院感自查問(wèn)題及整改措施記錄

1、院感自查問(wèn)題及整改措施記錄為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， 2009 年 8 月以來(lái) , 我院先后召開(kāi)了院務(wù)會(huì)、 院支委會(huì)、 院感管理委員會(huì)會(huì)議， 各科也先后召開(kāi)了科 務(wù)會(huì)，通報(bào)了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院進(jìn)行的院感專題研討會(huì)精 神。院長(zhǎng) XX 帶領(lǐng)院務(wù)會(huì)、 院感管理委員會(huì)成員連續(xù) 2 天現(xiàn)場(chǎng)辦公并召開(kāi)了院感 專題會(huì)，針對(duì)各科查找出的院感問(wèn)題和建議， 根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和 專家們的意見(jiàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定醫(yī)院感染管理整改落實(shí)方案。一、指導(dǎo)思想及整改目標(biāo)：以鄧小平理論和 “三個(gè)代表 ”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展 觀為動(dòng)力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律

2、法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)， 以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、 科學(xué)管理、 科學(xué)發(fā)展為最終目標(biāo)要求，通過(guò)整改，著力解決對(duì)醫(yī)院感染管理思想重視不夠、 管理人員配置不規(guī)范、 相關(guān)制度不健全、 制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、 必要設(shè)施設(shè)備不 足等突出問(wèn)題， 達(dá)到提高醫(yī)院感染管理水平， 更好維護(hù)病人及全院醫(yī)護(hù)人員的身 體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。二、具體整改措施：（一）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理組織體系：在有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、兼 職院感科長(zhǎng)、 專職防控人員、 各科有院感小組的基礎(chǔ)上， 盡快設(shè)立專職的院感科 長(zhǎng)，形成完整的院感管理組織體系：醫(yī)院感染管理委員會(huì) （院長(zhǎng)任主任、副院長(zhǎng) 任副主任、 各職能科室負(fù)責(zé)人為成員

3、， 院感委員會(huì)下設(shè)辦公室， 分管領(lǐng)導(dǎo)兼辦公 室主任、院感科長(zhǎng)為辦公室副主任 ）,院感科 （設(shè)專職科長(zhǎng)及專職工作人員 ）、各科 設(shè)院感小組 ,科室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng) ,科室骨干為成員 ,使醫(yī)院感染防控工作有組織保 障。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責(zé)任人： 整改時(shí)限： 2009 年 月前）（二）設(shè)立急性觀察病區(qū)：將原三病區(qū) （女病區(qū) ）和原應(yīng)急病區(qū)合并為急性 觀察病區(qū)， 中間連接帶改建為病人開(kāi)放場(chǎng)地， 集中收治新入院男女病人， 住院觀 察 7-10 天，排除感染性疾病后再轉(zhuǎn)住其他病區(qū)，以形成緩沖區(qū)，切實(shí)避免潛伏期感染源、隱性感染源進(jìn)入其他病區(qū)。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整 改時(shí)限： ）（三）進(jìn)一步健

4、全完善管理制度：根據(jù) *市 2009 年醫(yī)政工作要點(diǎn)、衛(wèi)生 部 2009 年“以病人為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題 ”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案 中對(duì)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定與要求， 結(jié)合醫(yī)院院感控制的薄弱環(huán)節(jié)， 進(jìn)一步建 立完善門診篩查制度、探視陪伴制度、病人開(kāi)放管理制度及陪伴 須知，明確職工患感染性發(fā)熱疾病時(shí)的工作限制及休假規(guī)定，職工、職工家屬 患感染性發(fā)熱疾病不得進(jìn)入病區(qū)治療等規(guī)定，從而盡可能地控制外源性感染源。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）（四）落實(shí)制度、嚴(yán)格逗硬：要進(jìn)一步完善院感考核獎(jiǎng)懲辦法和責(zé)任追究 辦法，成立院感質(zhì)量考核小組，細(xì)化考核指標(biāo)，增強(qiáng)辦法的可操作性及合理性， 院感

5、科每月組織對(duì)全院實(shí)施院感質(zhì)量考核， 并在每月的院周會(huì)上進(jìn)行質(zhì)評(píng)， 逗硬 獎(jiǎng)懲措施，交流管理經(jīng)驗(yàn)， 著力形成良好的院感管理長(zhǎng)效機(jī)制。 同時(shí)每月根據(jù)各 科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測(cè)結(jié)果， 對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真分析， 及時(shí)處理， 要 求責(zé)任科室限期整改到位， 對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室、 限期整改不達(dá)標(biāo)的科室要堅(jiān)決懲 處，決不手軟。各臨床科室、 檢驗(yàn)室要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制 度，嚴(yán)格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理， 每周堅(jiān)持做一次終末消毒處理， 嚴(yán) 格無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴(yán)格做到高壓滅菌， 認(rèn)真做好可致醫(yī)源性感染的細(xì)節(jié)護(hù)理工作。 新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立 規(guī)

6、范消毒記錄。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： ）（五）加強(qiáng)院感監(jiān)測(cè)：嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法 及衛(wèi)生部公布的醫(yī) 院監(jiān)測(cè)規(guī)范 相關(guān)要求，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)院感染管理的日常監(jiān)測(cè)工作。 重點(diǎn)是醫(yī)院環(huán) 境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū) 域的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。月內(nèi)擬與市疾控中心達(dá)成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測(cè)協(xié) 議，近期已充實(shí)檢驗(yàn)人員，編內(nèi)考調(diào) 1 人，編外已聘 1 人，作必要的技術(shù)準(zhǔn)備 及硬件準(zhǔn)備后逐步開(kāi)展各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）（六）加強(qiáng)院感及傳染病知識(shí)培訓(xùn)力度：針對(duì)我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管 理基礎(chǔ)理論掌握不夠和基本技能缺乏的特

7、點(diǎn)， 針對(duì)各科工作特點(diǎn)， 采取多種形式 的法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。院感管理專職人員保障每年至少一次的省、 市院感管理知識(shí)培訓(xùn)， 以保障知識(shí)的更新。 保證每年對(duì)各院感小組負(fù)責(zé)人院內(nèi)培 訓(xùn)達(dá) 8 學(xué)時(shí)以上， 適時(shí)選派重點(diǎn)科室院感小組負(fù)責(zé)人參加省市培訓(xùn)。 全員培訓(xùn)每 年達(dá) 6 學(xué)時(shí)以上， 新進(jìn)人員培訓(xùn)合格后上崗， 逐步形成院感培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。 同 時(shí)做好參訓(xùn)人員的簽到記錄， 對(duì)無(wú)故不參加的個(gè)人、 參學(xué)率不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲 處。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時(shí)限： ）（七）加大硬件設(shè)備的投入力度： 為原二病區(qū)增設(shè)通風(fēng)設(shè)施 ;為各科治療室 及隔離觀察室增添負(fù)離子空氣消毒

8、機(jī) ;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動(dòng) 水洗手設(shè)施 ;為各病區(qū)增置治療車、護(hù)理車 ;為化驗(yàn)室增購(gòu)高壓滅菌鍋以及微生物 室的必要設(shè)備。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： ）（八）多措并舉保護(hù)易感人群：各科嚴(yán)按開(kāi)放制度，做到每周至少半開(kāi)放 管理 4 次，每次時(shí)間不少于 2 小時(shí)，病人開(kāi)放率不少于 60% ，增加病人戶外活 動(dòng)時(shí)間，并將此納為科室護(hù)理目標(biāo)管理范圍， 年終考核與獎(jiǎng)金掛鉤。 同時(shí)各科成 立康復(fù)小組， 增加工療、 體療等康復(fù)項(xiàng)目并認(rèn)真組織實(shí)施。 伙房要切實(shí)為病人改 善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)病員營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病 人及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗的免疫結(jié)種， 增強(qiáng)抵抗

9、能力。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時(shí)限： ）（九）加強(qiáng)生物安全 :盡快成立生物安全管理委員會(huì) ,按相關(guān)要求落實(shí)法定 代表人為第一責(zé)任人和相應(yīng)科室責(zé)任人 ,在顯著位置設(shè)生物安全標(biāo)識(shí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室 廢物嚴(yán)格無(wú)害化處置后再納入醫(yī)療廢物處置，并嚴(yán)格按照廣市衛(wèi)發(fā) 2009148 號(hào) 文件要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生物安全備案管理， 備齊資料后報(bào)相關(guān)部門。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé) 任科室： 整改時(shí)限： ）（十）完善消毒產(chǎn)品的索證管理：進(jìn)一步完善消毒產(chǎn)品的進(jìn)貨查驗(yàn)收制 度，細(xì)化執(zhí)行環(huán)節(jié)，明確索證類型，落實(shí)責(zé)任到人。 （牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整 改時(shí)限： 。 ）三、主要保障措施：（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)。各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過(guò)問(wèn)分管部室的整改落 實(shí)情況，對(duì)需要多個(gè)部室配合整改的，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，推動(dòng)落實(shí)，確保整改工作取 得實(shí)效。（二）明確責(zé)任，細(xì)化措施。醫(yī)院各部門、 各科室務(wù)必高度重視整改工作， 明確整改工作的具體責(zé)任、 要求和整改期限， 嚴(yán)按本方案確定的整改工作分工安 排，細(xì)化落實(shí)措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實(shí)。（三）分步實(shí)施，扎實(shí)整改。凡是具備整改條件的，要馬上整改 ;通過(guò)努力 能夠解決的，要在限期內(nèi)整改 ;受客觀條件限制一時(shí)解決不了的，要積極創(chuàng)造條 件，采取得力措施逐步解決。（四）強(qiáng)化督查，定期通報(bào)。各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)整改工