風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、住院病歷姓 名：史生弟籍 貫：甘肅武威性 別：男民 族：漢族年 齡：51歲入院日期：2015-03-11婚 姻：已婚記錄日期：2015-03-11職 業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人單位或住址：九墩鄉(xiāng)史家湖1組可靠程度：可靠主訴:反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛5 年，加重 7 天現(xiàn)病史：自訴 5 年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無(wú)向他處放 射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，尤其氣溫便冷時(shí)疼痛加劇。由于病情較輕沒(méi)特殊治療。于 1 周前再發(fā)，疼痛加劇，并出現(xiàn)下肢放射痛，伴下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起 出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30 分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息 不能緩解，在當(dāng)?shù)卮?/p>

2、衛(wèi)生室就診，效果欠佳，到?jīng)鲋輩^(qū)醫(yī)院就診，拍 X 光片，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，隨來(lái)我院就診擬“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”診斷收入本院?；疾∫詠?lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后 潮熱，無(wú)間歇性跛行，無(wú)消瘦、無(wú)抽搐、無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、 氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無(wú)異常。既往史：四肢關(guān)節(jié)疼痛5 年，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無(wú)手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。 消化系統(tǒng)：無(wú)食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及

3、黑便史。 泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。 血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。 內(nèi)分泌及代謝：無(wú)發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無(wú)閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。 肌肉及關(guān)節(jié)：四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛。 神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。 個(gè)人史：無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橐鍪罚河?子1女，家

4、庭和睦，配偶體健。家族史：無(wú)其他家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)糖尿病、高血壓家族史。體 格 檢 查 體溫 36 脈搏72 次/分 呼吸19 次/分 血壓130/70 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，無(wú)急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見(jiàn)水腫、出血點(diǎn)、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。 淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無(wú)異常包塊或凹陷，無(wú)壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無(wú)稀疏脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)倒睫。眼球無(wú)異常凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常

5、，無(wú)震顫。結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)蒼白，鞏膜瓷白無(wú)黃染，角膜透明無(wú)白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)正常。 鼻：鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無(wú)出血，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 口腔：口唇無(wú)紫紺，粘膜粉紅無(wú)潰瘍，無(wú)缺齒齲齒義齒，牙齦無(wú)出血無(wú)溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無(wú)震顫，咽無(wú)充血，懸雍垂居中，扁桃體未見(jiàn)腫大。頸部：雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)包塊，頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸

6、壁無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，無(wú)胸壁靜脈怒張。肺臟： 視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動(dòng)度7厘米。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦音。 心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及隆起，未見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm，無(wú)彌散。無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)未及震顫，無(wú)心包摩擦感。 叩診：心臟左右濁音界如下 右肋間左22.52.53.5368左鎖骨中線距正中線7.5

7、厘米。 聽(tīng)診：心率 次/分，律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常，脈搏 次/ 分。無(wú)交替脈，無(wú)水沖脈，無(wú)脈搏短絀，無(wú)奇脈。毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性。未聞及大血管槍擊音。 腹部： 視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)疤痕，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)疝。觸診：腹軟無(wú)緊張，無(wú)異常包塊，無(wú)壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無(wú)肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。未聞腹部血管雜音。肛門(mén)、外生殖器：（未查）脊柱四肢：見(jiàn)?？茩z

8、查跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。專科情況：四肢關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+） 。浮髕試驗(yàn)（-） 。 前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射存在。病理反射未引出。輔助檢查 X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平 。診斷；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（涼州區(qū)醫(yī)院片） 病歷摘要 患者史生弟，男，

9、51歲、。因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛辦活動(dòng)受限 5 年，加重 7 天”于2015年3月11日入院。自訴 5 年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無(wú)向他處放 射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒(méi)特 殊治療。于 1 周前再發(fā)，并出現(xiàn)四肢疼痛，伴下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起 出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30 分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息 不能緩解，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，效果欠佳，到?jīng)鲋輩^(qū)醫(yī)院就診，拍 X 光片，提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，隨來(lái)我院就診擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷收入本院。患病以來(lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后 潮熱，無(wú)間歇性跛行，無(wú)消瘦、無(wú)抽搐、無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐

10、，無(wú)胸悶、 氣促、呼吸困難，精神、食欲可，大小便無(wú)異常。入院診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 主管醫(yī)師：馬德華2015-03-11 首 次 病 程 記 錄患者史生弟 ，男性，51 歲，已婚，九墩鄉(xiāng)史家湖村1組村民，主因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限 5 年，加重 7 天”于2015-03-11 入院。病例特點(diǎn)：1、中年男性，勞累后病情加重。2、病史： 5 年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛向他處放射，疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，尤其氣溫便冷時(shí)疼痛加劇，休息后可緩解，由于病情較輕沒(méi)特 殊治療。于 1 周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起 出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30

11、分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息 不能緩解，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，效果欠佳，到?jīng)鲋輩^(qū)醫(yī)院就診，拍 X 光片，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3查體：體溫：36，脈搏：72次/分，血壓：130/70mmHg，神志清，精神不振，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血。頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未可聞及干濕性羅音。心率76 次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可。左膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+） 。浮髕試驗(yàn)（-） 。 前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大

12、腿、小腿周徑無(wú)異常。5、輔助檢查： X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 （涼州區(qū)醫(yī)院片） 初步診斷斷；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 診斷依據(jù)：1、 女男性，51 歲，農(nóng)民。2、 5 年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛向他處放射， 疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒(méi)特殊治 療。于 1 周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起出現(xiàn) 左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30 分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能 緩解， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， 效果欠佳， 到?jīng)鲋輩^(qū)醫(yī)院就診， X 光片提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，門(mén)診擬“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷收

13、入本院?；疾∫詠?lái)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)午后潮熱， 無(wú)間歇性跛行，無(wú)消瘦、無(wú)抽搐、無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促、 呼吸困難，精神、食欲可，大小便無(wú)異常。 3、查體：T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，神志清醒， 體查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。 ?？魄闆r：四肢節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+） 。浮髕試驗(yàn)（-） 。 前后

14、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無(wú)異常。 4、輔助檢查：X 線提示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)面不平。鑒別診斷：創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎相近，但是有明確的外傷史，如：經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，韌帶損傷或半月板損。診療計(jì)劃：1、入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查。2、針灸中藥治療。3、向家屬交代病情，以便溝通治療。 主管醫(yī)師馬德華 2015-03-11徐永峰主治醫(yī)師查房記錄 今晨徐永峰主治醫(yī)師查房，患者神志清，精神不振，飲食尚可，二便調(diào)，向徐永峰主治醫(yī)師匯報(bào)患者病情，徐永峰主治醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病情況，疼痛情況，并檢查患者指出患者5 年前開(kāi)

15、始出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，為持續(xù)性鈍痛無(wú)向他處放射， 疼痛可因體位改變而誘發(fā)，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，由于病情較輕沒(méi)特殊治 療。于 1 周前再發(fā)，并出現(xiàn)左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活動(dòng)受限，晨起出現(xiàn) 左膝關(guān)節(jié)僵硬，時(shí)間少于 30 分鐘，活動(dòng)后改善，近一周出現(xiàn)靜息痛，休息不能 緩解，X 光片提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+） 。浮髕試驗(yàn)（-） 。 前后抽屜試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）.雙側(cè)臍踝線，雙側(cè)大腿、小腿周徑無(wú)異常，根據(jù)患者病情癥狀，診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎密切觀察病情，制定科學(xué)治療方案。 醫(yī)師：馬德

16、華2015-03-12 今日查房患者神志清，精神佳，飲食尚可，二便調(diào)：查體：T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，神志清醒， 體查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。 膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+） ，治療以針灸中藥為主。 醫(yī)師：馬德華2015-03-13今日查房神志清醒，精神佳，飲食尚可，二便調(diào)，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛減輕 ，晨起

17、出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)僵硬，囑咐患者先搓揉患處10分鐘，在下床活動(dòng)，可減輕疼痛。左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+），行走時(shí)股四頭肌在腘窩處有牽扯疼痛感，考慮做火針和針刀治療，繼續(xù)服用中藥，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝為主。 醫(yī)師：馬德華2015-03-16今日查房患者志清醒，精神佳，飲食尚可，二便調(diào)。雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫及竇道，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛，局部皮膚 溫度無(wú)明顯升高，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，左膝關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)（+）。在嚴(yán)格消毒后，給予針刀，火針治療。 醫(yī)師：馬德華2015-03-19今日查房患者志清醒，

18、精神佳，飲食尚可，二便調(diào)。自訴昨天經(jīng)過(guò)針刀火針治療后效果明顯，。雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。膝關(guān)節(jié)皮膚無(wú)明顯紅腫，左膝關(guān)節(jié)局部壓痛。治療同前，以觀后效。 醫(yī)師：馬德華2015-03-22今日查房患者志清醒，精神佳，飲食尚可，二便調(diào)。T 36C?、P 72次/分、R 18 次/分、BP 130/70mmHg，雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕啰音。心率 72 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、 反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常，左膝關(guān)節(jié)局部痛減輕，治療同前。醫(yī)師馬德華2015-03-25今日查房患者志清醒，精神佳，飲食尚可，二便