妊娠期高血壓病課件

1、 1.熟悉妊娠高血壓綜合征的病理生理變化。 2.熟悉輕度妊高征以水腫為甚(相當(dāng)于中醫(yī)的子腫)的中醫(yī)病因、病機、辯證論治。 3.掌握此征不同類型和不同程度的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷。 4.掌握其防治原則。 妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。本病是指在妊娠20周以后，臨床上出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥狀為主，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭。發(fā)病率我國為9.4，國外報道7%12%。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因。 根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī) “子腫”、“子暈”、“子癇”的范疇。 西醫(yī)病因病理 1病因 高危因素 年輕年齡小于18歲或大于40歲； 病史及家族史； 子宮張

2、力過高者； 低社會經(jīng)濟狀況。 免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。胎兒在期內(nèi)不受排斥是因胎盤的免疫屏障作用、胎膜細(xì)胞可抑制 NK 細(xì)胞對胎兒的損傷、母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。 正常妊娠的維持依賴于母-胎間免疫平衡的建立和穩(wěn)定。母-胎免疫平穩(wěn)失調(diào)，導(dǎo)致類似移植臟器排斥的免疫反應(yīng)，引起妊娠期高血壓疾病。此學(xué)說還有待于進(jìn)一步深入研究。 妊娠期高血壓疾病易發(fā)生子宮過度膨脹張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理性重鑄過程障礙, 滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤和胚泡種植較淺, 螺旋小動脈

3、的“生理變化”僅限于蛻膜層內(nèi)部份血管(淺著床)，因而導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞缺血。 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是目前普遍公認(rèn)的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機理。主要由于血漿中氧自由基、脂質(zhì)過氧化物、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)引起血管內(nèi)皮損傷。由于內(nèi)皮受損，導(dǎo)致血管通透性增加及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌許多重要活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)功能異常，引起血壓升高，從而導(dǎo)致一系列病理變化。鑒于胎盤在妊娠中的特殊作用，認(rèn)為這些毒性因子可能來源于胎盤。因此胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。 營養(yǎng)缺乏：研究發(fā)現(xiàn)某些營養(yǎng)的缺乏與先兆子病發(fā)生發(fā)展有關(guān)，如白蛋白、鈣、鎂、鋅、曬、維生素 E、C等。 胰島素抵抗

4、：研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在膜島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。 遺傳因素：妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向，主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn)，本病患者一級親屬的發(fā)病率比無家族史的孕婦高5倍，二級親屬的發(fā)病率仍高2倍，表明孕婦對妊娠期高血壓疾病有遺傳易感性，其遺傳規(guī)律目前傾向于多基因遺傳。 病理生理變化 妊高癥胎盤著床障礙：妊高癥胎盤著床障礙： 管腔變窄 滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層 本病是以： 臟腑虛損、陰血不足為本臟腑虛損、陰血不足為本,風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)

5、 妊娠高血壓疾病的分類 重度子癇前期的臨床表現(xiàn)。 輕度妊高征輕度妊高征 中度妊高征中度妊高征 重度妊高征重度妊高征-先兆子癇先兆子癇 -子癇子癇 妊娠期高血壓疾病患者的病情輕重各有不同，臨床表現(xiàn)及體征亦不同，可單獨存在，亦可二或三種癥狀與體征同時存在。 1病史 患者有高危因素及臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。 2高血壓 孕婦至妊娠20周后血壓升高至140/90mmHg或以上或基礎(chǔ)血壓收縮壓超過30mmHg，舒張壓超過15mmHg 3尿蛋白 蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高 開始時可無或輕微蛋白尿開始時可無或輕微蛋白尿 中晚期尿蛋白有中晚期尿蛋白有+

6、或或24小時尿液中蛋白量小時尿液中蛋白量0.5g 4.水腫水腫： 隱性水腫：體重異常增加，每周超過隱性水腫：體重異常增加，每周超過0.5kg 凹陷性水腫：由踝部開始向上發(fā)展按之凹凹陷性水腫：由踝部開始向上發(fā)展按之凹陷。陷。 “+”指踝部及小腿有明顯凹陷性水腫；指踝部及小腿有明顯凹陷性水腫； “+”指水腫延及大腿；指水腫延及大腿； “+”指水腫延及外陰和腹部；指水腫延及外陰和腹部； “+”指全身水腫或伴腹水者；指全身水腫或伴腹水者； 5尿少 尿排出量減少表示腎臟排泄功能障礙，可500ml/24小時。 6自覺癥狀 頭痛：以前額部脹痛頭痛：以前額部脹痛 胸悶、惡心及嘔吐胸悶、惡心及嘔吐 眼花、視物模

7、糊眼花、視物模糊 這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情嚴(yán)重，已這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情嚴(yán)重，已進(jìn)入先兆子癇階段進(jìn)入先兆子癇階段 7抽搐及昏迷（子癇） 是本病情最嚴(yán)重的階段。 在先兆子癇的基礎(chǔ)上進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇。 子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇。 少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇。 個別發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇 。 子癇的典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，牙關(guān)緊閉，直視前方或斜向一側(cè)，繼即全身肌肉強直，劇烈抽動，呼吸停止，意識喪失，抽搐持續(xù)約1分鐘左右后暫停，隨即肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，但伴鼾音，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，醒后不能憶起發(fā)作前后情況。抽搐頻繁持續(xù)時間長者，往往陷入

8、深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生舌咬傷、摔傷，甚至骨折；昏迷中由于嘔吐可致窒息或吸入性肺炎。 1.尿液檢查：尿液檢查： 尿比重尿比重 、尿常規(guī)、尿常規(guī) 、 尿蛋白尿蛋白 1.020 + 300mg/24h + 5g/24h 每每2日一次日一次 2、血液檢查：、血液檢查： 包括全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)包括全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可反復(fù)檢查。重可反復(fù)檢查。 3、肝腎功能測定：、肝腎功能測定： 肝細(xì)胞功能受損可致肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高。升高。患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，患者可出現(xiàn)白蛋白缺乏為主

9、的低蛋白血癥，白白/球蛋白比值倒置。球蛋白比值倒置。 腎功能受損時，血清肌酐，尿酸升高，腎功能受損時，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。 尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。 重度子癇前期、子癇測電解質(zhì)重度子癇前期、子癇測電解質(zhì) 和二氧化和二氧化碳結(jié)合力碳結(jié)合力 4眼底檢查眼底檢查 5其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定情而定 辨

10、病要點 詳細(xì)了解患者在孕前及孕20周前有無高血壓、蛋白尿及水腫、抽搐等征象，有無家族史。此次妊娠本身的情況，征象出現(xiàn)的時間及程度，結(jié)合患者的年齡、胎次、體型，并參考本病的好發(fā)因素不難得出初步印象。妊娠20周后發(fā)生高血壓伴有蛋白尿，可能兼有水腫，且有明顯的自覺癥狀，一般不難診斷。 本病辨證時，以腫為特點者，分為水腫或是氣腫。 水腫者，皮薄，色白而光亮，按之有凹陷，即時難起；氣腫者，皮厚而色不變，按之凹陷隨安隨起，氣腫者屬氣滯；水腫者屬脾、腎虛。脾虛者伴見氣短乏力，納少便溏；腎虛者伴見腰脊酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷。頭暈、目眩者，有陰虛肝旺和脾虛肝旺之別。前者以頭目暈眩為主，伴見顏面潮紅，心悸怔忡，

11、夜寐多夢，易驚，舌紅少苔；而后者主要為頭昏頭重如眩冒狀，伴見面浮肢腫，胸脅滿悶，納少便溏，舌苔厚薄；若見頭痛、視物不清、胸悶欲嘔或心悸煩躁，突發(fā)四肢抽搐，甚至昏不識人，舌紅，脈弦滑數(shù)為肝風(fēng)內(nèi)動；或見胸悶煩熱，卒然昏不識人，四肢抽搐，氣粗痰鳴，舌紅，脈弦滑為痰火上擾。 妊娠期高血壓疾病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別。 妊高征、妊娠合并高血壓及慢性腎炎的鑒別診斷妊高征、妊娠合并高血壓及慢性腎炎的鑒別診斷 妊高征妊高征 妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并原發(fā)性高血壓 妊娠合并慢性腎炎妊娠合并慢性腎炎過去史過去史 發(fā)病發(fā)病高血

12、壓高血壓水腫水腫眼底眼底生化生化隨訪隨訪以往無高血壓史以往無高血壓史妊娠妊娠20周后周后200/120mmHg伴自覺癥狀伴自覺癥狀常無水腫常無水腫動脈硬化，動靜脈壓跡動脈硬化，動靜脈壓跡視網(wǎng)膜絮狀滲出出血視網(wǎng)膜絮狀滲出出血無改變無改變減輕到孕前減輕到孕前非孕時有腎炎史非孕時有腎炎史妊娠前或妊娠早期妊娠前或妊娠早期早孕可無高血壓早孕可無高血壓晚期多有高血壓晚期多有高血壓水腫明顯水腫明顯動腦硬化動靜脈壓跡動腦硬化動靜脈壓跡視網(wǎng)膜絮狀滲出出血視網(wǎng)膜絮狀滲出出血血漿蛋白血漿蛋白 、尿素氮、尿素氮減輕到孕前減輕到孕前 治療原則 本病總的治療目的和原則是防止發(fā)生子癇、降低圍產(chǎn)兒死亡率、降低母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的

13、發(fā)生。治療上應(yīng)采用標(biāo)本兼顧之法，理氣行水，平肝潛陽，清熱熄風(fēng)，滋陰補血，活血化瘀，以祛邪消因，恢復(fù)平衡，使妊娠正常進(jìn)行。勿過用滑利、峻下、逐水、耗散之品以傷胎氣。中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期高血壓疾病，辨病與辨證相結(jié)合，治療時相互補充其不足，降低副作用，提高療效。 休息休息 保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位，休息不少于10小時。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 對于精神緊張、焦慮、失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮等。 飲食飲食 宜選含蛋白質(zhì)、鈣、鐵、維生素豐富的食物，除重度水腫外，一般不嚴(yán)格控制食鹽。 間斷吸氧間斷吸氧 每日2次，每次30分鐘，可增加血氧含量，改善全身主要臟器和胎盤功能。 密切監(jiān)護母兒狀態(tài)密切監(jiān)護母兒狀態(tài) 囑患者每日

14、側(cè)體重和血壓，隔日復(fù)查尿蛋白，定期監(jiān)測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。(1) 安定安定 口服5mg每日3次或10mg肌注。 重癥10mg靜推，慢。 (2) 冬眠藥物冬眠藥物 冬眠藥物，硫酸鎂治療效果不佳可應(yīng)用。 冬眠1號合劑（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴。 哌替啶50mg、異丙嗪25mg IM。 緊急情況緊急情況：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml緩慢靜推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。 氯丙嗪 慎用硫酸鎂硫酸鎂 有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用有預(yù)防和控制子癇發(fā)作作用，適用于先兆子癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無于先兆子

15、癇和子癇患者。對宮縮和胎兒無不良影響。不良影響。 1.肌注：肌注： 首次25%硫酸鎂20ml加2%普魯卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小時1次； 缺點是血中濃度不穩(wěn)定濃度不穩(wěn)定，并有局部疼痛局部疼痛。 2. 靜脈給藥：靜脈給藥： 首次25%硫酸鎂20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜推，5-10min,繼以25%硫酸鎂60ml溶于10%葡萄糖液500ml中靜滴, 滴速以每小時12g為宜，不得超過2g/h, 日量1520g/2530g。 硫酸鎂毒副反應(yīng)：硫酸鎂毒副反應(yīng)：部分患者有發(fā)燒、煩躁、出汗、口干、惡心、心悸、無力等反應(yīng)。正常孕婦血清鎂離子濃度為0.751 mmol / L，治

16、療有效血鎂濃度為1.73mmol / L，若高于3mmol / L即可發(fā)生中毒癥狀。硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。 用藥前及用藥中用藥前及用藥中定時查膝反射定時查膝反射 ， 膝腱反射膝腱反射必須存在；必須存在； 尿量尿量每每24小時不少于小時不少于600ml， 每小時不少于每小時不少于25ml； 出現(xiàn)鎂中毒立即靜注出現(xiàn)鎂中毒立即靜注10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml。 呼吸呼吸16次次/分。分。 腎功能不全時要減量或停用。腎功能不全時要減量或停用。 有條件定時監(jiān)測血有條件定時監(jiān)

17、測血Mg2+濃度。濃度。肼笨達(dá)嗪：肼笨達(dá)嗪：1020mg，每日，每日23次口服；或次口服；或40mg加于加于5%葡萄糖液葡萄糖液500ml靜滴。靜滴。 卡托普利：卡托普利：2050mg口服，每日口服，每日3次。可降低胎次。可降低胎盤灌注量，應(yīng)慎用。盤灌注量，應(yīng)慎用。 硝苯地平：硝苯地平：10mg口服，每日口服，每日4次，次，24小時總量不小時總量不超過超過60mg。咬碎后舌下見效快。咬碎后舌下見效快。 甲基多巴：甲基多巴：250500mg口服，每日口服，每日3次；次； 或或250 500mg 加于加于10%葡萄糖液葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴，內(nèi)靜滴，每日每日1次。次。 硝普鈉：硝普鈉：60mg加

18、于加于10%葡萄糖液葡萄糖液1000ml內(nèi)，緩內(nèi)，緩慢靜滴。用藥不超過慢靜滴。用藥不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。壓及心率。 個體差異大。個體差異大。 降壓過速，致胎兒窘迫，尤其在降壓過速，致胎兒窘迫，尤其在FGR或胎或胎心異常時。心異常時。 血壓波動大，易致腦出血、胎盤早剝。血壓波動大，易致腦出血、胎盤早剝。 硬膜外麻醉可降血壓的硬膜外麻醉可降血壓的15%，常需減藥量。，常需減藥量。 持續(xù)意識喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、持續(xù)意識喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時以上仍抽小時以上仍抽搐作搐作CT除外腦出血等。除外

19、腦出血等。 白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。 應(yīng)在解痙基礎(chǔ)上擴容，擴容治療時嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心衰發(fā)生。利尿藥的應(yīng)用僅限于全身性水腫、心衰、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。 1、速尿速尿： 2040mg緩慢靜注； 2、甘露醇甘露醇：用于腎功能不全，出現(xiàn)少尿、無尿或需降顱壓時效佳。20%甘露醇250ml，快速靜滴1520分鐘內(nèi)滴完。 妊娠期高血壓心力衰竭、肺水腫者忌用。經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施經(jīng)治療適時終止妊娠是重要措施 終止妊娠指征 終止妊娠的方式引產(chǎn)剖宮產(chǎn) 終止妊娠指征 ： 子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時仍不滿意； 胎齡已34周者； 孕34

20、周以前，胎盤功能減退時，胎兒已成熟； 胎兒未成熟，可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松促胎兒成熟； 子癇控制后2小時，可考慮終止妊娠。 終止妊娠方式： 引產(chǎn)：宮頸條件成熟（Bishop5），可人工破膜加縮宮素靜滴引產(chǎn)。臨產(chǎn)后注意觀測產(chǎn)婦與胎兒。第一產(chǎn)程保持安靜，第二產(chǎn)程適當(dāng)縮短，可用側(cè)切及胎頭吸引，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，第三產(chǎn)程注意胎盤及胎膜及時完整娩出。產(chǎn)后注意子宮復(fù)舊，防止出血。 剖宮產(chǎn)術(shù)：凡病情嚴(yán)重，特別是MAP140mmHg者；子癇抽搐發(fā)作經(jīng)積極治療始得控制24小時，或經(jīng)足量的解痙、降壓藥物治療仍未能控制者；重癥患者而宮頸條件不成熟，或人工破膜引產(chǎn)失敗，估計不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者；胎盤功能明顯低下或疑有

21、胎兒宮內(nèi)窘迫者。 除上述治療外，還應(yīng)做到： 控制抽搐 護理 嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理腦溢血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。 首先硫酸鎂，必要時加用強鎮(zhèn)靜藥，血壓過高加用降壓藥靜滴。 降低顱壓用20%甘露醇250ml快速靜滴，出現(xiàn)肺水腫用速尿2040mg靜注。 使用抗生素預(yù)防感染。 應(yīng)安置于單人暗室，避免聲光刺激，絕對安靜，治療與護理操作輕柔； 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄出入量； 防止受傷，專人護理，加用床檔，防止從床上跌落。 應(yīng)取出假牙于上下臼齒間放纏紗布的壓舌板，防止咬傷唇舌。 1辨證論治 脾虛 證候 妊娠中晚期，面目及下肢浮腫，甚或遍及全身，膚色淡黃或晄白，皮薄而光亮，按之凹陷，即時難起；伴倦怠無力，或胸悶氣短，懶于語言，口淡無味，食欲不振，大便溏薄，小便短少； 舌脈 舌胖有齒痕，苔薄白或薄膩，脈緩滑無力。 治法 健脾滲濕 行水消腫。 方藥 白術(shù)散（全生指迷方）。 腎虛 證候 妊娠中晚期，面浮肢腫，下肢尤甚，甚或外陰、小腹均腫，皮薄而光亮，按之凹陷，即時難起；伴面色晦暗，心悸氣短，下肢逆冷，腰酸無力，小便短少； 舌脈 舌淡苔白潤，脈沉滑。 治法 溫腎扶陽 化氣行水。 方藥 真武湯（傷寒論）。 氣滯 證候 妊娠中晚期，先由腳腫，漸及于腿，皮色不變，隨按隨起