炎癥性腸病與基因缺陷

1、極早發(fā)型炎癥性腸病導(dǎo)語：炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病。 主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉、粘液血便、粘膜膿便，可見于任何年齡。炎性腸病包括克 羅恩病(Crohns disease, CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)潰瘍性結(jié)腸炎僅影響大 腸，而克羅恩病則可影響胃腸道的任何部位，多數(shù)克羅恩病常影響小腸末端和大腸的開始 端.Ulcerative colitis typically begins in the rectum and may extend continuously to invo

2、lve the entire colon.Crohn disease most commonly involves the end of the small intestine and beginning of the colon and may affect any part of the Gl tract in a patchy patternUlcerative colitis usually affects only the inner layer of the bowel wall.Crohn disease may affect all Layers of the bowel wa

3、ll.圖1羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎而極早發(fā)型炎癥性腸病(very early onset IBD, VEO-IBD)是指6歲以下IBD患者， 包括新生兒、嬰幼兒及幼兒患者.其具有“三高二低”的特征(患病率、致殘率和癌變風(fēng)險(xiǎn) 高，治愈率和發(fā)病年齡低)，多表現(xiàn)為廣泛性結(jié)腸病變?；疾÷始s為14/10萬，但目前炎癥 性腸病的發(fā)病率有逐年上升趨勢，其發(fā)病群體趨于年輕化，且復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 較高，炎癥性腸病成為當(dāng)今最具挑戰(zhàn)性的疾病。1.遺傳背景IBD現(xiàn)被認(rèn)為是由免疫、感染、遺傳與飲食等多因素共同作用所致的結(jié)果，而VEO- IBD患者發(fā)病年齡早、環(huán)境暴露時(shí)間有限、具有較強(qiáng)家族史，提示與遺傳因素相關(guān)性更

4、大，單基因突變檢出率更高（如圖2）。VEO-IBD受累基因很多歸為原發(fā)性免疫缺陷病， 這些基因缺陷導(dǎo)致固有免疫、適應(yīng)性免疫、上皮屏障等多方面功能損傷，從而導(dǎo)致汨0- IBD的發(fā)生。（見表1）MontrealParis classificationA1aA1b A2A3EOIBDVEOIBDInfantile IBDIL 10. ILIORAf IL10RB4 TTC7Af PLCG24O ADAM17-FAtypical SCIDH 一 Hoyeraal Hreidarsson SyndromeH。IPEXfWAS lTTC37/SKIV2L。DOCK8 oBTK 。MVKPAICDA PIK

5、3R1 -o oo 8 。QOChronic granulomatous diseaseld bdfrie d/ifwxiwrXL eaodemdl 儕驢Idsia and immujoJeftHKy3KGCCM48I%ADAM-17664Tufting eiteropatfryEPCAMCCM1833OrorikCY8ACCDS325O4(Y88CCDS14242i rank (HdnulofiabMis NCHCCD534657i ronk gfdrwlornamus dNCRCCD513566 nMik granulomatous d beaseNCF4NWG/ogen 5虹勺 dise

6、ase Type 1bg7A4SLQ7A4-Leuzoc/te aditscn deficiency T 1ITG82CCDSB716W3g intammatbnPkxphdipwPICQCCK42204Fdirildl hatfx0wQocnx. LyriXwhiMkjembB T)pe 5STXSP2CCDS12U1X-Inked lirnptvpoiferdiiw syndrome Type 2XIAPCCM14606X-Inked lnphoproiferatiw syndrome Type 1SK2WACCM14608Hermansky-Pidht sntaneHPS1CCW7475

7、Hetmansky- Pidhc %ndw)eHPS4CCK1383SHermansky-Fujh 3 ndMmeHPS6CSS 7527ConmonimmnaMkrinxy 可配 135CCU52363Common而* 8l咫ACCDS3773叼承rngkjbui 收niaBIKCCDS1dromfOXPyCCM14323IL10 pjbw ddccteCCM1467IL10 pqwiyddccteiUC/iACCDS 酶IL10pwiyddcctt)UC通CCM13623OthersT(iho-hpao rteric syndromeno?CCDS4072Trichoepeto enter

8、ic syndromeSKN2LCCM4731Hhoprons diseaseKTCCM72O0Can&$ inn ba).Moct muHincnf (CDS aa/aibbto.VtOiBD wry,b onsft iMUnnatory twwel d&ase: XL Xintel la inrruMXJoOul rx 5OD. sewe combirel imnunodefcency： IL interteu.iru CO caisenus codro seqjexe2 .臨床表型發(fā)病年齡：多表現(xiàn)為廣泛性結(jié)腸病變，發(fā)病年齡早，在6歲之內(nèi)，甚至新生兒期。消化道癥狀：常見腹痛腹瀉、粘液血便。

9、有些患兒會(huì)出現(xiàn)肛周病變，以痿管形成、肛 周膿腫為突出表現(xiàn)。全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：患兒突出表現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，為發(fā)病年齡早，病情嚴(yán)重難以達(dá)到 臨床緩解、營養(yǎng)攝入量有限所致另外可見關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚濕疹 等，VEO-IBD因其臨床表現(xiàn)、治療效果及預(yù)后等方面有其特異性，因此，受到越來越多的 重視和關(guān)注。對于出現(xiàn)表1情況的患兒需警惕VEO-IBD。表2懷疑單基因IBD的關(guān)鍵性臨床提示關(guān)鍵點(diǎn)小年齡發(fā)?。挲g6歲）家族史內(nèi)競成病理不典型&現(xiàn) 常規(guī)治疔無效皮松、指甲發(fā)育不良、毛發(fā)異常 嚴(yán)重或早發(fā)的肛因疾病 淋巴系統(tǒng)及器自開好 反復(fù)或機(jī)公病蛇呼染相貫自身優(yōu)位性疾病 冷血細(xì)胞綜合價(jià) 早發(fā)腫瘙臨床提小

10、發(fā)病年齡越Y(jié)可能件越大.尤其是2歲前診斷的特別是父時(shí)近親站好,由免疫觸陷家族史，或宗族中多位加性爻累,或名位家核成員爻累如極度內(nèi)皮凋亡、生發(fā)中心缺失等如全場外首春,激素及土物制劑治療等如大瘡性表皮松斛癥、濕疹飛糖炎 廉皮病、膿腫形成或結(jié)1W.脆發(fā)流就同摟鬻或膿腫形成如淋巴結(jié)膿腫、睥大包括煬內(nèi)及腸外JC也器官想公如關(guān)炎、漿裂炎他化性膽管炎、貧血女及內(nèi)分泌異常如甲狀腺炎JSI糖尿病等由EB病你或I i鬼也柄毒感染送發(fā),或I，庫珊胞活化綜合征如，霍奇金淋巴痛、皮膚腫栩及甲狀腺腫物等3 .診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：需完善血常規(guī)、生化、炎癥指標(biāo)ESR、CPR：行糞常規(guī)、糞培養(yǎng)等排除 感染。內(nèi)鏡檢兗：胃鏡及腸鏡檢查

11、，同時(shí)活檢以進(jìn)行病理檢查。基因檢測：隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展及全外顯子、全基因組測序在臨床的應(yīng)用，患兒 基因突變明確診斷已成為可能。一方而，單基因缺陷的IBD在臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療方面與普通IBD患兒存在差異，可通過基因測序技術(shù)實(shí)現(xiàn)早期診斷，選擇合適的治療方法，改善患者的預(yù)后：另一方面，明確基因突變可促使我們深入了解疾病發(fā)病機(jī)制，使精準(zhǔn)、靶向治療成為可能。同時(shí)，明確基因突變后，可以為這些家庭提供遺傳咨詢。圖3為基因檢測的選擇提供了臨床思路。I - Functional screening - genetic confirmation strategyPatient history Family

12、historyEstablish IBD like pathology1. Histology2. Extent of disease3. Disease activityby upper- and lower-GI endoscopy and histology, imaging.txochomistry (CBC. CRP. ESR. albumin, consider fecal calprotectin)Considef/exdude infections (such as Gtardia. CMV.C difficile. TB. HIV.)Consider/exaude other

13、 causes of intestinal inflammation such as celiac disease.allergic colitis (CMPA)Test Lymphocyte subsets Immunogtotxjlins IgA. IgG. igM. igE- IL10 suppression of LPS induced PBMC activationDisease group/syndrome Neutrophil oxidativeburst assay NeutropeniaThrombocytopenia Lymphopenia CGD CVID Agammag

14、lobulinemia Hyper-IgM Hyper-lgE- SCID,agammaglobulinemia FOXP3CD25CD4* T ceils IPEXXIAP- XLP2 IL10 receptor defectGenetic confirmation by candidate sequencingIUmrtGd functional confirmationII Genetic screening functional confirmation strategyGenetic screening Multiple candidate sequencing Whole exor

15、ne sequenang Whole genome sequencingbfnited functional confirmation圖3診斷單基因IBD （原發(fā)性免疫缺陷病相關(guān)IBD）臨床、免疫、基因檢測流程4 .治療藥物治療：IBD治療以激素、5-ASA、免疫抑制劑、及生物制劑為主，但是VEO-IBD 對上述傳統(tǒng)治療方式反應(yīng)不佳。激素作用機(jī)制為下調(diào)促炎因子，對于存在IL10通路缺陷患 兒炎癥抑制功能缺失，進(jìn)行激素治療效果甚微。手術(shù)治療：VEO-IBD患兒對于傳統(tǒng)的藥物治療反應(yīng)差，同時(shí)腸道炎癥嚴(yán)重且持續(xù)，故 患兒接受部分結(jié)腸或結(jié)腸次全切除，回腸造痿術(shù)，以暫時(shí)控制疾病發(fā)展。但是術(shù)后傷口愈 合困

16、難、易感染，對患兒造成很大痛苦，同時(shí)增加了進(jìn)行護(hù)理的難度。移植治療：目前，異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）已運(yùn)用于VEO-IBD的治療，該方法不同基因變異導(dǎo)致的VEO-IBD效果存在差異。對于治愈IL10/IL10R突變所致的VEO- IBD效果較好，而對于上皮屏障功能障礙相關(guān)基因TTC7A、NEMO缺陷所致的VEO-IBD 效果欠佳?？赡艿脑蚴沁@些基因位于腸細(xì)胞而非造血系統(tǒng)，故造血干細(xì)胞移植無法修復(fù) 基因缺陷。有待于進(jìn)一步研究，明確發(fā)病機(jī)制，尋找新的治療靶點(diǎn)。5 .案例分享患兒，9個(gè)月，女孩，臨床懷疑早發(fā)型克羅恩病。DNA變異信息;基因染色體 位置轉(zhuǎn)錄本 編號(hào)外顯 子嚎昔酸 登化板基酸 變

17、化純合/ 雜合正常人中頻率致病性 分析傳式 遺方疾病表型異源 變來DL10 RAchrll- 11786023 7NM_001558exon3c.269T CpL9CPbet-hkely pathoge nicAR炎性腸痛28型父親DL10 RAchrll- 11786412NM.00 1558cxon4c53?G ApT179Therpathoge nicAR.炎性腸病28型母親參考文獻(xiàn)*1己報(bào)道過與 Inflainnutor, bowel disease, nenatakonset 相關(guān)：Lu.et al. Zhongliua Er Kc Za Zhi.53,348.2015（c.537G

18、A該變異位于外顯子4木然）|結(jié)果說明：該樣本分析到IL10RA基因有2個(gè)雜合突變：（DC269TK?（編瑪區(qū)第269號(hào)核昔酸由胸腺嗜咬變異為胞唬噬卜導(dǎo)致冢基酸改變pL90P（第90號(hào)軟基酸由亮冢酸變 異為肺氨酸），為錯(cuò)義突變。該變異不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，在人群中發(fā)生頻率極低。在HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫中未見報(bào) 道。經(jīng)家系驗(yàn)證分析,受檢人之父該位點(diǎn)朵合變異,受檢人之母該位點(diǎn)無變異（2）c537G=A（編碼區(qū)第537號(hào)核昔酸由鳥噪吟變異為腺噪吟），導(dǎo)致第基酸改變p.T179T（第179號(hào)氨基酸由蘇氨酸變 異為蘇氨酸），為同義突變。該變異不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，在人胖中發(fā)生頻率極低。HGNID專業(yè)版數(shù)據(jù)庫已報(bào)道與

19、 Inflammatory bowel disease, neonataboiiat相關(guān).經(jīng)家系受證分析，受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)雜 合變異。結(jié)論：c.269TC位點(diǎn)遺傳自父親，c.537GA位點(diǎn)遺傳自母親，此基因變異為復(fù)合雜 合變異，且受檢者有與上述疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，該變異為疑似致病性變異。c.537GA為 同義突變，位點(diǎn)位于外顯子4與內(nèi)含子4連接處，即CG/GT突變?yōu)镃A/GT,文獻(xiàn)研究發(fā) 現(xiàn)該位點(diǎn)突變后，PCR反轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物縮短即c.519-537delGGTGCCGGAAACTTCAC p.LYS173ASNfs*7,證實(shí)為剪接突變。TCGCA ACTTCACAC AC T C G C A A GA.為先證者，c.519537dd GGTGCCGGGAAACTTCAC p. LYS173ASNR*7；B.正常對照者圖4患者與正常對照cDNA測序圖對比總結(jié)：1 .對于TO-IBD患兒，若符合以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡早、陽性家族史、早期出現(xiàn)肛孩及肛 周膿腫、反復(fù)全身感染、對傳統(tǒng)治療無效，需考慮單基因突變所致，完善基因檢測， 以明確是否由在基因突變所致。2 . IL10RA基因突變所致的VEO-IBD的特點(diǎn)：發(fā)病年齡更早，平均約5個(gè)月齡；多見肛 周病變，及嚴(yán)重結(jié)腸炎癥，表現(xiàn)為淺表及深部潰瘍：