兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表各位兒童感覺統(tǒng)合能力測評的孩子家長：    兒童學(xué)習(xí)能力的發(fā)展主要是大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，為了了解兒童學(xué)習(xí)能力存在哪些障礙，首先要了解他們腦生理和行為發(fā)展的狀況。下面我們來對兒童感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展做一個(gè)評定。    兒童姓名            性別        年齡    

2、     年級(jí)                 生日            年          月         &

3、#160; 日          測查日期                家庭住址            郵政編碼            &

4、#160;                   聯(lián)系電話                               &

5、#160;                         請家長根據(jù)孩子的日常表現(xiàn)認(rèn)真填寫下列問卷，題中所述情況只要有一項(xiàng)符合就算                    

6、;                                                  

7、;           從 很 有 常 總                                      &

8、#160;                                         不 少 時(shí) 常 是       

9、60;                                                 

10、60;                      這 這 候 如 如                           

11、;                                                  

12、;   樣 樣    此 此一、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展大肌肉及平衡能力    1.特別愛玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂設(shè)施而不會(huì)暈。                                 

13、60;                                               5  4  3

14、60; 2  1    2.喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑而不暈不累。                                          

15、;                                       5  4  3  2  1    3.雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子

16、、門墻。                                                 &#

17、160;                               5  4  3  2  1    4.行動(dòng)、吃飯、敲敲、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。      

18、;                                                  

19、;                         5  4  3  2  1    5.手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。             

20、60;                                                 

21、60;                 5  4  3  2  1    6.俯臥地板和床上，頭、頸、胸抬高。                     

22、0;                                                 

23、0;         5  4  3  2  1    7.爬上爬下，跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。                              

24、                                                  

25、 5  4  3  2  1    8.不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。                                     &#

26、160;                                           5  4  3  2  1 

27、0;  9.喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。                                              &

28、#160;                                  5  4  3  2  1    10.經(jīng)常自言自語，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。  

29、0;                                                 

30、0;                            5  4  3  2  1    11.表面左撇子，其實(shí)左右手都用，無固定使用哪只手。         

31、60;                                                 

32、60;                     5  4  3  2  1    12.分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。                 &#

33、160;                                                 &#

34、160;             5  4  3  2  1    13.對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。                        

35、60;                                                 

36、60;      5  4  3  2  1    14.組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。                               &

37、#160;                                                 5 

38、; 4  3  2  1二、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展觸覺敏感及情緒穩(wěn)定    15.對親人特別暴躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。                                  

39、0;                                              5  4  3  2&#

40、160; 1    16.害怕到新場合，常常不久就要求離開。                                          

41、60;                                      5  4  3  2  1    17.偏食、挑食、不吃青菜或軟皮。 

42、;                                                  

43、;                              5  4  3  2  1    18.害羞不安，喜歡孤獨(dú)，不愛和別人玩。        

44、0;                                                 

45、0;                      5  4  3  2  1    19.容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡恐怖鏡頭。               

46、;                                                  

47、;                5  4  3  2  1    20.看電視或聽故事，容易大受感動(dòng)，大叫或大笑。                      

48、                                                  

49、         5  4  3  2  1    21.嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空房，到處要人陪。                             

50、0;                                                 

51、0; 5  4  3  2  1    22.早上懶床，晚上不睡，上學(xué)前常拒絕到校，放學(xué)后又不想回家。                                   

52、0;                                             5  4  3  2  1

53、    23.容易生小病，生病后常不想上學(xué)，常常沒有原因拒絕上學(xué)。                                          

54、                                       5  4  3  2  1    24.常吮吸手指或咬指甲，不喜歡別人幫

55、助剪指甲。                                                 &

56、#160;                               5  4  3  2  1    25.換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問題。      

57、;                                                  

58、;                         5  4  3  2  1    26.獨(dú)占性強(qiáng)，不讓別人碰他的東西，常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。            &#

59、160;                                                 &#

60、160;                  5  4  3  2  1    27.不喜歡同別人談天和玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。                   

61、;                                                  

62、;            5  4  3  2  1    28.過分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。                         

63、0;                                                 

64、0;     5  4  3  2  1    29.怕玩沙土、水，有潔癖傾向。                                  &

65、#160;                                              5  4  3 

66、2  1    30.不喜歡直接視覺接觸，常常用手來表達(dá)其需要。                                         &#

67、160;                                       5  4  3  2  1    31.對危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反

68、應(yīng)過于激烈。                                                 

69、                                5  4  3  2  1    32.聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嬉笑。      &#

70、160;                                                 &#

71、160;                        5  4  3  2  1    33.過分安靜或堅(jiān)持奇怪玩法。               

72、                                                  

73、                5  4  3  2  1    34.喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。                      

74、;                                                  

75、;         5  4  3  2  1    35.內(nèi)向、軟弱、愛哭，又常會(huì)觸摸生殖哭。                             

76、60;                                                 

77、60; 5  4  3  2  1三、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展本體感及協(xié)調(diào)能力    36.穿脫衣褲、扣紐扣、拉拉鏈、系鞋帶，動(dòng)作緩慢、笨拙。                                

78、0;                                                5  4 

79、 3  2  1    37.頑固、偏執(zhí)、不合群，孤僻。                                         &

80、#160;                                       5  4  3  2  1    38.吃飯時(shí)常掉飯粒，口水控

81、制不信。                                                 &#

82、160;                               5  4  3  2  1    39.語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。       

83、;                                                  

84、;                        5  4  3  2  1    40.不喜歡翻跟頭、打滾和爬高。               &#

85、160;                                                 &#

86、160;               5  4  3  2  1    42.上幼兒園仍不會(huì)洗手、擦臉、剪紙，以及自己擦屁股。                      

87、                                                  

88、         5  4  3  2  1    43.上幼兒園（大、中班）仍不會(huì)用筷子，拿筆，攀爬或蕩秋千。                            &

89、#160;                                                 &

90、#160;  5  4  3  2  1    44.對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。                                    

91、                                             5  4  3  2  1&#

92、160;   45.不善于玩積木，組合東西，排隊(duì)，投球。                                           

93、0;                                     5  4  3  2  1    46.怕爬高，拒走平衡木。  

94、0;                                                 

95、0;                            5  4  3  2  1    47.到新的環(huán)境很容易迷失方向。           &

96、#160;                                                 &

97、#160;                   5  4  3  2  1四、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展視聽覺及學(xué)習(xí)能力    48.看來有正常智慧，但學(xué)習(xí)閱讀或做算術(shù)特別困難。               

98、;                                                  

99、;                5  4  3  2  1    49.閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。                     

100、0;                                                 

101、0;         5  4  3  2  1    50.不專心，坐不住，上課常左右看。                              

102、;                                                  

103、; 5  4  3  2  1    51.用蠟筆著色或用筆寫字寫不好，寫字慢而且常超出格子外。                                    &

104、#160;                                            5  4  3  2  1

105、60;   52.看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學(xué)。                                            

106、60;                                    5  4  3  2  1    53.認(rèn)字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。 

107、;                                                  

108、;                              5  4  3  2  1    54.混淆背景中的特殊圖形，不易看出或認(rèn)出。        &#

109、160;                                                 &#

110、160;                      5  4  3  2  1    55.對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴(yán)重挫折。               &

111、#160;                                                 &

112、#160;               5  4  3  2  1五、十歲以上兒童的家長填寫以下兒童感覺統(tǒng)合問題：    56.使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。                                                &#