企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)課件

1、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)政策培訓(xùn) v第一部分第一部分 鐵法能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法鐵法能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 第一章 總則 第二章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的人員及醫(yī)療費(fèi)范圍 第三章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理 第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用 第五章 附則v第二部分第二部分 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法 一、住院報(bào)銷：1、定點(diǎn)醫(yī)院住院 2、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院 二、門診特定項(xiàng)目報(bào)銷：1、大病 2、慢病 3、特病 三、普通門診報(bào)銷 四、急診治療及相關(guān)規(guī)定 五、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷鐵法能源公司職工鐵法能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

2、第一部分第一部分鐵法能源公司職工鐵法能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 v為建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的問題，根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定等文件規(guī)定，特制定鐵法能源公司職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法，并經(jīng)鐵法能源公司2011年4月25日職工代表會(huì)議討論通過，于2011年5月19日文件下發(fā)。 第一章第一章 總則總則v第一條 建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)職工基本醫(yī)職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。v第二條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)助參保職 工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)較重問題，補(bǔ)助方案由 職工代表大會(huì)決定。v第三條 職工

3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 大額醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上運(yùn)行，與職工基本醫(yī)大額醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上運(yùn)行，與職工基本醫(yī) 療保險(xiǎn)政策銜接。療保險(xiǎn)政策銜接。v第四條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總量控制，其 保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益情況調(diào)整。v第五條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行?？顚Ｓ?，任 何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第二章第二章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的人員及醫(yī)療費(fèi)范圍人員及醫(yī)療費(fèi)范圍v第六條第六條 享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鐵法能源公司在職職工、退休職工。v第七條第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)范圍補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)

4、療費(fèi)范圍為參保職工符合遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）的。v本部職工在能源公司總醫(yī)院及分院、域外工作的在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院，異地居住的在批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院，以及經(jīng)能源公司經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意轉(zhuǎn)院的。v住院及門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分住院及門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分、大額醫(yī)療費(fèi)支付限額以上部分。 第三章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理第三章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與管理v第八條第八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按鐵法能源公司當(dāng)月工資總額當(dāng)月工資總額的的5%5%提取，提取，從成本費(fèi)用中列支。二

5、.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：應(yīng)提取的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金本金及利息。v第九條第九條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理一.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由鐵法能源公司醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。三.鐵法能源公司財(cái)務(wù)部、審計(jì)部負(fù)責(zé)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況的監(jiān)督、審計(jì)工作。第四章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用v第十條第十條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于報(bào)銷職工個(gè)人承擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于報(bào)銷職工個(gè)人承擔(dān)的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。 具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法：一、職工發(fā)生的住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)個(gè)人

6、承擔(dān)部分的報(bào)銷：1、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為70%。 2、符合“三個(gè)目錄”要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為40%。符合醫(yī)保要求報(bào)銷符合醫(yī)保要求報(bào)銷70%符合目錄要求報(bào)銷符合目錄要求報(bào)銷40%第四章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用二、二、普通門診普通門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的報(bào)銷職工當(dāng)年發(fā)生的符合職工當(dāng)年發(fā)生的符合“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”要求的醫(yī)療費(fèi)要求的醫(yī)療費(fèi)（不含藥費(fèi)），個(gè)人承擔(dān)部分累計(jì)（不含藥費(fèi)），個(gè)人承擔(dān)部分累計(jì)500500元以下的不元以下的不報(bào)銷，報(bào)銷， 500500元以上部分報(bào)銷元以上部分

7、報(bào)銷50%50%，每年報(bào)銷一次。每年報(bào)銷一次。 三、三、建國(guó)前老工人建國(guó)前老工人發(fā)生符合發(fā)生符合“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”要求，個(gè)要求，個(gè)人承擔(dān)的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通人承擔(dān)的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)均報(bào)銷門診（不含藥費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)均報(bào)銷95% 95% 。 補(bǔ)充報(bào)銷補(bǔ)充報(bào)銷=（總費(fèi)用（總費(fèi)用-統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付-藥費(fèi)藥費(fèi)-500）50%第四章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用v 第十一條第十一條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外及基本醫(yī) 療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。二、職工

8、因生育及計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)第四章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用v第十二條第十二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審批支付流程及要求補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審批支付流程及要求一、住院及門診大病、慢性病、特殊疾病住院及門診大病、慢性病、特殊疾病個(gè)人承擔(dān)個(gè)人承擔(dān) 部分的醫(yī)療費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)按月報(bào)銷按月報(bào)銷。1.每月按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取相關(guān)信息，審核整理后確定報(bào)銷范圍。2.對(duì)初審的資料進(jìn)行復(fù)審、確認(rèn)，并計(jì)算報(bào)銷金額。3.根據(jù)復(fù)審資料，制作鐵法能源公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷審批表。4.根據(jù)鐵法能源公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷審批表制作憑證，職工所在單位負(fù)責(zé)發(fā)放。第四

9、章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用二、二、普通門診普通門診個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi) 按年報(bào)銷按年報(bào)銷。1、職工所在單位負(fù)責(zé)收取職工就醫(yī)未劃卡的相關(guān)報(bào)銷資料，每年在規(guī)定時(shí)間上交鐵法能源公司醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2、對(duì)初審的資料進(jìn)行復(fù)審、確認(rèn)，并計(jì)算報(bào)銷金額3、根據(jù)復(fù)審資料，制作鐵法能源公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷審批表。4、根據(jù)鐵法能源公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷審批表制作憑證，職工所在單位負(fù)責(zé)發(fā)放。第四章第四章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用v第十三條第十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理一、鐵法能源公司醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立職工補(bǔ)充

10、醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，單獨(dú)管理職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并負(fù)責(zé)對(duì)各類票據(jù)整理歸檔保存。二、鐵法能源公司財(cái)務(wù)部、審計(jì)部要加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理的監(jiān)督，定期組織專項(xiàng)檢查、審計(jì)。三、職工在統(tǒng)籌地區(qū)憑醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)；無法提供醫(yī)保卡的憑本人身份證或所在單位人力資源科證明。否則，其醫(yī)療費(fèi)不予以報(bào)銷。第五章第五章 附則附則v第十四條第十四條 本辦法解釋權(quán)屬鐵法能源公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。辦法中遇與上級(jí)文件規(guī)定有抵觸時(shí)，從其規(guī)定。v第十五條第十五條 職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的修改由鐵法能源公司職工代表大會(huì)決定。v第十六條第十六條 本辦法從2011年1月1日起執(zhí)行。第二部分第二部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法

11、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法醫(yī)費(fèi)總額醫(yī)費(fèi)總額=統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付+賬戶支付賬戶支付+現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付+大額支付大額支付醫(yī)療費(fèi)總額醫(yī)療費(fèi)總額統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付=（醫(yī)費(fèi)總額（醫(yī)費(fèi)總額先期個(gè)人承擔(dān)）先期個(gè)人承擔(dān)）85%（90%）先期個(gè)人承擔(dān)先期個(gè)人承擔(dān)=xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）90%統(tǒng)籌大額支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的算法企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的算法u符合目錄要求符合目錄要求個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷40% =(乙類檢查自付+乙類藥費(fèi)自付)40%u符合醫(yī)保要求符合醫(yī)保要求個(gè)人自付費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷70% =(起付線+年齡比個(gè)人支付額)70%u補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷合計(jì)補(bǔ)充保

12、險(xiǎn)報(bào)銷合計(jì) =符合目錄40% + 符合醫(yī)保70%符合醫(yī)保要求報(bào)銷符合醫(yī)保要求報(bào)銷70%70%符合目錄要求報(bào)銷符合目錄要求報(bào)銷40%40%企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)審核結(jié)算表企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)審核結(jié)算表核實(shí)人員是否為你單位職工是否為本人當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)v1、職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院、職工在定點(diǎn)醫(yī)院住院v2、職工轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院、職工轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院 （1）轉(zhuǎn)省內(nèi)（）轉(zhuǎn)省內(nèi)（2）轉(zhuǎn)省外（）轉(zhuǎn)省外（3）特殊轉(zhuǎn)診）特殊轉(zhuǎn)診v按月報(bào)銷按月報(bào)銷v無需職工到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)送交材料。一、住院報(bào)銷一、住院報(bào)銷劃卡入院劃卡入院醫(yī)保住院結(jié)算流程醫(yī)保住院結(jié)算流程未劃卡入院未劃卡入院醫(yī)保結(jié)算醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算統(tǒng)籌支付

13、賬戶支付現(xiàn)金支付大額支付住院收據(jù)費(fèi)用清單病歷復(fù)印證件復(fù)印起付線年齡比自付乙類自理補(bǔ)充保險(xiǎn)月醫(yī)保網(wǎng)數(shù)據(jù)審核結(jié)算報(bào)銷款劃入單位發(fā)放給職工70%40%住院起付線及年齡比住院起付線及年齡比限制藥品限制藥品334種限制病種范圍外限制病種范圍外的藥品為的藥品為丙類自費(fèi)丙類自費(fèi)本地10%省內(nèi)12%省外14%特殊20% 轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷實(shí)例轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷實(shí)例v鐵煤參保鐵煤參保在職在職職工職工XXX、男、男、46歲、患聲帶角化歲、患聲帶角化首次首次轉(zhuǎn)沈陽(yáng)轉(zhuǎn)沈陽(yáng)醫(yī)大一院醫(yī)大一院住院。醫(yī)費(fèi)總額：住院。醫(yī)費(fèi)總額：8582.78元，乙類自元，乙類自理金額：理金額：295.42元（包括藥品、材料、診療等），丙元（包括藥品、材料

14、、診療等），丙類自費(fèi)金額類自費(fèi)金額:528.2元（藥品、服務(wù)設(shè)施超標(biāo)費(fèi)、診療元（藥品、服務(wù)設(shè)施超標(biāo)費(fèi)、診療等）等）統(tǒng)籌支付=(8582.78-528.2-295.42-800)80%=5567.33元年齡比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)20%=1391.84元補(bǔ)充報(bào)銷補(bǔ)充報(bào)銷=（1391.84+800）70%+295.4240% =1534.29+118.17=1652.46元（占醫(yī)費(fèi)總額元（占醫(yī)費(fèi)總額20%）本次治療報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)本次治療報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占元（占16%）起付起付線線封頂線封頂線年齡年

15、齡比比統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付補(bǔ)充支付補(bǔ)充支付最終自費(fèi)最終自費(fèi)門診大病門診大病800/年年-85/9070%20%10%門診慢病門診慢病83250/33385/9063%24%13%門門診診特特病病冠脈支架冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥050085/9085%5%10%體外碎石體外碎石0按大檢按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術(shù)白內(nèi)障術(shù)0按住院按住院85/9085%5%10%二、門診特定項(xiàng)目報(bào)銷二、門診特定項(xiàng)目報(bào)銷（按月報(bào)銷）（按月報(bào)銷）門診大病門診大病xxx補(bǔ)充補(bǔ)充=（800+135.67）70%+180.7240%=727.26門診大病門診大病補(bǔ)充報(bào)銷補(bǔ)充報(bào)銷

16、=125.0870%+147.1540%=146.42xxx門診大病門診大病注射用化療藥門診慢病門診慢病門診慢病門診慢病補(bǔ)充補(bǔ)充=（83+29.09）70%+34.540%=92.27xxx慢?。焊哐獕悍歉哐獕阂?guī)定范圍丙類冠心病用藥糖尿病慢病門診特病門診特病轉(zhuǎn)醫(yī)大碎石統(tǒng)籌=（880-176）80%（占總額64%）補(bǔ)充報(bào)銷=140.870%+17640%=168.96元（占20%）三、普通門診就醫(yī)及待遇三、普通門診就醫(yī)及待遇v職工當(dāng)年在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”要求的醫(yī)療費(fèi)（不含藥費(fèi)），基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分，年內(nèi)累計(jì)500元以下的不報(bào)銷， 500元以上部分報(bào)銷50%，每年報(bào)

17、銷一次。v 在定點(diǎn)醫(yī)院劃卡的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)調(diào)取，v異地居住、轉(zhuǎn)院、外地急診、本地未劃卡的于次年1月將收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單、病歷交職工所在單位，單位報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。補(bǔ)充報(bào)銷補(bǔ)充報(bào)銷（費(fèi)用總額（費(fèi)用總額-丙類自費(fèi)丙類自費(fèi)-藥費(fèi)藥費(fèi)-統(tǒng)籌支付統(tǒng)籌支付-500）X 50%1.均為劃卡結(jié)算，直接聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，不需要報(bào)送資料。2.部分現(xiàn)金結(jié)算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，次年年初交單位報(bào)送3.全部現(xiàn)金結(jié)算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，次年年初交單位報(bào)送普通門診普通門診v例：某職工當(dāng)年內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后統(tǒng)籌基金報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)870元，其中；藥費(fèi)120元，丙類50元。v企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額 =(870-50-120-500)50% = 100元普通門診普通門診四、參保職工急診治療及相關(guān)規(guī)定四、參保職工急診治療及相關(guān)規(guī)定v在急診科（室）搶救死亡或門診治療在急診科（室）搶救死亡