SOAP病例匯報模板（課堂PPT）

1、.1 病例匯報病例匯報 匯報人姓名 單位 日期.2目錄目錄SOAPIER-clinical reasoning（后面的標(biāo)題和此目錄一致）S-Subjective Data主觀資料（問診）O-Objective Data客觀資料（查體）A-Assessment功能評定（評估+功能診斷） 主要問題-目標(biāo)（SMART原則）-計劃P-Plan制定康復(fù)治療計劃（功能訓(xùn)練FITT原則）I-Intervention干預(yù)（計劃實施情況，中間調(diào)整情況）E-Evaluation評價（治療進(jìn)展評價）R-Review回顧（一定治療時間過后，再次評估主要問題相關(guān)的功能，分析治療進(jìn)展及是否調(diào)整計劃，計劃如何調(diào)整）.3S

2、姓名：姓+某某（保護(hù)患者隱私） 性別： 年齡： 主訴：癥狀+持續(xù)時間 現(xiàn)病史：此次發(fā)病情況 既往史：高血壓（最高值、一般控制值、病程、是否規(guī)律服藥控制）、高血糖（最高值、一般控制值、病程、是否規(guī)律服藥控制） 、手術(shù)史、外傷史等 個人史：文化程度/職業(yè)/娛樂（興趣愛好）-外出需要？過馬路？紅綠燈時間？天橋（樓梯？電梯？）？/生活習(xí)慣-利手？吸煙？飲酒？ 主觀預(yù)期： 支持系統(tǒng)：經(jīng)濟狀況（能否支持康復(fù)治療開銷）？費用支付依靠醫(yī)保/保險/自費？ 家庭環(huán)境：家住幾樓？有無電梯？如有電梯，是扶手電梯還是箱式電梯？如是扶手電梯，扶手在哪一側(cè)？如是箱式電梯，門寬是否滿足輪椅進(jìn)出需要？樓梯有幾級臺階？每級臺階有

3、多高？樓梯有無扶手？扶手在哪一側(cè)？家中面積大?。坑袩o臺階、斜坡？照明情況如何？門寬是否滿足輪椅進(jìn)出需要？如廁環(huán)境如何？座廁還是蹲廁？淋浴還是浴缸？有無扶手？ 病史：臨床治療處理經(jīng)理、康復(fù)治療經(jīng)歷（有無經(jīng)過康復(fù)？如有，經(jīng)過哪些治療？）.4O 生命體征-TPRBP： 臨床診斷： 功能診斷： 其他資料：影像學(xué)、神經(jīng)電生理檢查等【輔助檢查】.5A ROM/關(guān)節(jié)活動度【健患側(cè)列表對比】 肌力（MMT/Muscle Testing）【健患側(cè)列表對比】 肌張力（MAS）【健患側(cè)列表對比;肌肉+肌張力/肌肉+緊？短縮？攣縮？】 平衡（靜態(tài)？動態(tài)？/坐位？站立位？） 協(xié)調(diào) 感覺（淺感覺？深感覺？） 認(rèn)知功能（M

4、MSE/MoCA） 言語、吞咽 ADL（MBI/FIM）【得分、扣分項及原因、輔助程度】.6A主要問題目標(biāo)計劃主要問題：ICF框架 身體結(jié)構(gòu)與功能？損害 活動？受限 社會參與？限制 個人因素 環(huán)境因素功能性問題【ADL受限內(nèi)容-原因】.7A主要問題目標(biāo)計劃目標(biāo)：SMART原則 （在多長時間內(nèi)，達(dá)到什么功能水平） 遠(yuǎn)期目標(biāo)：功能最大化，重返/回歸家庭、工作、社會（例：恢復(fù)家庭經(jīng)濟來源承擔(dān)者角色） 出院目標(biāo)：于此次住院周期內(nèi)，達(dá)到的目標(biāo) 近期目標(biāo)：周目標(biāo)功能性目標(biāo)【FIM/MBI】.8P功能訓(xùn)練計劃FITT原則例：肌力訓(xùn)練：肌肉名稱，訓(xùn)練方式（主動？抗阻？），動作方向，阻力大小及施加方式（徒手抗阻？彈力帶？啞鈴？器械？），每組動作重復(fù)次數(shù)*組數(shù)*每日重復(fù)次數(shù)*每周重復(fù)次數(shù)EMEM（內(nèi)容參考）Education-宣教（注意事項；自我練習(xí)、病房延伸）Manual-手法Exercise-運動Modality-理療.9I干預(yù)情況 具體如何實施訓(xùn)練 訓(xùn)練中的計劃調(diào)整配圖+簡要文字說明（治療照片拍攝注意保護(hù)患者隱私，P圖，遮蓋患者面部）.10E評價治療情況 患者治療后的反應(yīng) 治療有無進(jìn)展 治療相關(guān)說明.11R再次評估，對應(yīng)主要問題，進(jìn)行相關(guān)功能評估。評估間隔一定治療時間后進(jìn)行，評估方式與初評時一致，評估結(jié)果與初評結(jié)果對比，分