血液透析質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)草案

1、 宜昌市血液透析質(zhì)量控制評分標(biāo)準(zhǔn)草案（2015）一、行政管理（總分10分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)開展腎病學(xué)專業(yè)診療科目。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（含血液凈化專業(yè)科目許可）復(fù)印件有效。不能提供不得分。2、設(shè)置血液透析室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范，制定并落實(shí)血液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、人員崗位職責(zé)。查看各文件，電子版或紙質(zhì)版有效；崗位職責(zé)；規(guī)章制度需包含醫(yī)院感染管理制度、血液透析登記制度、工作人員體檢制度、血液透析設(shè)備保養(yǎng)維修消毒等制度；應(yīng)急預(yù)案需包含停水、停電、地震及各種并發(fā)癥處理流程；有醫(yī)護(hù)技術(shù)規(guī)范；有醫(yī)護(hù)操作規(guī)程；現(xiàn)

2、場抽考一醫(yī)生、一護(hù)士。4無規(guī)章制度扣0.5分，不完善扣0.2分；無技術(shù)規(guī)范扣0.5分，不完善扣0.2分；無操作規(guī)程扣0.5分，不完善扣0.2分；無崗位職責(zé)扣0.5分，不完善扣0.2分；無應(yīng)急預(yù)案扣0.5分，不完善扣0.2分；熟練掌握每人得1分，不熟練各扣0.5分，不知曉0分。3、血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制安全形勢分析會。查看近1年醫(yī)療質(zhì)量控制安全形勢分析會會議記錄本。2每個月一次得2分，每3個月一次得1.5分，每半年一次得1分，超過半年一次不得分；主任或負(fù)責(zé)人未參加，每次扣0.2分。4、血液透析室的負(fù)責(zé)人及護(hù)士長或護(hù)理組長資質(zhì)。查看負(fù)責(zé)人及護(hù)士長或護(hù)理組長職

3、稱證書。2三級醫(yī)院血液透析室的負(fù)責(zé)人由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任；二級醫(yī)院及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的負(fù)責(zé)人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。得1分。職稱不達(dá)標(biāo)不得分。三級醫(yī)院血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長由具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的注冊護(hù)士擔(dān)任；二級醫(yī)院及護(hù)士長或護(hù)理組長由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。得1分。職稱不達(dá)標(biāo)不得分。二、血液透析專業(yè)技術(shù)人員要求（總分10分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、專職醫(yī)師至少有2名專職醫(yī)師，20臺血液透析機(jī)以上，每增加20臺透析機(jī)至少增加1名專職醫(yī)師。查看醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、資格證書、進(jìn)修培訓(xùn)證。2

4、每人缺每一項(xiàng)扣0.2分透析機(jī)臺數(shù)（ ）, 專職醫(yī)師人數(shù)（ ）人員機(jī)器比例不達(dá)標(biāo)的扣0.5分。在血液透析崗位相對固定，醫(yī)師轉(zhuǎn)科周期須半年以上。查看排班表。2專職醫(yī)師在透析崗位輪轉(zhuǎn)周期不到半年，每人次扣0.5分。2、專職護(hù)士血液透析室或中心配備專職注冊護(hù)士，并經(jīng)過血透專職培訓(xùn)。查看護(hù)士注冊證、血透專職培訓(xùn)記錄。2每人缺一項(xiàng)扣0.2分，無血透專職培訓(xùn)記錄，每人次扣0.2分。每臺透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士。查看排班表。2透析機(jī)總數(shù)5臺及以下配備2人，少1人，扣1分；6臺及以上按0.4人/臺配備，少1人，扣1分。透析機(jī)臺數(shù)（ ） 專職護(hù)士人數(shù)（ ）CRRT機(jī)器臺數(shù)（ ）3、工程師有20臺以上透析機(jī)的血液

5、透析單位配專職工程師一名；不足20臺血液透析機(jī)的中心可由相關(guān)人員兼職；工程師需要具有中專以上學(xué)歷。查看工程師學(xué)歷證、職稱證查看人事部門出示的1個年度的血透室人員信息表。220臺機(jī)器以上單位未配備專職技術(shù)員不得分；20臺機(jī)器以下單位兼職技術(shù)員不得是公司人員或非本單位人員，否則不得分；專業(yè)技術(shù)人員不具備中專以上學(xué)歷不達(dá)標(biāo)扣0.5分。三、血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)場地要求（總分15分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、整體布局功能區(qū)布局合理（包括接診區(qū)、病人更衣休息室、透析間、配液間、治療間、庫房、復(fù)用間、污物間、水處理），清潔區(qū)與污染區(qū)嚴(yán)格區(qū)分?，F(xiàn)場查看各功能區(qū)及通道設(shè)置。3其中每項(xiàng)設(shè)置不合理扣0.5分

6、，扣完為止。2、透析治療區(qū)、治療室每透析單元床位面積3.2m2，或相鄰?fù)肝鰴C(jī)間隔1.5m；需配備氧氣、負(fù)壓吸引器、監(jiān)護(hù)儀、搶救車、簡易呼吸氣囊、除顫儀等設(shè)備?，F(xiàn)場查看。2面積或間隔不達(dá)標(biāo)扣1分；搶救設(shè)備不齊全扣1分。治療臺清潔整齊。無菌物品、藥品應(yīng)在有效期內(nèi)，分類存放并標(biāo)識清晰。1不符合要求，每處扣0.2分。3、配液間干濕分區(qū)，配備專門攪拌設(shè)備。現(xiàn)場查看。1設(shè)置不合理扣1分。4、庫房符合要求，化學(xué)消毒物品合理存放。現(xiàn)場查看。1設(shè)置不合理扣1分。5、水處理區(qū)面積、地面承重情況、地漏和通風(fēng)條件以及水處理系統(tǒng)自來水供給量和壓力（水管直徑16mm，壓力要求1.5Kg/cm2）?，F(xiàn)場查看。3面積及地面承

7、重不符合設(shè)備要求，扣0.5分；使用面積小于水處理機(jī)占地面積1.5倍，扣0.5分；未配備溫濕度計(jì)，扣0.5分；地面未進(jìn)行防水處理，未設(shè)置地漏，扣0.5分；隔音和通風(fēng)條件不良，扣0.5分。6、復(fù)用室（不復(fù)用單位直接得分）保持通風(fēng)。位于反滲水的終點(diǎn)。墻壁、地板和工作桌面能抵抗透析器復(fù)用氧化物質(zhì)的腐蝕。復(fù)用室操作人員配備個人防護(hù)設(shè)備?，F(xiàn)場查看。2復(fù)用室與治療室,水處理區(qū)和無菌操作的區(qū)域未分開，扣1分；復(fù)用室有明顯刺激性氣味的，扣0.5分；復(fù)用室未位于反滲水的終點(diǎn)，扣1分；復(fù)用室存放消毒的醫(yī)療材料、透析液、危險(xiǎn)化學(xué)物質(zhì)以及清潔和維護(hù)用的器具和制劑，則不符合要求扣1分；未配備個人防護(hù)設(shè)備的，扣0.5分。7

8、、污物處理區(qū)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理?，F(xiàn)場查看。1生活垃圾和醫(yī)療廢棄物未分開的扣1分；損傷性廢棄物未單獨(dú)存放于利器盒內(nèi)扣1分。8、隔離透析單元應(yīng)設(shè)置傳染病透析治療區(qū)或透析單元。現(xiàn)場查看。1無專用隔離透析單元扣1分。四、血液透析設(shè)備及耗材要求（總分15分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、血液透析機(jī)3級醫(yī)院至少配備10臺血透機(jī)，其它醫(yī)院至少配備5臺血透機(jī)。查看機(jī)器臺數(shù)、種類。2血液透析機(jī)總臺數(shù)（ ），不達(dá)標(biāo)的扣2分由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號。查看產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證。2每缺一種證書扣1分。每臺透析機(jī)建立獨(dú)立檔案；建立不同機(jī)型機(jī)器操作流程。查看日常維護(hù)檔案、操作流程1無透

9、析機(jī)檔案，每臺扣0.1分；每缺一種機(jī)器操作流程扣0.5分。2、血液透析器及管路必須有注冊證、生產(chǎn)許可證；一次性耗材不得重復(fù)使用。查看注冊證、生產(chǎn)許可證，必要時查看出貨單。1每缺一種證書扣0.5分；一次性耗材重復(fù)使用者扣1分。復(fù)用的透析器和濾器必須明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。（不復(fù)用單位直接得分）查看透析器商標(biāo)。0.5使用了未明確標(biāo)明“可復(fù)用”的透析器或?yàn)V器不得分。每個復(fù)用透析器上有相應(yīng)的標(biāo)識（患者姓名、年齡、性別、住院號、復(fù)用次數(shù)、日期）0.5標(biāo)識不規(guī)范，每缺1項(xiàng)扣0.1分，透析器之間未分隔存放扣0.2分。透析器復(fù)用，必須簽復(fù)用同意書。1有1人未簽署復(fù)用同意書扣0.5分。3、水處理設(shè)備

10、正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號。查看產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證。1每缺一種證書扣0.5分。建立獨(dú)立檔案，提供維護(hù)記錄。（包括運(yùn)行狀態(tài)、消毒記錄、軟水硬度及游離氯檢測記錄和濾芯、樹脂及反滲膜更換記錄）。查看檔案；抽查工作人員現(xiàn)場操作余氯、硬度檢測，現(xiàn)場調(diào)查電導(dǎo)度顯示。4無水處理設(shè)備檔案，每套扣1分，記錄不全扣0.5分；現(xiàn)場操作熟練得1分，不熟練得0.5分；現(xiàn)場檢測軟水硬度及游離氯，檢測頻率至少每周1次，得1分；使用工業(yè)鹽、碘鹽進(jìn)行再生扣1分。4、透析器復(fù)用機(jī)（不復(fù)用單位直接得分。）由正規(guī)廠家生產(chǎn)。查看產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證。0.5缺一種證書扣0.5分。建立操作流程。查看檔案。0.5未提供者每項(xiàng)扣0.5分。

11、復(fù)用記錄本，內(nèi)容包括復(fù)用時間、復(fù)用次數(shù)、容量檢測(>=80%)、壓力檢測及消毒劑濃度。查看復(fù)用記錄本。提問復(fù)用相關(guān)知識。1無記錄本扣1分，記錄不全扣0.5分。未正確回答問題扣0.5分。五、透析用水及透析液(總20分)評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、透析用水至少每月應(yīng)測定一次細(xì)菌數(shù)量并達(dá)標(biāo)細(xì)菌數(shù)100 cfu/ml（采集部位為反滲水輸水管路的末端）。查看近一年檢驗(yàn)科出具的檢驗(yàn)報(bào)告，及未達(dá)標(biāo)時段的整改記錄。3細(xì)菌數(shù)測定未按時限檢查，缺1次扣0.2分；1年未查扣3分；缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣3分；反滲水供水系統(tǒng)有死腔扣1分，開放式水箱扣1分。每3個月測定1次內(nèi)毒素

12、含量，要求1 EU/ml（采集部位為反滲水輸水管路的末端）。查看近一年檢驗(yàn)科出具的檢驗(yàn)報(bào)告，未達(dá)標(biāo)時段的整改記錄。5內(nèi)毒素測定未按時限檢查，缺1次扣0.5分；1年未查扣3分；缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣3分。每年測定1次化學(xué)污染物情況。查看近一年檢測報(bào)告。2化學(xué)污染物一年未查，扣2分；缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣2分。2、透析液購買的濃縮液和/或干粉，4證齊全。查看注冊證、生產(chǎn)許可證和經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。1每缺1項(xiàng)扣0.5分。透析液的溶質(zhì)濃度每月測定一次，并登記歸檔（采樣部位為透析液進(jìn)入透析器前的部位）。查看近一年檢測報(bào)告單。每臺透析機(jī)每年至少檢測1

13、次。2缺1次扣0.2分。缺未達(dá)標(biāo)時段的整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣2分。每月測定一次透析液的細(xì)菌培養(yǎng)（采樣部位透析液進(jìn)入透析器前的部位）。查看透析液的細(xì)菌培養(yǎng)檢測報(bào)告，要求每臺透析機(jī)至少1年檢測1次，要求細(xì)菌數(shù)100 cfu/ml；高通量透析超純透析液標(biāo)準(zhǔn)0.1 cfu/ml；HDF置換液出口采樣10-6cfu/ml（待定）。2缺1次扣0.5分；缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣2分。每月測定一次透析液的內(nèi)毒素含量（采樣部位透析液進(jìn)入透析器前的部位，置換液在補(bǔ)液管出口處采樣）。查看透析液內(nèi)毒素檢測報(bào)告單；要求每臺透析機(jī)至少1年檢測1次，內(nèi)毒素1.0 EU /ml；高通量透

14、析超純透析液標(biāo)準(zhǔn)0.03 EU/ml； HDF置換液標(biāo)準(zhǔn)0.03 EU/ml（待定）。5缺1次扣0.5分。缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣5分。六、血液透析消毒隔離制度（總15分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、環(huán)境、物品表面、設(shè)施每月進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)。查看消毒設(shè)施及檢測報(bào)告單。（物品表面<10cfu/cm2，空氣<500cfu/m3，醫(yī)務(wù)人員手<10cfu/cm2）2未開展監(jiān)測扣2分，監(jiān)測缺項(xiàng)或記錄不全扣1分；缺未達(dá)標(biāo)時段整改記錄，扣1分，整改后仍未達(dá)標(biāo)者扣2分。每班結(jié)束后進(jìn)行透析機(jī)消毒并記錄。查看至少5臺血透機(jī)相關(guān)記錄。2無記錄每臺

15、扣0.5分，記錄不全扣0.2分。血液透析區(qū)設(shè)有洗手設(shè)施：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙，洗手處張貼洗手流程圖。查看洗手設(shè)施。1未配置手衛(wèi)生設(shè)施扣1分，配置不全每缺1項(xiàng)扣0.5分；每個治療車、診療臺或透析單元均配備速干手消毒劑。查看至少2臺治療車、診療臺。1每臺治療車、診療臺未配備速干手消毒劑扣0.5分。2、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)護(hù)進(jìn)行有創(chuàng)性操作時，戴手套；對不同病人進(jìn)行操作，更換手套?，F(xiàn)場查看。1不達(dá)標(biāo)不得分。定期體檢。提供工作人員的體檢報(bào)告（2年1次）。1了解發(fā)生職業(yè)暴露的處理程序。查看記錄本,及職業(yè)暴露的處理流程。13、感染性疾?。o肝炎患者填寫情況說明直接得分）對于初次血液透析患者要進(jìn)行乙

16、肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。以后每半年復(fù)查。隨機(jī)抽查5例初次血透時的，以及5例每半年復(fù)查的感染4項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告單。1每例患者每缺1項(xiàng)扣0.1分；HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA；HCV抗體陽性的患者檢查HCV-RNA。隨機(jī)抽查5份肝炎病例的檢驗(yàn)報(bào)告單，不足5例者全查。1每缺1項(xiàng)扣0.1分；乙肝和丙肝患者必須分區(qū)分機(jī)透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。現(xiàn)場查看。1未分機(jī)進(jìn)行隔離透析扣1分；未分區(qū)進(jìn)行透析扣1分；對可能通過血液傳播的傳染病患者，透析器及透析管路均不得復(fù)用。現(xiàn)場查看。1發(fā)現(xiàn)1例違規(guī)即該項(xiàng)0分；隔離治療區(qū)應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車?，F(xiàn)場查看。1未配備感染患

17、者專門的透析操作用品車扣0.5分；工作人員相對固定。現(xiàn)場對照排班表查看。1感染區(qū)無固定工作人員或工作人員兼顧非感染區(qū)患者的扣1分。七、血液透析病歷及網(wǎng)絡(luò)登記（總15分）評估內(nèi)容評估方法分值評分細(xì)則實(shí)得分1、總體信息至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦，必須進(jìn)行血液凈化病例信息登記?，F(xiàn)場電腦檢查。1不達(dá)標(biāo)不得分。統(tǒng)計(jì)并登記本年度透析病人的保有量，年度轉(zhuǎn)出、退出、腎移植及死亡患者數(shù)量?，F(xiàn)場電腦核查該年度透析病人信息報(bào)表。0.5漏報(bào)、瞞報(bào)1例扣0.1分。管理信息包括（醫(yī)院信息、醫(yī)護(hù)技人員登記、透析中心設(shè)備登記、水處理維護(hù)、水質(zhì)檢測、透析液檢測）?，F(xiàn)場電腦核查。0.5每缺1項(xiàng)扣0.1分。2、患者信息診斷信息。電腦隨機(jī)抽查不低于5名患者（少于5例患者則全部查），其中在透患者至少3名，轉(zhuǎn)出、退出或腎移植患者1名，死亡患者1名，若無腎移植或其它，則以在透患者填補(bǔ)。2.5每例患者0.5