年度質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析報(bào)告_培訓(xùn)

1、XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析報(bào)告根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則（2011版）和三好一滿意的目標(biāo)要求，我院于2012年底制定并下發(fā)了了我院2013年監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系。監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系包括105項(xiàng)。2013年我院從監(jiān)測(cè)指標(biāo)105項(xiàng)中重點(diǎn)檢測(cè)了30項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)一年的運(yùn)行監(jiān)測(cè)均達(dá)到了年初制定的目標(biāo)值，具體總結(jié)分析如下。一、重要指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果及分析1. 平均住院日 2013年度平均住院日為10.2天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分別是9.6天、9.9天、10.0天、10.5天。各季度平均住院日呈遞增趨勢(shì)。從第一季度到第四季度提高了0.9天。原因：醫(yī)保病人期望痊愈后

2、出院；門診未確診，入院后確診時(shí)間長(zhǎng)；夏秋季節(jié)外出人員增多，導(dǎo)致車禍、工傷、糾紛等期望得到高額補(bǔ)償而長(zhǎng)期住院的患者人數(shù)增多。2013年冬季霧霾天氣增多，空氣環(huán)境質(zhì)量下降，加之溫度降低，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等住院患者增多。建議：住院診療期間，實(shí)施多階段病情評(píng)估制，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，確保診療的及時(shí)性；完善規(guī)范化診療制度并嚴(yán)格執(zhí)行；規(guī)范診療行為，積極開(kāi)展臨床路徑診療模式。平均住院日（12天） 月份指標(biāo)123456789101112平均住院日（天）10.58.69.79.79.910.19.610.110.210.010.210.72. 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 2013年度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平

3、均為41.81%，符合低于45%的指標(biāo)要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均分別為43.24%、41.02%、41.71%、41.51%，均符合低于45%的指標(biāo)要求。2013年度月均藥占比（45%） 月份指標(biāo)123456月均藥占比（%）43.5644.5740.4940.6040.5241.89 月份指標(biāo)789101112月均藥占比（%）40.9141.6942.9841.3840.4042.783. 住院?jiǎn)尾》N管理 2013年度，單病種質(zhì)量控制管理平均住院日和住院費(fèi)用均是第四季度最高，分別是29.165天、101488.6元；其次是第二季度，分別是12

4、.061天、27901.05元；第三季度最低，是11.321天，23389.41元。第 19 頁(yè)住院?jiǎn)尾》N管理病種名稱第一季度第二季度第三季度第四季度病種人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用急性心肌梗死318.2931787.22388.7136354.68457.4728428.83607.8329348.14急性心力衰竭1218.6211495.131379.1116803.62719.5121096.158010.8427525.07社區(qū)獲得性肺炎7012.49823.685713.758596.453211.447597.244211

5、.939018.63腦梗死STK17613.8515359.5522314.419344.7224312.6914163.1922512.5311850.05髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3713.8141961.263716.8142248.152014.438466.42218.0542790.49冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)12379478.73418.2587604.3421964880.371156679388.16圍術(shù)期預(yù)防感染4226.717835.633867.068982.163917.289040.853857.848900.59社區(qū)獲得性肺炎兒童2288.613312.061978.43274.26

6、1748.793442.213058.33087.52總計(jì)108695.29201053.3107996.49223208.497890.58187115.21120233.32811908.7平均135.7511.9112525131.66134.87512.0612527901.05122.2511.322523389.4114029.165101488.64. 重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 第三季度重點(diǎn)疾病平均住院日為10.78天，重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用為13299.6元。前三個(gè)季度，重點(diǎn)疾病平均住院日和平均住院費(fèi)用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。2013年度重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 季度 指

7、標(biāo) 第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)1306164715302000死亡例數(shù)1291813死亡比例0.92%0.55%1.18%0.65%15日再住院例數(shù)-3030日再住院例數(shù)-205平均住院日10.49.7310.7810.62平均住院費(fèi)用12939.212697.6113299.613407.185. 重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 2013年度重點(diǎn)手術(shù)平均住院日每季度為17.02天，重點(diǎn)手術(shù)平均住院費(fèi)用每季度為35896.53元。每季度手術(shù)總例數(shù)平均為1108例，每季度平均死亡2.5例。每季度術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)平均為19.25例。2013年三季度重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 季度 指標(biāo) 第一季度第二季度

8、第三季度第四季度重點(diǎn)手術(shù)平均住院日15.4116.7617.5117.10重點(diǎn)手術(shù)平均住院費(fèi)用30460.6635051.3134644.3143429.86手術(shù)總例數(shù)917100512261283死亡例數(shù)0316死亡比例0.00%0.30%0.08%0.47%術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)0738326. 抗生素合理應(yīng)用類指標(biāo)： 2013年度接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗生素使用率等指標(biāo)均達(dá)到了符合指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)情況見(jiàn)下表：2013年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)月份12345678910111

9、2住院患者抗菌藥物使用率60%60.51%68.48%63.35%66.30%63.86%65.11%57.63%54.17%51.96%48.98%47.52%49.31%門診患者抗菌藥物處方比例20%17.91%16.48%13.00%14.45%14.44%13.98%12.96%12.61%12.30%11.50%12.42%13.86%接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率30%24.82%28.10%25.13%21.60%23.47%25.71%31.29%17.64%34.61%78.2665.71%66.67%類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例30%74.59%75.5

10、8%70.31%76.50%71.88%75.62%53.79%53.65%51.48%36.57%29.40%28.60類切口甲級(jí)愈合率97%96.70%97.70%97.00%97.80%95.60%98.30%98.00%99.10%99.10%99.20%99.40%99.30%類切口感染率1.5%0.00%0.00%0.00%0.00%0.10%0.30%1.40%1.50%0.90%1.10%1.20%1.10%抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD64.36 91.51 65.77 67.24 65.48 59.95 48.69 47.71 47.30 24.42 38.78 35.19 六

11、月份，我們針對(duì)抗菌藥物使用超標(biāo)問(wèn)題，我們從醫(yī)務(wù)人員、科室管理、醫(yī)院因素、社會(huì)因素四大方面進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)我院可控的因素有適應(yīng)癥把握不嚴(yán)、監(jiān)管不力、培訓(xùn)不足、類切口分類不準(zhǔn)確，我院可以從加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)、手術(shù)切口分類培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)管及出臺(tái)相應(yīng)的處罰措施等方面來(lái)加強(qiáng)我院抗菌藥物的管理。具體整改措施如下：加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)，使各級(jí)臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等，以便根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；規(guī)范類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時(shí)間，明確預(yù)防用藥的用藥時(shí)間及療程。相關(guān)科室要按照抗菌藥物臨

12、床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理應(yīng)用抗菌藥物，杜絕長(zhǎng)期用藥、無(wú)適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；盡早確立感染病學(xué)診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。住院患者使用抗菌藥物前應(yīng)盡量作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果出來(lái)后應(yīng)認(rèn)真參考試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理選用抗菌藥物；加強(qiáng)對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳力度，及時(shí)對(duì)患者和公眾進(jìn)行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。通過(guò)以上整改措施，使我院抗生素應(yīng)用基本合理。7. 門診與出院診斷符合率 11、12月份分別達(dá)到了90.20%、90.30%，達(dá)到了我院的目標(biāo)要求。2013年度入出院診斷符合率（90%） 月份指標(biāo)123456入出院診斷符合率72.8072.5073.8074.4076.

13、4073.40 月份指標(biāo)789101112入出院診斷符合率76.0086.2088.4089.3090.2090.30上半年門診與出院診斷符合率未達(dá)標(biāo)的原因分析如下：我院統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)主要是通過(guò)信息系統(tǒng)中疾病編碼進(jìn)行核對(duì)，編碼診斷與傳統(tǒng)的診斷存在不一致現(xiàn)象，因部分醫(yī)務(wù)人員未按照要求選擇正確的疾病診斷；部分疾病較疑難，初次診斷較難確定或需要住院后進(jìn)行鑒別診斷；門診信息系統(tǒng)中就診的病人，若不填寫診斷就無(wú)法開(kāi)具各種檢查申請(qǐng)，部分醫(yī)務(wù)人員門診診斷填寫不規(guī)范，明確診斷后未及時(shí)填寫正確診斷。通過(guò)信息管理處和醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)督導(dǎo)檢查與培訓(xùn)，2013年11、12月達(dá)到了。8. 病床使用率 2013年度病床使用率平均為8

14、5.48%，在指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共計(jì)六個(gè)月達(dá)不到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，3月份和7月份高于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。2013年病床使用率（85%93%） 月份指標(biāo)123456病床使用率84.5059.5095.5091.4089.2088.00 月份指標(biāo)789101112病床使用率99.1085.2077.3086.1085.2084.709.住院患者滿意度2013年全院住院患者滿意度平均97.3%，各月份變化趨勢(shì)較為穩(wěn)定。餐飲服務(wù)滿意度平均90.9%，醫(yī)療收費(fèi)滿意度平均91.2%。2013年住院患者滿意度（%）月份滿

15、意度餐飲服務(wù)滿意度醫(yī)療收費(fèi)滿意度一月份97.7二月份97.4三月份96.9四月份97.7五月份97.5六月份97.3七月份97.093.292.6八月份97.793.799.4九月份96.38283.2十月份97.392.3391.32十一月份97.791.788.1十二月份97.992.792.7平均97.390.991.1患者反映的問(wèn)題：上半年住院患者反映的問(wèn)題，主要集中在醫(yī)院保潔服務(wù)、醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用等方面，分別占50%、7%、15%、14%和14%。下半年住院患者反映的問(wèn)題主要集中在就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)、衛(wèi)生保潔、溝通宣教等方面，占到了總問(wèn)題的66.7%。其中，

16、就醫(yī)環(huán)境方面主要反映在2號(hào)和3號(hào)病房樓：房間床位設(shè)置太多，衛(wèi)生間設(shè)置不夠，無(wú)障礙廁所沒(méi)有得到較好的使用。另外，部分患者反映門診就醫(yī)秩序較混亂，醫(yī)院停車難。10. 門診患者滿意度 2013年門診病人滿意度問(wèn)卷調(diào)查總統(tǒng)計(jì)序號(hào)調(diào)查項(xiàng)目1月3月6月7月8月9月10 月11月12月全年平均1診療醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度96.3%100.0%98.0%94.0%98.0%96.3%98.0%100.0%98.0%97.6%2對(duì)醫(yī)師交待病情94.4%100.0%100.0%94.0%95.0%94.4%100.0%98.1%100.0%97.3%3對(duì)醫(yī)師的診療技術(shù)和治療效果97.1%100.0%97.8%88.0%9

17、5.0%98.1%96.0%100.0%98.4%96.7%4收款掛號(hào)服務(wù)態(tài)度95.4%92.0%95.8%90.0%98.2%94.4%96.0%98.1%98.4%95.4%5對(duì)藥房人員服務(wù)態(tài)度90.9%93.0%93.3%94.0%100.0%90.7%96.0%100.0%95.2%94.8%6對(duì)藥房人員的用藥指導(dǎo)91.7%97.7%85.7%94.0%100.0%90.7%96.0%94.2%96.8%94.1%7對(duì)門診護(hù)士的服務(wù)態(tài)度98.0%100.0%93.5%90.0%96.5%100.0%92.0%100.0%96.8%96.3%8醫(yī)療收費(fèi)87.0%90.0%79.5%74.

18、0%86.0%87.0%88.0%90.4%91.9%86.0%9醫(yī)院的總體服務(wù)92.6%90.0%95.0%88.0%93.0%92.6%98.0%100.0%98.4%94.2%10檢驗(yàn)科91.3%100.0%100.0%97.0%89.5%91.3%100.0%100.0%100.0%96.6%11放射科94.1%90.5%100.0%96.0%80.0%94.1%100.0%100.0%100.0%95.0%12CT室 96.0%91.3%95.8%96.0%93.7%100.0%100.0%100.0%100.0%97.0%13磁共振室90.9%90.0%100.0%100.0%90

19、.0%90.9%100.0%100.0%100.0%95.8%14超聲科98.0%100.0%91.3%100.0%85.7%100.0%80.0%95.0%100.0%94.4%15心電圖100.0%95.0%96.2%100.0%90.9%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%總體平均滿意度94.3%95.3%94.8%93.0%92.8%94.10%96.0%98.4%98.3%95.2%11.出院患者滿意度 出院人數(shù)：1-11月份總出院34724人次，平均每月3157人次；宣教率：1-11月份平均98.50%；滿意率：1-11月份平均99.34%。月 份出院人數(shù)宣教

20、率滿意率一月份296198.52%99.15%二月份209298.32%99.53%三月份339198.90%99.77%四月份329498.45%99.51%五月份328098.73%99.44%六月份306498.28%99.65%七月份360797.19%99.02%八月份352098.18%99.57%九月份290998.77%99.42%十月份330999.33%98.62%十一月份329798.88%99.03%平 均315798.50%99.34%2013年電話隨訪出院患者反映問(wèn)題匯總序號(hào)反映的問(wèn)題一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月總計(jì)1服務(wù)態(tài)度86410832685

21、106942醫(yī)護(hù)技術(shù)水平51015214941114663溝通宣教41072382425384衛(wèi)生保潔201120131058335硬件設(shè)施411020656813466責(zé)任心31442394113357每日清單02000130344178餐飲服務(wù)1010000122189醫(yī)院管理311442531302710其他0262217204329總計(jì)301518292715913526505739312.三、四級(jí)手術(shù)率 2013年度三、四級(jí)手術(shù)率平均為45.5%，高于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。2013年三、四級(jí)手術(shù)率（20%） 月份指標(biāo)123456三、四級(jí)手術(shù)率54.051.647.648.148.847.2 月份

22、指標(biāo)789101112三、四級(jí)手術(shù)率42.644.139.836.943.542.313.常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 2013年度常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率平均為99.85%，達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求。常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率（99%） 月份指標(biāo)123456常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99.8599.60100.0099.8599.8799.72 月份指標(biāo)789101112常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99.6499.8699.83100.00100.00100.0014.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率 2013年度術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率平均為97.77%，達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率（95%） 月份指標(biāo)123456術(shù)中

23、快速病理診斷準(zhǔn)確率96.5096.7097.0097.3097.8097.80 月份指標(biāo)789101112術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率97.5098.7099.1098.9097.3098.60二、不足之處雖然2013年的30項(xiàng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)均達(dá)到了目標(biāo)值，但部分指標(biāo)還有進(jìn)一步的提升空間，如藥占比、平均住院日等；部分指標(biāo)的信息支持還需進(jìn)一步加強(qiáng)，包括準(zhǔn)確度和及時(shí)性，如I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等，建議醫(yī)院完善質(zhì)量管理軟件實(shí)現(xiàn)相應(yīng)指標(biāo)的自動(dòng)提取，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性；抗生素的合理應(yīng)用方面需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)降低住院患者抗生素的使用率等指標(biāo)，確保201

24、4年抗生素的應(yīng)用不反彈。三、2014年重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)根據(jù)2013年各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)運(yùn)行、匯總及各個(gè)科室達(dá)標(biāo)情況，我院擬對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行修訂，同時(shí)對(duì)部分指標(biāo)目標(biāo)進(jìn)行修訂，如擬刪除部分重復(fù)指標(biāo)，對(duì)平均住院日、藥占比提出更高要求等。2014點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括，如平均住院日、藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)、臨床路徑管理、住院?jiǎn)尾》N管理、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、門診出院診斷符合率、病案回收率、滿意度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。質(zhì)量管理辦公室 二一四年一月四日XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)目標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日12天9.69.99.9710.52甲級(jí)病

25、案率（無(wú)丙級(jí)病歷）90100%100100100%3藥品收入占醫(yī)療總收入比例4543.24%41.02%41.71%41.51%4住院患者抗菌藥物使用率60%64.11%65.09%54.59%50.36%5門診患者抗菌藥物處方比例20%15.80%14.29%12.62%12.59%6接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率30%26.02%23.59%30.48%48.89%7抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD73.8864.2247.932.848符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率70%95.2380.7475.75%79.03%9臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比下降或合理9317.2210575.161226612113.2110臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平11910.331011住院超30天患者病情分析率100%18.22%25.4490%100%12門診與出院診斷符合率9067.01%69.10%81.