持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)全解

1、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)全解急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡 風險很高。大約5% - 10%的AKI患者在ICU期間需要腎替代治療(RRT)，死亡率為30% - 70%o在過去的20年里，急性腎損傷的發(fā)病率以每 年約10%的速度增長。需要RRT的AKI的危險因素包括高齡、男性、 非洲裔美國人、嚴重程度較高的疾病、膿毒癥、失代償性心力衰竭、 心臟手術(shù)、肝功能衰竭和機械通氣的使用。曾經(jīng)一度認為RRT是非常 規(guī)治療，但目前甚至在血流動力學不穩(wěn)定的情況下，RRT已經(jīng)成為常 規(guī)。但是在RRT管理的許多基本方面，包括開始和結(jié)束的最佳時間以 及模式的選擇，仍然有很大的不確

2、定性。本文概述了危重癥患者RRT 管理中的關(guān)鍵問題，主要集中在持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的使用。一、RRT的模式多種腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。其中包括CRRT、 常規(guī)間歇性血液透析QHD)和長期間歇性腎臟替代療法(PIRRTs),后 者是CRRT和IHD的混合模式。所有這些都使用類似的體外血液回路， 主要不同的是治療時間，因此，凈超濾越快，溶質(zhì)清除越快。此外， 透析療法主要依賴于彌散清除溶質(zhì)，而血液濾過溶質(zhì)清除則通過對流 進行。IHD在相對較短的(3- 5小時)治療時間提供快速的溶質(zhì)清除和超 濾;連續(xù)療法在較長的治療時間內(nèi)提供了逐漸增多的液體清除和溶質(zhì) 清除(最佳情況為每天24

3、小時，但經(jīng)常由于系統(tǒng)凝血或診斷或治療程 序而中斷)。多種形式的PIRRT的特點是治療時間一般在8-16小時 之間，溶質(zhì)清除和超濾率速度低于IHD,但比CRRT快。PIRRT最常用 的設(shè)備與1HD類似，但血液和透析液流速較低。它也可以通過使用專 為CRRT設(shè)計但具有增強透析液和/或超濾速的設(shè)備來進行，以在較短 的持續(xù)時間內(nèi)實現(xiàn)類似的交付治療。腹膜透析是RRT體外模式的有效 替代方法，但對該方法的詳細討論超出了本綜述的范圍。二、RRT的模式選擇CRRT和PIRRT在血流動力學不穩(wěn)定患者中應(yīng)用最為廣泛，但在 實際應(yīng)用中存在明顯差異。一些中心在所有ICU腎衰竭患者中均使用 CRRT （或PIRRT）,

4、而不考慮血流動力學狀態(tài)。盡管處方方面有所調(diào)整， 而另一些中心則使用IHD,甚至對血管加壓藥物依賴的患者也是如此。 盡管在血流動力學不穩(wěn)定的患者中緩慢、持續(xù)的腎替代支持方式的益 處似乎是顯而易見的，但隨機試驗未能顯示CRRT與IHD或PIRRT相 比，在死亡率或腎功能恢復方面的差異。然而，必須認識到，要為血 流動力學不穩(wěn)定的患者提供1HD,標準處方可能需要修改，如延長治 療時間以實現(xiàn)更緩慢的超濾，使用更高鈉濃度的透析液，以及降低透 析液溫度。盡管改善全球腎病預后組織（KDIGO） AKI臨床實踐指 南推薦血流動力學不穩(wěn)定的患者使用CRRT,但該推薦的強度較低。 但觀察數(shù)據(jù)確實表明，CRRT比IH

5、D更有效地實現(xiàn)凈液體負平衡。此 外，對于爆發(fā)性肝功能衰竭或顱內(nèi)壓增高的腦損傷患者，CRRT與IHD 相比具有更好的腦灌注維持作用。三、CRRT的模式選擇雖然最初研究為動靜脈治療，但現(xiàn)在大多數(shù)CRRT是通過泵驅(qū)動 的靜脈體外循環(huán)進行的。雖然這種方法引入了額外的復雜性，包括壓 力監(jiān)測器和空氣探測器，但是泵驅(qū)動的靜脈循環(huán)提供了更高和更一致 的血流，消除了使用大口徑導管延長動脈插管的危險。研發(fā)了多種交 付劑量的CRRT的技術(shù)。當僅用于容量管理時，這種處理稱為緩慢連 續(xù)性超濾(SCUF) o更常見的是，在連續(xù)靜脈血液濾過(CWH)、連 續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)或連續(xù)靜脈血液透析濾過(CVVHDF)中

6、，CRRT 同時提供溶質(zhì)清除和液體清除，這些功能的差異與溶質(zhì)清除機制有關(guān) (圖 1)。2Postfilter replacement fluidTo patientPrefilter replacement fluidi廣From patientUltrafiltrateBDialysateFrom patien；© Tb patientEffluentDialysateReplacement fluidFrom patientTo patient、r Effluent;J (Ultrarfiltrate + spent dial圖1-A-C,連續(xù)腎臟替代治療方式的示意圖。A,連續(xù)血

7、液濾過。從左到右顯示血液流過濾器。在整個血液濾膜上產(chǎn)生超濾液，并在濾 器前和/或濾器后注入置換液替代由于超濾導致的液體負平衡。B,持 續(xù)血液透析。從左到右顯示血液通過血液透析儀。透析液通過膜對面 的血液透析器逆流向血流方向灌注。廢液由用過的透析液和超濾液組 成，以達到液體負平衡。C,連續(xù)血液透析濾過。從左到右顯示血液 通過血液透析過濾器。與連續(xù)血液透析一樣，透析液通過膜對而的血 液透析器逆流血液流動方向。廢液由用過透析液和超濾液組成。與連 續(xù)血液過濾一樣，超過液體負平衡所需容量的超濾液被替換為置換液。 圖中所示為從濾器后注入置換液，置換液也可以從濾器前注入。在CVVH中，通過流體靜力學梯度產(chǎn)生

8、穿過半透性血濾膜的高超 濾，而溶質(zhì)的輸運是通過對流發(fā)生的。溶質(zhì)混合在穿過濾膜的整體血 流中，這一過程通常被稱為溶劑拖曳。需要高的超濾速率才能獲得足 夠的溶質(zhì)清除率，為了實現(xiàn)液體負平衡產(chǎn)生的超濾液，由靜注平衡晶 體溶液置換。這些置換液可以在濾器之前或之后注入體外回路中。由 于高超濾率的血液在流經(jīng)濾過纖維時濃縮了血液，從而增加了凝血和 纖維膜堵塞的風險。在濾器前注入補充液的置換液可以稀釋進入濾器 的血液，從而能降低血液濃度。然而，濾器前注入置換液稀釋血液中 的溶質(zhì)濃度，在固定的超濾率下降低有效溶質(zhì)清除。濾器后注入置換 液則沒有這樣現(xiàn)象。在CVVHD中，透析液通過透析膜的外表面灌注，溶質(zhì)沿濃度梯度

9、向下擴散從血液中排除透析液。與CVVH相比，超濾率相對較低，可 以實現(xiàn)液體負平衡，不需要靜脈補充置換液。雖然通常被認為是一種 單純的彌散治療，但未測量的雙向濾過進入透析液室并從透析液向血 液反濾（血液動力學壓力梯度的變化驅(qū)動的血液透析纖維的長度）導 致了明顯的對流溶質(zhì)運移。CVVHDF是一種將具有高超濾的CVVHD的 透析液流量和CVVH置換液的一起結(jié)合使用的混合模式。CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶質(zhì)的機制導致每種方式溶質(zhì) 清除的不同分布。彌散能有效清除小分子量溶質(zhì)& 500- 1500道爾 頓）；然而，隨著溶質(zhì)分子量的增加，彌散能力迅速下降。（圖2）相 反，對流中的溶質(zhì)運動主

10、要受濾膜中孔隙大小的限制。小分子量和大 分子量溶質(zhì)的清除相似，直到溶質(zhì)分子半徑接近膜孔大小。因此，在 相同廢液流速下，CVVH對1000 20000道爾頓范圍內(nèi)的溶質(zhì)提供比 CVVHD更高的清除，如果使用孔徑更大的高截止膜，則清除甚至更高。 雖然有人認為CVVH提供的大分子量溶質(zhì)（如促炎細胞因子）的增強清 除可能是有益的，但這一理論尚未在臨床實踐中得到證實。CRRT體 外回路中溶質(zhì)的吸附不受擴散和對流的影響，受膜結(jié)合位點飽和的影 響，也可能對溶質(zhì)的整體清除有影響。因此，CRRT模式（CVVH、CVVHD 或CVVHDF）的選擇主要取決于提供者偏好，而不是患者特征或客觀結(jié) 果數(shù)據(jù)。圖2-對流和彌

11、散。A,對流：在超濾過程中，溶質(zhì)混合在總血流中穿過濾器膜導致溶質(zhì)轉(zhuǎn)移。大分子量溶質(zhì)（淺灰色）和小分子量 « 500- 1500道爾頓）溶質(zhì)（深灰色）以相等的效率通過膜輸送，直到 溶質(zhì)的分子半徑超過膜孔徑。B,彌散：溶質(zhì)從血液向透析液沿濃度 梯度向下移動，從而在細胞膜上轉(zhuǎn)移。較小分子量（ 500- 1500道 爾頓）的溶質(zhì)（深灰色）比較大分子量的溶質(zhì)（淺灰色）更容易穿過膜。 四、啟動CRRT的指征啟動CRRT的指征一般與RRT的總體指征一致（表1）,包括液體 過負荷、嚴重代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，以及明顯的尿毒癥癥狀。 雖然這些指征都很明確，但它們需要廣泛的解釋，應(yīng)被認為只是半客 觀的

12、。此外，在許多患者中，RRT是在沒有這些標準的情況下，在設(shè) 定持續(xù)性或進行性AKI時啟動的。五、容量超負荷AKI中的容量過負荷是由于靜脈補液，血液制品和/或復蘇和支 持治療重癥患者所需的其他藥物的使用腎臟維持體液平衡的能力破 壞發(fā)生的。甚至在非少尿或無尿的患者中也可能發(fā)生。沒有為RRT 啟動建立特定閾值的前瞻性數(shù)據(jù)。當容量過負荷危及器官功能，且利 尿劑難以治療時，一般采用RRT。盡管兒童和成人人群的觀察數(shù)據(jù)顯 示，RRT開始時容量過負荷的嚴重程度與死亡風險之間存在很強的相 關(guān)性，但定因果關(guān)系不明確。疾病的潛在嚴重程度、容量過負荷的發(fā) 展與死亡率之間存在復雜的相互作用，而且缺乏前瞻性數(shù)據(jù)表明，在

13、 容量過負荷的特定閾值啟動體外超濾可降低死亡率。開始持續(xù)腎臟替代治療的適應(yīng)癥液體過負荷謝性酸中毒電解質(zhì)異帛高鉀血癥低鈉血癥高磷血癥尿毒癥心包炎持續(xù)/進行性急性腎損傷六、酸堿異常進行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然結(jié)果，由于腎酸排泄受損而 發(fā)生。對于嚴重酸中毒藥物治療難以有效管理的患者，例如無法補 堿的容量過負荷患者，間歇性或持續(xù)性RRT均有效。通常建議的RRT 起始閾值包括pH 7. 1至7. 2或血清碳酸氫鹽水平12至15 mmol / L的患者.對于接受肺保護性通氣的急性肺損傷患者，早期開始RRT 可能是必要的，因為代謝和呼吸性酸中毒的組合會導致嚴重的酸血癥。 雖然RRT能增加乳酸清除率，但很

14、少有證據(jù)表明RRT的啟動能改變與 藥物毒性無關(guān)的乳酸酸中毒患者的臨床結(jié)果（如二甲雙胭）。七、嚴重的電解質(zhì)異常多種電解質(zhì)異常與AKI有關(guān)。嚴重的高鉀血癥是最致命的，需要 及時治療，以防止心臟毒性和心律失常。當高鉀血癥對藥物治療無效 或首次治療后復發(fā)時，應(yīng)啟動RRT。雖然不能提供以血鉀水平為基礎(chǔ) 的嚴格閾值，但僅用于治療高鉀血癥的RRT，在鉀水平6 mmol / L 時很少使用。相反，盡管進行了藥物治療，但鉀水平保持 6. 5 mmol /L的患者，應(yīng)啟動RRT治療。雖然1HD可以更快地糾正高鉀血癥， 是這種情況下的首選治療方式，盡管速度較慢，但CRRT可以有效地 控制血鉀濃度。其他電解質(zhì)異常，A

15、KI可能伴隨的如嚴重低鈉血癥或 高鈉血癥和嚴重高磷血癥，應(yīng)作為決定是否啟動RRT的一個因 素。 在患有AKI的嚴重低鈉血癥患者中，與IHD相比，CRRT可以 允許更慢且更可控地糾正鈉濃度以防止?jié)B透性脫髓鞘的神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥。八、尿毒癥和進展性或持續(xù)性氮質(zhì)血癥使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀，如腦病和心包炎，己得到充分 證實。但這些都是AKI較晚的并發(fā)癥，其他尿毒癥表現(xiàn)，如血小板功 能障礙、營養(yǎng)不良、感染和膿毒癥易感性增加、心力衰竭、肺水腫等， 與多器官功能障礙危重患者的其他病因可能難以區(qū)分。更常見的是, 當RRT沒有明確的適應(yīng)癥時，在出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀之前，對持續(xù) 性或進展性氮血癥采取預防措施

16、。RRT啟動的適當時機仍然是一個爭 論的話題，將在本文后面單獨討論。九、藥物和毒素清除各種毒素和藥物，如有毒醇類、鋰、水楊酸、丙戊酸和二甲雙胭， 都是可透析的，在中毒和藥物過量的情況下，及時使用RRT可避免嚴 重的并發(fā)癥cRRT從循環(huán)中清除特定藥物或毒素的能力取決于其大小、 分布體積和蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，RRT對于清除溶劑<lL/kg體重的較 小的非蛋白結(jié)合分子是有效的。然而，因為治療中毒和過量用藥的 目的是快速清除致病因子，所以在這種情況下1HD通常優(yōu)于CRRT, 即使在血流動力學不穩(wěn)定的患者中也是如此。RRT在治療高氨血癥中的作用尚不明確。根據(jù)分子量，氨可以通 過彌散和對流兩種方式清除

17、。與中毒和醉酒的治療一樣，IHD可以更 快地降低血氨水平。然而，在小病例研究中，已經(jīng)證實高劑量CRRT 對先天性代謝缺陷的嬰兒的嚴重高氨血癥(> 400mmol / L)的緊急 處理是有效的。CRRT在肝衰竭合并高氨血癥的成人中的作用尚不確 定。CRRT與血漿氨水平降低有關(guān)。在對注冊表數(shù)據(jù)的回顧性分析中， 與IHD或無RRT相比，CRRT可提高急性肝功能衰竭患者21天無移植 生存率。然而，這些數(shù)據(jù)不足以證明因果關(guān)系，也沒有前瞻性研究專 門評價CRRT在肝病高氨血癥治療中的應(yīng)用。十、啟動RRT的時機在缺乏具體適應(yīng)癥的情況下，AKI中RRT啟動的最佳時機尚不明 確。早期啟動AKI可以優(yōu)化容量

18、狀態(tài)，早期糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂, 在作為客觀指標的主要代謝紊亂發(fā)展之前控制氮血癥。然而，這些早 期啟動的潛在益處與RRT相關(guān)的風險和負擔相均衡，包括血管通路 （如出血、血栓形成、血管損傷、感染）、透析中低血壓和資源利用。 此外，個體患者是否會出現(xiàn)持續(xù)性AKI或腎功能迅速恢復往往是不確 定的，目前還沒有工具能夠可靠地預測個體患者AKI的臨床軌跡。多項觀察研究表明，早期開始RRT可提高生存率。然而，這些研 究只包括最終接受RRT的患者，沒有考慮到AKI患者沒有早期接受期 RRT,腎功能恢復或未接受RRT死亡的患者。將這些患者排除在分析 之外會導致潛在的偏倚，因為實際的臨床問題不是RRT的早期和晚期

19、 啟動，而是在沒有緊急適應(yīng)癥的患者中早期和非早期啟動RRT0一些隨機對照試驗有助于我們理解這個問題，盡管這些試驗的結(jié) 果不一致。急性腎損傷腎臟替代療法早期與延遲啟動對危重癥患者死 亡率的影響（ELAIN）試驗是德國一所大學醫(yī)院231名重癥患者的單 中心非盲隨機對照試驗（血清肌酎水平翻倍或尿量0.5 mL / kg / 小時，持續(xù)12 h）?；颊唠S機分為兩組，一組接受立即啟動RRT,另 一組接受延遲RRT的策略，直到出現(xiàn)絕對指征或AKI進展到第3階段 （血清肌酊水平增加三倍,尿量清.3 mL / kg /每小時，持續(xù)24小 時或無尿12小時)。早期組112例患者和延遲組119例中108例(91%

20、) 患者接受CVVHDF,從2期AKI到早期組開始RRT的中位時間為6 h, 而延遲組為25. 5 h(中位差異為21 h) o早期組90天全因死亡率為 39. 3%,而延遲組為 54. 7% (P = .03)相比之下，腎臟損傷人工腎開始治療時機(AKIKI)是一項包括法 國31個ICU的多中心隨機對照試驗。在這個實驗中，619例無緊急 適應(yīng)癥的3期AKI患者隨機分為立即啟動RRT或根據(jù)臨床適應(yīng)癥延遲 啟動策略。在308名隨機接受延遲策略的患者中，只有157名(51%) 最終接受了 RRTo在接受RRT的患者中，早期組達到3期AKI到隨機 化的中位時間為4. 3 h,延遲組為57 ho兩組治

21、療組間60天死亡率 無差異(48. 5% vs 49.7%;.)。在348例膿毒癥性休克患者和207例 ARDS患者的亞組分析中未觀察到總體結(jié)果的差異。應(yīng)注意ELAIN和AKIKI試驗之間的重要差異。AKIKI試驗的關(guān) 鍵進入標準(第3階段AKI)是ELAIN試驗中延遲RRT開始的標準。 此外，在AKIKI試驗中，可以使用RRT的所有模式，而在ELAIN中， 僅使用CVVHDFo至關(guān)重要的是，AKIKI試驗排除了出現(xiàn)緊急啟動RRT 標準的患者，如嚴重的高鉀血癥或肺水腫，而ELAIN試驗中的大多數(shù) 患者在入組前有液體過負荷或肺水腫。雖然需要進一步的臨床試驗 來解決關(guān)于RRT最佳時機的重要問題，但

22、我們認為在臨床實踐中，在 沒有如難治性高鉀血癥或嚴重的容量過負荷等緊急適應(yīng)癥的情況下, 延遲RRT啟動的方法是合理的。H-一、CRRT的劑量1溶質(zhì)控制根據(jù)廢液量、透析液總量和超濾液總流量評價CRRT的劑量。在 CVVH治療中，超濾液中尿素等小分子量溶質(zhì)的濃度與血漿中相近。 類似地，在CVVHD過程中，由于透析液流速通常比血流流速低一個等 級，因此血漿與透析液之間幾乎達到了小分子量溶質(zhì)的完全平衡。因 此，無論CRRT的方式如何，對尿素等小分子量溶質(zhì)的清除率都近似 等于廢液流量。盡管15至20年前發(fā)表的幾項研究表明，較高的廢液量與存活率 有關(guān)，但結(jié)果并不一致，而且這一關(guān)系在兩項大型多中心隨機對照試

23、 驗中并未得到證實。在VA / NIH急性腎功能衰竭中試驗網(wǎng)絡(luò)（ATN） 研究，1, 124名患有AKI的重癥患者被隨機分配接受強化的策略（CVVHDF,廢液量為35 mL/kg/小時，或IHD或PIRRT,每周6次） 或較低強化的策略（CVVHDF,廢液量為20 mL / kg /小時，或IHD 或PIRRT,每周三次）。在每個治療組內(nèi)，患者根據(jù)血液動力學狀 態(tài)在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。在整體研究人群中，或根據(jù) 接受CVVHDF或PIRRT的時間百分比進行評估時，強化的腎臟支持替 代與死亡率、腎功能恢復或非腎器官衰竭率之間的差異無關(guān)。RENAL（the Randomized

24、 Evaluation of Normal versus Augmented Level） 隨機評估澳大利亞和新西蘭31個ICU的1, 508名AKI患者，隨機分 配至CVVHDF,廢液量為25或40 mL / kg /小時。與ATX研究一樣， 使用更強的溶質(zhì)清除與臨床結(jié)果改善無關(guān)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，KDIG0 臨床實踐指南建議CRRT的目標劑量為每小時20至25 mL / kg,并 指出可能需要更高的處方劑量以確保此目標劑量的交付。2容量管理RRT處方的第二個方面是容量管理。凈超濾可以獨立于溶質(zhì)清除調(diào)節(jié)以外。如前所述，容量過負荷的嚴重程度與需要RRT的AKI 的兒童和成人的死亡風險密切相關(guān)。然而

25、，容量管理的最佳策略尚不 確定，需要在提供凈超濾以實現(xiàn)容量功能正常、優(yōu)化心肺狀態(tài)和加重 低血壓風險之間取得平衡。必須對每位患者進行個體化管理，頻繁 重新評估超濾目標。應(yīng)該認識到，血壓的短期波動通常與容量狀態(tài) 無關(guān)，CRRT期間的短暫低血壓需要仔細評估非容量介導的因素，通 常需要獨立于超濾靶向的改變進行管理。3CRRT在膿毒癥中的作用雖然因為CVVH調(diào)節(jié)細胞因子的功能，建議作為膿毒癥的輔助治 療，但臨床試驗尚未顯示出任何有意義的益處。在一項隨機接受等 容血液濾過或常規(guī)治療的80名患者的試驗中，血液濾過的臨床參數(shù) 或死亡率沒有改善。類似地，用于膿毒癥癥性休克急性腎損傷患者 (IVOIRE)的高容量

26、與標準容量血液濾過試驗比較了膿毒癥AKI患者 每小時35和70 mL / kg的CVVH,高容量血液濾過沒有顯示任何益 處。因此，目前的數(shù)據(jù)不支持除了腎臟支持作用以外，使用CRRT作 為膿毒癥的輔助治療。十二、CRRT管理中的技術(shù)問題1血管通路RRT的啟動需要血管通路，這通常通過在頸內(nèi)靜脈，股骨或鎖骨 下靜脈中放置大口徑雙腔導管來建立。在成人中，導管放置和位置 必須足以維持200至300 mL / min的血流速率?？紤]到從右側(cè)到右 心房的直線距離，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的插管通常優(yōu)于左側(cè)。雖然股靜脈 導管通常比頸內(nèi)導管有更高的菌血癥發(fā)生率，但在750例需要RRT的 AKI患者的隨機對照試驗中，股靜脈和

27、頸內(nèi)靜脈透析導管有相似的定 植率、菌血癥和血栓形成率。然而，BMI> 28.4 kg / m2的患者股靜 脈導管定植的相對風險更高。因為置入并發(fā)癥的風險較高，并且后 續(xù)靜脈狹窄的風險較高，通常避免使用鎖骨下置管?；谶@些考慮， KIIGO AKI臨床實踐指南建議將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為導管放置的首選位 置，然后是股靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈。導管尖端的正確位置對導管功能的充分發(fā)揮至關(guān)重要。對于頸 內(nèi)靜脈導管，根據(jù)導管設(shè)計，導管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界 處或右心房處，而不應(yīng)靠近上腔靜脈。為了便于正確的定位，當左頸 內(nèi)靜脈置管時，需要比右頸內(nèi)靜脈置管放置更長的導管。股靜脈導管 需要更長的導管，以便將

28、導管尖端置于下腔靜脈內(nèi)或接近下腔靜脈。 導管錯位與血流受限和再循環(huán)風險增加有關(guān)。此外，導管故障是導致 回路血流中斷和濾器凝血的常見原因。只要頻繁發(fā)生系統(tǒng)凝血，就 應(yīng)充分評估導管功能。雖然不推薦常規(guī)使用隧道式導管，但隧道式 導管與感染風險的降低和更高的血流速度相關(guān)，并且當RRT的需要預 計超過1至3周時應(yīng)予以考慮。2CRRT的抗凝體外循環(huán)管路的凝血是CRRT期間最常見的并發(fā)癥。關(guān)于使用抗 凝治療的實踐模式差異很大，估計有40%至60%的患者在沒有抗凝 的情況下接受CRRT治療。盡管在凝血功能障礙，血小板減少癥或有 活動性出血的患者中經(jīng)常避免使用抗凝，但是在沒有凝血功能障礙和 血小板減少癥的情況下

29、，無抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循 環(huán)凝血風險的策略包括：使用更高的血流速率;最小化過濾分數(shù)（超 濾與血漿流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH,或CVVH和CVVHDF 治療期間濾器前注入替換液;確保最佳的導管功能，及時處理機器報 警，盡量減少血流中斷;并且增加了預定更換體外管路的頻率。在沒 有抗凝的情況下，需要提高警惕性以確保不會影響交付劑量。當使用抗凝時，最常見的策略是使用肝素或枸檄酸鹽?？梢允?用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。CRRT期間UFH的給藥方案變 化很大，范圍從非常低的劑量（初始推注500-1,000單位，然后每小 時輸注300-500單位），旨在最小化全身效應(yīng)

30、，推注劑量為30單位/ kg,然后每小時輸注5至10單位/ kg,目標為活化部分促凝血酶原 激酶時間為正常上限的1. 5至2. 0倍。己經(jīng)提出低分子量肝素作為 UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子Xa活性，更一致的抗 凝血功能和更低的肝素誘導的血小板減少癥的發(fā)生率。然而，與UFH 相比，低分子量肝素的一致優(yōu)勢尚未顯示。在肝素誘導的血小板減少 癥患者中，應(yīng)停止所有肝素抗凝治療，并開始使用直接凝血酶抑制劑 進行抗凝治療。阿加曲班通常是首選；然而，它是肝臟代謝的。在 肝功能衰竭的AKI患者中，比伐盧定具有非腎臟代謝和非肝臟代謝的 優(yōu)勢是優(yōu)選的。枸椽酸鹽作為抗凝劑的使用是基于其在體外循環(huán)中快速鈣

31、螯合， 抑制凝血級聯(lián)中多個依賴鈣的步驟。枸椽酸鈣復合物在體循環(huán)中解離, 枸椽酸鹽迅速代謝堿化。將枸椽酸鹽注入體外回路，目標是將離子 化鈣濃度降至0.4 mmol / L。由于一些枸椽酸鈣復合物在廢液中丟 失，因此需要全身輸注鈣以防止低鈣血癥。與肝素相比，局部枸椽 酸鹽抗凝與管路的通暢，出血風險降低和避免肝素誘導的血小板減少 癥的風險相關(guān)。然而，枸椽酸鹽抗凝與多種電解質(zhì)和酸堿紊亂的風險 增加有關(guān)。需要密切監(jiān)測管路中和全身血液離子鈣水平，以確保足 夠的治療效果而無低鈣血癥發(fā)生。當使用高滲枸椽酸鹽溶液時可能 導致高鈉血癥。因為枸椽酸鹽的代謝可能以1： 3的比例產(chǎn)生碳酸氫 鹽，枸椽酸鹽抗凝可能發(fā)生代謝

32、性堿中毒。此外，在患有嚴重肝病或 枸椽酸鹽代謝受損的患者中，枸椽酸鹽可能積聚并導致高陰離子間隙 代謝性酸中毒。因此，除了監(jiān)測體外管路中的離子化鈣以確保足夠的 鈣螯合作用外，還需要經(jīng)常監(jiān)測全身電解質(zhì)，鎂，總鈣和離子鈣以及 血液PHo建議是在開始或在枸椽酸鹽抗凝或CRRT處方中進行任何 改變后1小時檢查這些實驗室參數(shù)，然后至少每6小時復查一次。為 維持全身性游離鈣水平而需要輸注鈣，如果出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸 中毒，或者全身性鈣與游離鈣的比值為2.5,則應(yīng)懷疑枸椽酸鹽積 聚。如果懷疑枸椽酸鹽中毒，應(yīng)暫?；蛲Ｖ故褂描鄞猁}。十三、CRRT過程中的藥物劑量CRRT過程中的藥物劑量可能具有挑戰(zhàn)性，因為藥物

33、劑量需要考 慮體外藥物清除之外的多種因素，包括非腎清除、殘余腎功能、分布 體積變化和蛋白結(jié)合。藥物劑量錯誤會導致劑量減少不足引起的毒性 和劑量不足導致治療失敗。后者對于伴隨AKI的膿毒癥患者抗生素應(yīng) 用尤其重要。關(guān)于CRRT期間藥物劑量的詳細討論超出了本綜述的范圍；但是， 本文提供了以下廣泛的指南。對于有明顯臨床療效的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑 和升壓藥等藥物，應(yīng)根據(jù)需要的反應(yīng)滴定劑量。分子量大、結(jié)合蛋白 高或分布量大的藥物，CRRT清除效果差，RRT無需調(diào)整劑量。非蛋白 結(jié)合的低分子量藥物體外清除率接近出水流量;對于蛋白質(zhì)結(jié)合藥物, 估計清除率需要根據(jù)未結(jié)合部分的百分比進行調(diào)整。對于所有易于監(jiān) 測血藥濃

34、度的藥物，應(yīng)根據(jù)藥代動力學監(jiān)測調(diào)整劑量。最后，必須認 識到，雖然已發(fā)表的指南提供了許多藥劑劑量的估計數(shù)，但它們只提 供可能不符合所采用的特定CRRT模式和劑量的一般參數(shù)。十四、營養(yǎng)管理由于高蛋白質(zhì)分解代謝率，接受CRRT治療的AK1患者通常處于 相當大的負氮平衡。此外，CRRT還會導致氨基酸以及水溶性維生素 和其他微量營養(yǎng)素的損失。熱量攝入量應(yīng)為每天約35千卡/千克，目 標蛋白質(zhì)攝入量為每天1.5克/千克，補充水溶性維生素。雖然優(yōu)選 腸內(nèi)喂養(yǎng)，但可能需要腸胃外支持。十五、CRRT的并發(fā)癥與所有醫(yī)療干預一樣，CRRT亦有風險（表2）。CRRT的啟動需要 放置大口徑中心靜脈導管，可能需要長期保留。

35、導管插入并發(fā)癥包括 血管或內(nèi)臟損傷導致出血、氣胸、血胸和動靜脈瘦形成。導管的長期 使用與靜脈血栓形成或狹窄有關(guān)。血液暴露于體外循環(huán)可能引起細胞 因子激活后的立即過敏或延遲免疫反應(yīng)。緩激肽介導的膜反應(yīng)與某些 合成膜結(jié)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有關(guān)。如果空氣進入空氣檢 測器之外的管路中，則在導管置入時或在治療期間的任何時間都可能 發(fā)生空氣栓塞。導管相關(guān)的并發(fā)癥出血感染靜脈血栓形成靜脈狹窄創(chuàng)傷性動靜脈瘦氣胸血胸空與栓塞內(nèi)臟受傷體外循環(huán)相關(guān)的并發(fā)癥血液透析器/血液過濾器或管道的過敏反應(yīng)體外循環(huán)管路血栓形成溶血空氣栓塞低溫低血壓電解質(zhì)紊亂低磷血癥低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥藥物劑量不準確CRRT期間最常見

36、的并發(fā)癥是管路凝血。導致管路凝血最常見的 原因是導管功能障礙，血流受限和壓力報警器中斷血流。如果無法維 持200-300 mL / min的血流量，則可能需要及時更換導管。過量的 超濾可能導致濾器內(nèi)的血液濃縮，也會導致濾器凝血。如果沒有導管 功能障礙，血流量最大化，過濾分數(shù)20%,應(yīng)考慮抗凝的開始或加 強。肝素抗凝的并發(fā)癥可能包括出血和肝素誘導的血小板減少癥。 枸椽酸鹽抗凝可能導致枸椽酸酸鹽積聚的枸椽酸鹽毒性，鈣替代不足 導致的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。CRRT期間的電解質(zhì)異常是常見的。低磷血癥可能是由于體外循 環(huán)中的持續(xù)清除引起的，也可以是機械通氣的延遲撤機導致的。低磷 血

37、癥可以通過預防性腸內(nèi)或腸外補充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析 液或替代液來避免。盡管低鈉血癥和高鈉血癥和高鉀血癥是由配制的 透析液和替代液中的復合錯誤造成的。其他電解質(zhì)異常不太常見。為 了監(jiān)測電解質(zhì)狀態(tài)，在治療過程中應(yīng)每天進行實驗室監(jiān)測。與傳統(tǒng)的IHD不同，RIPT透析液和替代液通常不會加溫。CRRT 過程中適度的熱損失會導致血管收縮，有助于提高血流動力學穩(wěn)定性, 但可能掩蓋發(fā)燒癥狀的出現(xiàn)。如果熱損更大，可能會出現(xiàn)明顯的低體 溫，需要外部積極復溫治療。CRRT期間超過三分之一的患者可能發(fā)生低血壓，但通常與CRRT 治療無關(guān)。超濾加劇血流動力學不穩(wěn)定是導致低血壓最常見的治療相 關(guān)因素。以前醋酸和乳酸緩沖溶液相關(guān)的負性肌力和血管擴張?zhí)匦钥?以導致低血壓;然而，隨著碳酸氫鹽緩沖透析液和替代液的可用性， 這不再是一個重要的考慮因素。在治療開始時也可能出現(xiàn)低血壓，特 別是如果管路中沒有容量替代物情況下;這在兒科患者中尤其受到關(guān) 注，可以通過使用白蛋白啟動循環(huán)來緩解。雖然通過體外循環(huán)的血流 量增加與舊透析系統(tǒng)的血流量增加和低血壓有關(guān)，但體外循環(huán)的血流 量變化很小，因此，使用空心纖維過濾器的管路CRRT技術(shù)與血流變 化相關(guān)的血流動力學應(yīng)力可以忽略不計。當?shù)脱獕喊槿萘坎蛔銜r，應(yīng) 進行補液和調(diào)整超濾率;在其他情況下，應(yīng)考慮其他病因，并使用血 管加