性的情況（氣管導(dǎo)管確實(shí)在氣管里，而儀器提示在食管中，而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管

21、不必要的拔除），因?yàn)樾奶E停患者伴有回心血量減少或死腔增大時(shí)（如重度肺氣腫）可致呼氣末CO2減低。在心跳驟停前攝取碳酸鹽的患者也有假陽性的報(bào)道。持續(xù)呼氣末CO2監(jiān)測在插管后數(shù)秒鐘內(nèi)即可判定插管是否成功。這種檢測也可判定是否出現(xiàn)氣管導(dǎo)管脫落，而這種情況在院外轉(zhuǎn)運(yùn)的患者中很容易發(fā)生。食管檢測：此儀器在氣管導(dǎo)管末端產(chǎn)生吸引力，如果氣管插管在食管中，這種引力推壓食管黏膜阻礙檢測儀的末端，阻止檢測儀活塞的運(yùn)動(dòng)或使吸引囊再次膨起。? 呼氣末CO2檢測儀在肺灌注正常時(shí)可靠性很高，并可用于患者氣管插管的評(píng)估。但在心跳驟停時(shí)，因肺循環(huán)血流極低，以致呼氣末CO2濃度過低。所以，此時(shí)不能通過呼氣末CO2判斷氣管導(dǎo)管

22、的正確位置，而用食管檢測儀是提供第2個(gè)確定氣管導(dǎo)管位置的方法。 確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，為避免導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)主支氣管，仔細(xì)聽診是必要的。一經(jīng)調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位置，記錄導(dǎo)管在前牙的刻度，在確定導(dǎo)管是安全的后，即置入口咽通氣道或牙墊。氣管插管后，心跳驟停和呼吸驟停的患者呼吸頻率可保持在1215次/min。氣管插管后，通氣時(shí)不必保持自主呼吸與胸廓擠壓的同步。 確定及固定好導(dǎo)管后，應(yīng)行胸部X線檢測以確定導(dǎo)管是否在氣管隆突的上方。在患有嚴(yán)重阻塞性肺疾病的患者常伴有呼氣阻力增加，注意不要誘發(fā)氣道塌陷，引起內(nèi)源性PEEP。在低容量患者可引起低血壓，應(yīng)降低呼吸頻率（68次/min），使之有更多的時(shí)間進(jìn)行氣體交換

23、。? 1.6 吸引裝置：應(yīng)準(zhǔn)備用于緊急復(fù)蘇時(shí)的便攜及固定的吸引器。便攜式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔及無結(jié)的導(dǎo)管，備有幾種不同型號(hào)消毒的通過支氣管鏡使用的吸引管，使用吸引瓶及無菌管清理氣管導(dǎo)管。? 固定式吸引器能夠產(chǎn)生的氣流大于40 L/min，當(dāng)吸引管夾閉時(shí)，產(chǎn)生的吸引力大于40 kPa。在兒童及氣管插管的患者，吸引量是可調(diào)節(jié)的。手控吸引器不象電動(dòng)吸引器那樣易出問題，臨床使用效果很好。還有附加的硬質(zhì)咽部吸引末端和不同型號(hào)的無菌氣管吸引管。為進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，應(yīng)該在吸引管與控制器間加用“T”或“Y”管。另外，吸引瓶、收集瓶、水以及吸引管是必備的。? 2 循環(huán)支持方法? 有許多新興的CPR

24、技術(shù)可改善血液灌流，包括插入性腹壓CPR(IAC-CPR)、高頻(快速按壓率)CPR、主動(dòng)性加壓-減壓CPR(ACD-CPR)、同步通氣-按壓CPR(SVC-CPR)、階段性胸腹加壓-減壓CPR(PTACD-CPR)、氣背心CPR、機(jī)械(活塞)CPR和有創(chuàng)CPR。與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，CPR輔助方法通常需要更多的人員，而且需接受額外訓(xùn)練并配備輔助設(shè)施。額外的力量可能會(huì)使CPR時(shí)的血液流動(dòng)增加20%100%，但這一水平仍顯著低于心臟的正常輸出量，在心跳驟停CPR早期，應(yīng)用輔助方法益處最大，因此輔助方法的使用應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)。不能把輔助方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救措施，這樣做無任何益處。目前尚未

25、發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應(yīng)用效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。? 2.1 IAC-CPR： IAC-CPR是指在心臟按壓的放松階段由另外一名急救人員按壓患者腹部。腹部的按壓部位在腹部中線、劍突與臍部中點(diǎn)。腹部按壓的力量應(yīng)足以在腹主動(dòng)脈和腔靜脈產(chǎn)生13.3 kPa的壓力，即能使主動(dòng)脈產(chǎn)生相當(dāng)于正常心跳時(shí)的明顯搏動(dòng)。? 兩項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，醫(yī)院內(nèi)救治心跳驟停時(shí)使用IAC-CPR可明顯改善復(fù)蘇效果。其中一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)，可明顯改善患者的自主循環(huán)(ROSC)、24小時(shí)存活率和出院率；而另一項(xiàng)研究顯示，雖然所有初始心律為心電靜止和無脈性電活動(dòng)的患者均未能康復(fù)出院，但進(jìn)行IAC-CPR的患者ROSC和24

26、小時(shí)存活率均有所改善。上述兩項(xiàng)研究中患者的24小時(shí)存活率是不同的，分別為33%和13%。另有一項(xiàng)急診小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)于復(fù)蘇20分鐘循環(huán)未能恢復(fù)的患者換用另一種復(fù)蘇方法，并進(jìn)行患者自身對(duì)照，結(jié)果進(jìn)行IAC-CPR時(shí)患者的潮氣末CO2分壓為22.74 kPa，而進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR時(shí)潮氣末CO2分壓為1.28 kPa，其中16例先進(jìn)行IAC-CPR的患者在變換方法前已復(fù)蘇成功，而先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR的17例患者僅有3例成功(P=0.19)。? 分析所有的院前和院內(nèi)復(fù)蘇資料，提示IAC-CPR可較標(biāo)準(zhǔn)CPR改善ROSC。在院內(nèi)研究中，IAC-CPR的效果更為明顯。有兩項(xiàng)研究比較了IAC-CPR和標(biāo)準(zhǔn)CPR

27、復(fù)蘇后患者長期無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的存活狀況，前者效果更好。這一臨床資料與一系列關(guān)于“腹泵”促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的理論及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的。有證據(jù)表明，在心跳驟停一開始插管前，保持通氣時(shí)腹部正壓可減少腸脹氣。? 隨機(jī)臨床研究證明，院內(nèi)復(fù)蘇中IAC-CPR的效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR，但在院外復(fù)蘇中未顯示出明顯的優(yōu)越性。IAC-CPR不會(huì)比標(biāo)準(zhǔn)CPR引起更多的復(fù)蘇損傷?；谠簝?nèi)IAC-CPR對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的積極影響、較好的安全性和令人鼓舞的院內(nèi)應(yīng)用結(jié)果，建議在院內(nèi)復(fù)蘇中將該措施作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的一種替代方法，但應(yīng)有足夠的人員接受這一操作的訓(xùn)練。對(duì)于主動(dòng)脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術(shù)的患者，進(jìn)行IAC-CPR的安全性和

28、有效性尚缺乏研究。? 2.2 高頻(快速按壓率)CPR：有建議將高頻(按壓頻率>100次/min)的人工CPR作為一種改進(jìn)的復(fù)蘇方法。部分實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，快速按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，可增加心輸出量，提高主動(dòng)脈和心肌灌注壓，增加冠狀動(dòng)脈血流和24小時(shí)存活率。雖然有關(guān)的臨床研究比較少，但有結(jié)果表明，人工快速按壓可改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，而機(jī)械快速按壓則不能?？梢?，高頻按壓有可能會(huì)改進(jìn)CPR效果，但還需要做進(jìn)一步的研究以確定該方法在心跳驟?；颊呔戎沃械男Ч? 2.3 ACD-CPR：ACD-CPR是另一種新發(fā)展起來的可改善CPR效果的復(fù)蘇技術(shù)。在CPR減壓階段，降低胸內(nèi)壓力以增加靜脈回流，從而為

29、下一次按壓做好準(zhǔn)備(即“充滿泵”)。ACD-CPR是由一“手抓”裝置進(jìn)行操作，在按壓放松時(shí)，由一吸力盤主動(dòng)提起胸壁。早期的實(shí)驗(yàn)室和臨床資料表明，進(jìn)行ACD-CPR時(shí)，其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如動(dòng)脈壓和重要臟器的灌流情況均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。其中最有前景的結(jié)果來自法國巴黎，使用ACD-CPR后，患者存活率由2%(7/377)升高到5%(17/373)。有人認(rèn)為，ACD-CPR時(shí)對(duì)胸壁施加額外的力量會(huì)增加肋骨骨折的發(fā)生率，有個(gè)案報(bào)告描述了在心肌梗死部位發(fā)生大塊心臟損傷而導(dǎo)致心包填塞?？傊?，實(shí)驗(yàn)室和臨床研究已證實(shí)，ACD-CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，可改善復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)情況，ACD-CPR臨床應(yīng)用的長期預(yù)后也優(yōu)于標(biāo)

30、準(zhǔn)CPR。但必須注意ACD-CPR的合并癥。? 2.4 氣背心CPR：氣背心CPR的使用較早，是利用血流的胸泵原理進(jìn)行復(fù)蘇。該方法采用一環(huán)繞胸部的類似于大血壓帶的背心，通過增加胸腔內(nèi)壓，進(jìn)行周期性的充氣放氣以達(dá)到復(fù)蘇的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，氣背心可改善心臟和腦組織的灌注。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究均證實(shí)，氣背心CPR可提高主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓的峰值。初步結(jié)果顯示，氣背心CPR確實(shí)可提高患者6小時(shí)內(nèi)存活率，但對(duì)24小時(shí)的存活率改善不明顯。由于儀器的體積和重量限制，該儀器只適用于那些能夠做好有關(guān)準(zhǔn)備進(jìn)行氣背心復(fù)蘇的患者，在醫(yī)院和急診運(yùn)輸中不能有任何延誤。該方法的長期存活率尚需進(jìn)一步研究。? 氣背心CP

31、R可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的替代方法用于醫(yī)院或救護(hù)車內(nèi)。氣背心CPR有以下優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，該方法可改善血流動(dòng)力學(xué)情況；不會(huì)明顯延長復(fù)蘇開始的時(shí)間；未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥；其對(duì)心跳驟停患者血流動(dòng)力學(xué)的影響已進(jìn)行了評(píng)估；不會(huì)干擾除顫。必須具有足夠受過良好訓(xùn)練的院內(nèi)專業(yè)人員來正確操作，才可進(jìn)行氣背心CPR。? 2.5 機(jī)械(活塞)CPR：按壓胸骨的機(jī)械裝置不是人工胸外按壓的替代物，而是由受過專門訓(xùn)練的人員使用的輔助措施，可進(jìn)行最佳按壓，減少復(fù)蘇人員疲勞，延長復(fù)蘇時(shí)間，但僅限于成人使用。所有機(jī)械胸外按壓裝置的缺點(diǎn)都是安裝和啟動(dòng)儀器時(shí)可能會(huì)中斷胸外按壓。機(jī)械按壓器可手動(dòng)操作也可自動(dòng)操作。? 手動(dòng)操作

32、的胸外按壓器可簡單地提供有效胸外按壓。自動(dòng)胸外按壓器如同一個(gè)安放在墊板上的氣泵活塞。該儀器可預(yù)設(shè)程序，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)CPR，包括按壓/通氣比為51，按壓時(shí)間占整個(gè)周期的50%，以及其它標(biāo)準(zhǔn)比例。關(guān)于本方法與其它CPR(標(biāo)準(zhǔn)CPR、CD-CPR和SVC-CPR)相比對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響情況，各種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的結(jié)果并不一致。最近的兩項(xiàng)臨床研究證實(shí)，機(jī)械CPR時(shí)潮氣末CO2值優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。有限的臨床資料顯示，機(jī)械CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，救治心跳驟?；颊叩拇婊盥薀o改善。? 機(jī)械裝置的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度，從而消除了由于操作者疲勞或其它因素引起的操作變動(dòng)。但也存在如下缺點(diǎn)：胸骨骨折

33、，價(jià)格昂貴，體積重量的限制而難以搬動(dòng)，活塞脫位等。儀器放置或操作不當(dāng)會(huì)造成通氣和(或)按壓不充分。此外，按壓器加在胸部的重量會(huì)限制減壓時(shí)胸部回彈和靜脈回流，尤其在發(fā)生單根或多根肋骨骨折時(shí)更為明顯。關(guān)于機(jī)械復(fù)蘇器能否比標(biāo)準(zhǔn)CPR更好地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和存活率，尚缺乏一致性報(bào)道。在進(jìn)行人工胸外按壓困難時(shí)，如轉(zhuǎn)運(yùn)途中或人員不足時(shí)，機(jī)械復(fù)蘇可替代標(biāo)準(zhǔn)人工CPR。? 2.6 SVC-CPR：SVC-CPR的原理是把整個(gè)胸腔作為心跳驟停復(fù)蘇時(shí)血流產(chǎn)生的泵，壓力梯度來自胸腔內(nèi)外血管床的壓力差。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，SVC-CPR可提高按壓的峰值壓力，并改善頸動(dòng)脈血流。SVC-CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比可提高短期存活率，而有些研究則未能得出同樣結(jié)論。臨床研究未能證實(shí)SVC-C