外科學(xué)第八版腸梗阻

1、腸梗阻腸梗阻李寧南京軍區(qū)南京總醫(yī)院概概 念念 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻。 是常見(jiàn)的外科急腹癥之一 第第27章章 腸梗阻腸梗阻病因及分類(lèi) 機(jī)械性腸梗阻（mechanical ileus） 動(dòng)力性腸梗阻（dynamic ileus） 血運(yùn)性腸梗阻 假性腸梗阻（pseudo-obstruction） 第第27章章 腸梗阻腸梗阻機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 機(jī)械性因素致病 分類(lèi) 腸腔外因素 腸壁因素 腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻蠕蟲(chóng)導(dǎo)致的蠕蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻 神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁

2、肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus) 由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致 痙攣性腸梗阻(spastic ileus) 急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒 第第27章章 腸梗阻腸梗阻舉例：降結(jié)腸痙攣致不完全性腸梗阻時(shí)間點(diǎn)1：降結(jié)腸時(shí)間點(diǎn)2（3分鐘后） 第第27章章 腸梗阻腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻 腸系膜扭轉(zhuǎn)、血栓、栓塞等 腸血運(yùn)障礙腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻假性腸梗阻假性腸梗阻 原因不明，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)障礙 腸管平滑肌異常或腸壁神經(jīng)叢異常舉例：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi) 單純

3、性腸梗阻（simple intestinal obstruction） 絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）單純性，腸管無(wú)血運(yùn)障礙絞窄性，腸壁缺血壞死 第第27章章 腸梗阻腸梗阻按梗阻部位分類(lèi)按梗阻部位分類(lèi) 高位小腸梗阻 低位小腸梗阻 結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻按梗阻程度分類(lèi) 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻n急性腸梗阻n慢性腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻病理生理 局部變化 腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄 腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫 通透性增加、液體滲出 動(dòng)脈血運(yùn)受阻、腸管

4、壞死 腸內(nèi)容滲入腹腔 腸穿孔 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 全身變化 水、電解質(zhì)、酸堿失衡 第三間隙、嘔吐丟失液體 代酸、代堿 血容量下降 休克 呼吸和心臟功能障礙 第第27章章 腸梗阻腸梗阻臨床表現(xiàn)：癥狀 腹痛 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛 嘔吐 時(shí)間、性狀、形式 腹脹 程度、膨隆的位置 排氣排便停止 梗阻部位、全或不全、絞窄與否 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 全身性體征 早期無(wú)變化 脫水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn) 中毒癥狀、休克 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 腹部體征 視診：腸型、蠕動(dòng)波、膨隆 觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊 扣診：鼓音、移動(dòng)性濁音 聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失腸型腹部膨隆 第第27章

5、章 腸梗阻腸梗阻輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī) 血?dú)夥治?血電解質(zhì) 肝腎功能 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 X線檢查 氣液平面（圖） 腸管擴(kuò)張（圖） 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷 診斷步驟 是否腸梗阻 機(jī)械性或動(dòng)力性 單純性或絞窄性 高位或低位 完全性或不完全性 梗阻原因 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：是否存在腸梗阻診斷：是否存在腸梗阻 典型的四大癥狀 腹部體征 X線檢查 鑒別診斷 急性胃腸炎 急性胰腺炎 輸尿管結(jié)石 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性 機(jī)械性腸梗阻是常見(jiàn)類(lèi)型 較典型的臨床表現(xiàn) X線見(jiàn)梗阻以上的部分腸管脹氣擴(kuò)張 動(dòng)力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變 腹腔感

6、染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷 腸蠕動(dòng)弱、腹脹明顯 X線片示全部腸管擴(kuò)張脹氣 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：絞窄性腸梗阻的表現(xiàn) 腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克 有腹膜炎體征，體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 腹脹不均勻 嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性 腹部X線檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢 經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：高位與低位n嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物n腹脹明顯nX線片：見(jiàn)結(jié)腸袋n嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、腸液樣物n腹脹明顯nX線片： “階梯狀”排列n嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內(nèi)容物n腹脹不明顯nX線

7、片：空腸粘膜呈“魚(yú)骨刺”狀結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：完全性與不完全性 完全性梗阻 嘔吐頻繁 腹脹明顯 完全停止排氣排便 X線：梗阻以上腸腔脹氣、梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體 不完全性梗阻 嘔吐較輕 腹脹較輕 可有少量排氣排便 X線：腸腔脹氣較輕、結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)氣體 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷：病因 粘連性腸梗阻 嵌頓疝 腸套疊 腫瘤 糞便 蛔蟲(chóng) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻治療 治療原則 解除梗阻 糾正生理紊亂 基礎(chǔ)治療 所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療 手術(shù)治療 解除梗阻、去處病因的重要措施 第第27章章 腸梗阻腸梗阻基礎(chǔ)治療 胃腸減壓 減少胃腸道積氣、積液

8、，減輕胃腸膨脹 糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿 抗感染 腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染 其他對(duì)癥治療 吸氧、解痙、抑酸等 第第27章章 腸梗阻腸梗阻手術(shù)治療 單純解除梗阻 粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段切除并吻合切除腸管標(biāo)本 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 腸短路術(shù) 梗阻部位切除有困難時(shí) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorization）單腔造口雙腔造口 第第27章章 腸梗阻腸梗阻常見(jiàn)的腸梗阻 粘連性腸梗阻 麻痹

9、性腸梗阻 腸道腫瘤 腸扭轉(zhuǎn) 疝嵌頓 腸套疊 腸堵塞 腸系膜栓塞 第第27章章 腸梗阻腸梗阻粘連性腸梗阻adhesive ileus 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 先天性粘連 占5 炎癥后粘連 1020% 手術(shù)后粘連 80原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連病理 粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù) 炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò) 纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度 第第27章章 腸梗阻腸梗阻發(fā)生梗阻的誘因 腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 腸內(nèi)容過(guò)多過(guò)重，腸下垂加劇粘

10、連處的銳角 腸腔內(nèi)容物過(guò)多，體位劇烈變動(dòng)時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻粘連性腸梗阻類(lèi)型 第第27章章 腸梗阻腸梗阻診斷 多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 可反復(fù)發(fā)作 慢性起病過(guò)程 術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病 第第27章章 腸梗阻腸梗阻預(yù)防 預(yù)防粘連的難點(diǎn) 粘連本身是一種保護(hù)機(jī)制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 過(guò)度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù) 臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 預(yù)防的方法 防止纖維素沉積抗凝劑滲血的并發(fā)癥 清除纖維素沉積 機(jī)械方法：鹽水灌洗 藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶 機(jī)械性分隔臟器的接觸面 各種薄膜、石蠟油、增加腸

11、蠕動(dòng)的方法 抑制纖維的增生 腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物 第第27章章 腸梗阻腸梗阻預(yù)防 可避免的因素 清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織） 減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎 保護(hù)腸漿膜面，防止干燥，減少損傷 清除積血、積液，必要時(shí)放置引流 腹膜缺損部分任其敞開(kāi)，不作有張力的縫合 關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下 及早控制腹腔炎癥 術(shù)后早期活動(dòng) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻治療 非手術(shù)治療 多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能 手術(shù)治療 一般的手術(shù)治療 松解粘連術(shù) 腸切除吻合術(shù) 腸短路術(shù) 針對(duì)廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù) 腸排列術(shù) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻外排列法 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 內(nèi)排列法 第第27章章

12、 腸梗阻腸梗阻腸 扭 轉(zhuǎn)volvulus 第第27章章 腸梗阻腸梗阻基本概念基本概念 腸管及其系膜延系膜軸扭轉(zhuǎn)360度以上 腸管梗阻，同時(shí)可伴有血運(yùn)障礙 發(fā)展較快、病情兇險(xiǎn)，死亡率較高“漩渦癥”腸缺血壞死 第第27章章 腸梗阻腸梗阻病因病因 解剖因素 粘連、結(jié)腸冗長(zhǎng)、游離盲腸等 物理因素 腸襻的重量（飽餐、蛔蟲(chóng)團(tuán)、腫瘤、糞便等） 動(dòng)力因素 強(qiáng)烈的蠕動(dòng)、體位的突然變化結(jié)腸冗長(zhǎng)游離盲腸 第第27章章 腸梗阻腸梗阻臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 閉襻性腸梗阻絞窄性腸梗阻 小腸扭轉(zhuǎn) 突發(fā)臍周劇烈絞痛、可放射至腰背部 腹脹不對(duì)稱、可見(jiàn)腸型、可捫及擴(kuò)張的腸襻 X線：孤立的擴(kuò)張腸襻 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 有多次腹痛發(fā)作及緩解的病

13、史 持續(xù)脹痛、可見(jiàn)腸型、腹脹不對(duì)稱 X線：馬蹄狀巨大雙腔充氣腸襻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻小腸扭轉(zhuǎn) 第第27章章 腸梗阻腸梗阻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療 及早手術(shù)治療 將扭轉(zhuǎn)腸襻回轉(zhuǎn)復(fù)位 切除壞死腸襻，盡量保留較長(zhǎng)的小腸 冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸一期或二期切除 游離盲腸固定 第第27章章 腸梗阻腸梗阻腸 套 疊 第第27章章 腸梗阻腸梗阻定 義 腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 小兒多見(jiàn)，2歲以下 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部包塊 空氣、氧氣或鋇劑灌腸 既是診斷方法 又是有效的治療方法 第第27章章 腸梗阻腸梗阻腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 第第27章章 腸梗阻腸梗阻治療 非手術(shù)治

14、療： 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用 手術(shù)治療： 病程超過(guò)48小時(shí)或全身情況差 3個(gè)月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 手法復(fù)位 腸管無(wú)壞死 腸切除吻合或造口 腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 第第27章章 腸梗阻腸梗阻練習(xí)題練習(xí)題 單選題 1.診斷腸梗阻最主要的依據(jù)是（） A.腹痛 B.腹脹 C.排便、排氣減少或停止 D.嘔吐 E. X線見(jiàn)腸管氣液平及脹氣腸袢參考答案：E 2.腸梗阻診斷明確后，極為重要的是了解（） A.梗阻的原因 B.梗阻的部位 C.梗阻的程度 D

15、.梗阻發(fā)生速度 E. 梗阻是否絞窄參考答案：E 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 多選題 1.急性腸梗阻的手術(shù)目的（） A.除去病因 B.處理病變腸管 C.恢復(fù)腸管通暢 D.防止腸管感染 E. 減輕腸管內(nèi)壓力參考答案：ABCE 2.有腸梗阻癥狀并有血便時(shí)應(yīng)考慮（） A.腸套疊 B.蛔蟲(chóng)性腸梗阻 C.腸系膜血管栓塞 D.粘連性腸梗阻 E. 結(jié)腸癌參考答案：ACE 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 病例分析單選 1.男，28歲。急性闌尾炎穿孔術(shù)后6天，腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，排便、排氣消失，腹部檢查：全腹膨脹，可見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，腸鳴音消失，全腹均有觸痛，輕反跳痛，腹部X線平片見(jiàn)小腸及結(jié)腸均有多量充氣及液平。據(jù)此擬診為（） A.急性結(jié)腸不完全性機(jī)械性梗阻 B.急性小腸高位機(jī)械性不完全性腸梗阻 C.急性小腸低位機(jī)械性不完全性腸梗阻 D.麻痹性腸梗阻 E.急性小腸完全性機(jī)械性腸梗阻 參考答案：D 第第27章章 腸梗阻腸梗阻 病例分析單選 2.男，38歲。2年前因