紅十字醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度.doc

1、紅十字醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療核心制度醫(yī)院醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)展體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)施行搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如

2、需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予轉(zhuǎn)院。五首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或回絕。二、醫(yī)師查房制度一建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行科主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制 度。二科主任或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。科主任查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師科主任臨

3、時(shí)檢查患者。四對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 8 小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 8 48 小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，科主任應(yīng)在 2 72 小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。五查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、_ _ 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器 材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)2告病歷【摘要】：p 】： 、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。六查房?jī)?nèi)容：1 、住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)展系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析p 檢查結(jié)

4、果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。2 、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不 佳的患者進(jìn)展重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3 、科主任查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)展必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病

5、例討論制度一凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二會(huì)診由科主任主持，召集有 關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)展討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷【摘要】：p 】： ，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度一醫(yī)療會(huì)診包括。急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二急診會(huì)診可以 或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)

6、診通知后，應(yīng)在 5 15 分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間詳細(xì)到分鐘。三科內(nèi)會(huì)診原那么上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)展全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，進(jìn)步科室人員的業(yè)務(wù)程度。四科間會(huì)診。患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)展會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在

7、場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五全院會(huì)診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)惹事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)展全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療效勞部同意或由醫(yī)療效勞部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情【摘要】：p 】： 、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療效勞部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療效勞部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)療效勞部原那么上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)【摘要】：p 】： 記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)展學(xué)術(shù)性、回憶性、

8、借鑒性的總結(jié)分析p 和討論，原那么一年舉行≥2 次，由醫(yī)療效勞部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定衛(wèi)生部 42 號(hào)令有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會(huì)診制度一如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒采取最根本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參4 4 與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二緊急情況下，急診科人員可先 告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于 3 3 5 5 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在 崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在 0 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑?/p>

9、須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見(jiàn)。三不超過(guò) 4 24 小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請(qǐng) _ _科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室 聯(lián)絡(luò)，承受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。超過(guò) 24 小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室 聯(lián)絡(luò)，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。四會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。五會(huì)診后

10、需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士 聯(lián)絡(luò)住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二對(duì)危重 患者應(yīng)積極進(jìn)展救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療效勞部或院指導(dǎo)參加組織。三主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬或隨從人員進(jìn)展溝通，口頭搶救時(shí)或書面告

11、知病危并簽字。四在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口5頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救完畢后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度一手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1 、一類。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。2 、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)

12、程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； 3 、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 4 、四類。疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科結(jié)合手術(shù)。二手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1 、住院醫(yī)師 2 、主治醫(yī) 3 、副主任醫(yī)師 4 、主任醫(yī)師 三各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1 、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者， 二、三類手術(shù)的助手。2 、主治醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。3 、副主任醫(yī)師。擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4 、主任醫(yī)師

13、：擔(dān)當(dāng) 三、四類手術(shù)的術(shù)者。四手術(shù)審批權(quán)限1 、 一、二類手術(shù)。原那么上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任受權(quán)的科副主任審批。2 、 三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)展術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療效勞部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院指導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)：1手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。2同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。3高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。4本單位新開(kāi)展的手術(shù)。5無(wú)主患者、可能引 6 起或涉及司法糾紛的手術(shù)。6被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士

14、等。7外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)展術(shù)前討論。二術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。三討論內(nèi)容包括。診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及考前須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)

15、提早 2 2- -3 3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例存在醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)在 4 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)展討論；尸檢病例，待病理報(bào)揭發(fā)出后 1 1 周內(nèi)進(jìn)展討論。二死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī) 療效勞部派人參加。三死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析p 及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)歷教訓(xùn)。四討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)

16、等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)【摘要】：p 】： 記入病歷中。十、查對(duì)制度一臨床科室1 、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)展治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)門診號(hào)。2行 、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)展 7“ 三查七對(duì)”。操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3 、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5 、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度見(jiàn)護(hù)理核心制度- 六、查對(duì)制度確保輸血平安。二手術(shù)室1 、接患者時(shí)，要

17、查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。2 、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3 、凡進(jìn)展體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4 、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三藥房1 、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2 、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及考前須知。四血庫(kù)1 、血型鑒定和穿插配血試驗(yàn) ，兩人工作時(shí)要“ 雙查雙

18、簽” ，一人工作時(shí)要重做一次。2 、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、穿插配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶袋號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五檢驗(yàn)科1 、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、工程，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4 、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果 5 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六放射科1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 、治療時(shí)，查 對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量 3 、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。七理療科及針灸室1 、各種治療時(shí)，查對(duì)科

19、別、病房、8 姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚 2 、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4 、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。八心電圖、超聲波1 、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果 3 、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十 一、醫(yī)生交接班制度一病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任。二病區(qū)均實(shí)行4 4 小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按

20、時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，承受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)展責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。四值班醫(yī) 師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政指導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療效勞部。五

21、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自分開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要分開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)絡(luò)方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到懇求 時(shí)應(yīng)立即前往。六值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班9 9 進(jìn)展及時(shí)處理。七每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十 二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)前方可施行。二施行者提出書面申請(qǐng)，填寫開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表，提供理論根據(jù)和詳細(xì)

22、施行細(xì)那么、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及 對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)療效勞部。三醫(yī)療效勞部組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)展論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)前方可開(kāi)展施行。四新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的施行須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五新業(yè)務(wù)、新技術(shù)施行過(guò)程中由醫(yī)療效勞部負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)展階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決施行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。六新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)療效勞部提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療效勞部召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。七科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新

23、業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織施行工作，親密關(guān)注新工程施行中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十 三、病歷管理制度一建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1 、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2 、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)展抽查評(píng)定， 并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目的考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)展量化管理。3 、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)歷、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)展一次全

24、院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，10 特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)試行衛(wèi)醫(yī)發(fā)0 20_190 號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā) 20_193號(hào)及我省醫(yī)療文書標(biāo)準(zhǔn)與管理的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔 病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1 、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后產(chǎn)后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻鸰。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名_。2 、平診患者入院后，

25、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救完畢后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3 、新入院患者，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 1-2 次主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明。4 、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。5 、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁喪失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療根據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書