獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表

1、獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)姓名性別身份證號(hào)畢業(yè)院校照片所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號(hào)碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話 本人承諾1本表所填寫(xiě)的信息必須真實(shí)、有效。2經(jīng)注冊(cè)后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，且必須在注冊(cè)地點(diǎn)和注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動(dòng)。3經(jīng)注冊(cè)專(zhuān)門(mén)從事水生動(dòng)物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動(dòng)物疫病診療。4執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動(dòng)物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國(guó)家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊(cè)，不得偽造診斷結(jié)果，出具虛假證明文件。5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動(dòng)物診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)物染疫或者疑似染疫的，

2、應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并采取隔離等控制措施，防止動(dòng)物疫情擴(kuò)散。6執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)須重新辦理注冊(cè)。9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告。 簽名： 年 月 日注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn) (蓋章) 年 月 日填表說(shuō)明：1本表除注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn)外，全部由申請(qǐng)人本人填寫(xiě)；2姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、身份證號(hào)、資格證書(shū)編號(hào)必須與全國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3執(zhí)業(yè)范圍分為動(dòng)物診療和水生動(dòng)物診療。4執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)單位全稱(chēng)。5執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別分

3、為養(yǎng)殖場(chǎng)、動(dòng)物醫(yī)院、動(dòng)物診所、獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動(dòng)物園、其他。6執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址應(yīng)與動(dòng)物診療許可證上的地址一致。7提交該表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料： (1)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)和復(fù)印件： (2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明； (3)身份證明原件和復(fù)印件； (4)相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件，申請(qǐng)人是動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)的，提供動(dòng)物診療許可證復(fù)印件。助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)備案申請(qǐng)表助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)姓名性別身份證號(hào)畢業(yè)院校照片所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷健康狀況手機(jī)號(hào)碼家庭住址執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)法人法人聯(lián)系電話郵編執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)電話 本人承諾1本表所填寫(xiě)的信息

4、必須真實(shí)、有效。2經(jīng)注冊(cè)后的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)只能在一個(gè)機(jī)構(gòu)從事獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，且必須在注冊(cè)地點(diǎn)和注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事相關(guān)活動(dòng)。3經(jīng)注冊(cè)專(zhuān)門(mén)從事水生動(dòng)物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動(dòng)物疫病診療。4執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)動(dòng)物診療的操作技術(shù)規(guī)范，使用符合國(guó)家規(guī)定的獸藥和獸醫(yī)器械，使用規(guī)范的處方箋、病歷冊(cè)，不得偽造診斷結(jié)果，出具虛假證明文件。5執(zhí)業(yè)獸醫(yī)在動(dòng)物診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)物染疫或者疑似染疫的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并采取隔離等控制措施，防止動(dòng)物疫情擴(kuò)散。6執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，遵守職業(yè)道德。7執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)定期接受繼續(xù)教育，提高執(zhí)業(yè)水平。8執(zhí)業(yè)獸醫(yī)變更受聘的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)須重

5、新辦理注冊(cè)。9執(zhí)業(yè)獸醫(yī)應(yīng)當(dāng)于每年3月底前將上年度獸醫(yī)執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告。 簽名： 年 月 日注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn) (蓋章) 年 月 日填表說(shuō)明：1本表除注冊(cè)部門(mén)審批意見(jiàn)外，全部由申請(qǐng)人本人填寫(xiě)；2姓名、性別、畢業(yè)院校、所學(xué)專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷、身份證號(hào)、資格證書(shū)編號(hào)必須與全國(guó)執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試信息系統(tǒng)內(nèi)一致。3執(zhí)業(yè)范圍分為動(dòng)物診療和水生動(dòng)物診療。4執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)單位全稱(chēng)。5執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類(lèi)別分為養(yǎng)殖場(chǎng)、動(dòng)物醫(yī)院、動(dòng)物診所、獸藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)、獸藥生產(chǎn)企業(yè)、飼料生產(chǎn)企業(yè)、動(dòng)物園、其他。6執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址應(yīng)與動(dòng)物診療許可證上的地址一致。7提交該表時(shí)應(yīng)同時(shí)提交下列材料： (1)助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書(shū)和復(fù)印件： (2)醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)出具的健康體檢證明； (3)身份證明原件和復(fù)印件； (4)相關(guān)機(jī)構(gòu)聘用證明和復(fù)印件，申請(qǐng)人是動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)的，提供動(dòng)物診療許可證復(fù)印件。附件1： 獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證填 寫(xiě) 規(guī) 范一、關(guān)于證書(shū)編號(hào)獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證書(shū)編號(hào)由各級(jí)行政區(qū)域簡(jiǎn)稱(chēng)和流水號(hào)構(gòu)成。獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和助理獸醫(yī)師證流水號(hào)分別編排。例：開(kāi)封市新區(qū)頒發(fā)的證書(shū)編號(hào)為“豫汴新獸醫(yī)001號(hào)”或者“豫汴新助理獸醫(yī)001號(hào)”二、關(guān)于印制單位獸醫(yī)師執(zhí)業(yè)證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁(yè)右下角處注有“河南省畜牧局印制”字樣。三、關(guān)于執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)是指持證者正在執(zhí)業(yè)的動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)，不得涂改。持證者變

7、更執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)按照規(guī)定到發(fā)證機(jī)關(guān)換領(lǐng)新證。四、關(guān)于執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法規(guī)定，經(jīng)注冊(cè)和備案專(zhuān)門(mén)從事水生動(dòng)物疫病診療的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師，不得從事其他動(dòng)物疫病診療。據(jù)此，執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請(qǐng)人取得的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證書(shū)類(lèi)別分別填寫(xiě)“動(dòng)物診療”或者“從事水生動(dòng)物診療”。五、關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證日期發(fā)證機(jī)關(guān)是指持證者執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在縣(市、區(qū))級(jí)人民政府獸醫(yī)主管部門(mén)，縣（市、區(qū)）未設(shè)立獸醫(yī)主管部門(mén)的，發(fā)證機(jī)關(guān)為上一級(jí)獸醫(yī)主管部門(mén)。發(fā)證日期格式為××年××月××日，漢字書(shū)寫(xiě)，例：二一三年十月十五日。六、關(guān)于持證者個(gè)人信息照片為近期免冠小二寸

8、證件照，并加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章；姓名應(yīng)當(dāng)與居民身份證相同；居民身份證號(hào)碼和資格證書(shū)號(hào)碼應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫(xiě)，不得涂改。七、關(guān)于執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況報(bào)告記錄報(bào)告時(shí)間填寫(xiě)格式為××年××月××日，漢字書(shū)寫(xiě)。例：二一三年三月十日。注冊(cè)機(jī)關(guān)確認(rèn)后，在“注冊(cè)機(jī)關(guān)確認(rèn)”一欄加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)確認(rèn)印章，或填寫(xiě)“已確認(rèn)”和確認(rèn)者簽名(章)。附件2：動(dòng)物診療許可證(正、副本)填寫(xiě)規(guī)范 一、正本填寫(xiě)規(guī)范(一)關(guān)于許可證號(hào)動(dòng)物診療許可證號(hào)由“注冊(cè)機(jī)構(gòu)+流水號(hào)”組成。例：開(kāi)封市新區(qū)頒發(fā)的證書(shū)編號(hào)為“豫汴新動(dòng)診證第001號(hào)” (二)關(guān)于正本內(nèi)容1診療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的名

9、稱(chēng)，與工商注冊(cè)登記名字一致，如“××動(dòng)物診所”、“××動(dòng)物醫(yī)院”。2法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名應(yīng)當(dāng)與其居民身份證姓名一致。3診療活動(dòng)范圍。具備從事動(dòng)物顱腔、胸腔和腹腔手術(shù)條件的，應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)范圍一欄中填寫(xiě)“動(dòng)物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)”；不具備規(guī)定手術(shù)條件的診療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)范圍中填寫(xiě)“動(dòng)物疾病預(yù)防、診療、治療和絕育手術(shù)(不含顱腔、胸腔和腹腔手術(shù))”。4從業(yè)地點(diǎn)，為持證機(jī)構(gòu)所在地。例：×省×市×縣（三）關(guān)于發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章和發(fā)證日期動(dòng)物診療許可證（正本）應(yīng)當(dāng)加蓋縣級(jí)人民政府獸醫(yī)主管部門(mén)公章。發(fā)證日期，漢字書(shū)寫(xiě)，例：二一三年四月一日。二、副本填寫(xiě)規(guī)范（一)關(guān)于印制單位動(dòng)物診療許可證由省畜牧局統(tǒng)一印制，證件第二頁(yè)右下角處應(yīng)注有 “河南省畜牧局印制”字樣。（二)關(guān)于許可證號(hào)、診療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、診療活動(dòng)范圍、從業(yè)地點(diǎn)、發(fā)證機(jī)關(guān)和發(fā)證