正常孕婦肝功能指標(biāo)的序貫性研究

1、    正常孕婦肝功能指標(biāo)的序貫性研究正常孕婦肝功能指標(biāo)的序貫性研究王泓,江詠梅,石華,于凡,曠凌寒,李磊,楊惠*（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川成都610041）  摘要:目的:了解正常妊娠婦女血清中常用肝功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果及變化。方法:分別在早孕（孕1014周）、中孕（孕2024周）、晚孕（孕3034周）及產(chǎn)后（產(chǎn)后12周）四個(gè)時(shí)期序貫性測(cè)定120例正常妊娠婦女血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、乳酸脫氫酶（LDH）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白

2、（PA）的水平并進(jìn)行比較。結(jié)果:ALT、AST在早、中、晚孕及產(chǎn)后各期相對(duì)于正常對(duì)照均升高（P0.01）；TBIL和DBIL在早、中、晚孕均降低（P0.01）；TP、ALB隨孕期增加逐漸下降,產(chǎn)后回升,到產(chǎn)后12周上升到正常水平（早、中、晚孕P0.01,產(chǎn)后P0.05）；GGT在孕期中逐漸升高,于晚孕期達(dá)最高峰（P0.01）,產(chǎn)后稍有下降；LDH在孕早中期無明顯變化（P0.05）,孕晚期上升,到產(chǎn)后12周仍呈一上升趨勢(shì)（P001）；PA在孕早期低于正常對(duì)照（P0.01）,后隨孕期上升,到中孕期后上升到正常（P0.05）。結(jié)論:本次實(shí)驗(yàn)觀察到在妊娠期肝功指標(biāo)ALT、AST、GGT、LDH升高,可

3、能因?yàn)樵袐D肝臟負(fù)荷增加、基礎(chǔ)代謝和能量消耗增多、甾體激素水平增高引起。膽紅素代謝指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)性指標(biāo)TBIL、DBIL、TP、ALB、PA降低,可能是妊娠期血漿稀釋引起。臨床診斷妊娠合并肝功能損害時(shí)應(yīng)考慮上述變化。關(guān)鍵詞:正常妊娠；肝功能指標(biāo)中圖分類號(hào)R446.1;R714.14+6文獻(xiàn)標(biāo)志碼A文章編號(hào)1002-0179（2009）03-0704-04    Serial Study of Liver Function Variables of Normal Pregnancy  WANG Hong, JIANG Yongmei, SHI Hua, et a

4、lMZ).WTBXDepartment of Laboratory Medicine, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, ChinaCorrespongding author: YANG Hui.E  Abstract:Objective:  To study the trends of liver function indicators during normal pregnancy and postpartum.   Methods:&

5、#160;  The series comprised 120 women with a normal pregnancy and a normal delivery.Blood samples were obtained at 1014 weeks, 2024 weeks, 3034 weeks gestation and at 12weeks postpartum. The following indicators were analyzed: Alanine aminotransferase （ALT）, aspartate aminotransferase （AST）, gl

6、utamyl transferase （GGT）, lactate dehydrogenase （LDH）, total bilirubin （TBIL）, direct bilirubin （DBIL）, total protein （TP）, albumin （ALB） and prealbumin （PA）.    Results:   Compared to normal ranges, ALT and AST values increased during pregnancy （P0.01） while TBIL and DBIL v

7、alues declined （P0.01）. TP and ALB fell down in the whole process of pregnancy （P001） and displayed a significant increase after delivery. GGT increased gradually during pregnancy and achieved the highest level at 3034 weeks gestation （P0.01）, then it slipped slightly after delivery. LDH did not sho

8、w a clear change at 1014 weeks and 2024 weeks （P0.05）, but it increased significantly at 3034 weeks and postpartum （P0.01）. PA was lower than reference standard in 1014 weeks gestation （P0.01）, then went back to normal since 2024 weeks （P0.05）.    Conclusion:    The inc

9、rease of ALT, AST, GGT, LDH values during pregnancy might be caused by the raise of the load of the liver, basal metabolic rate, energy consumption, and the level of serum estrogen and progesterone. The haemodilution and increased blood volume during pregnancy could probably explain the low TBIL, DB

10、IL, TP, ALB and PA levels. These changes should be taken into account when considering a possible liver dysfunction in pregnancy.  Key words:   normal pregnancy； liver function    作者簡(jiǎn)介:  王泓（1962-）,女,主管技師，學(xué)士學(xué)位。*通訊作者:楊惠。E。  13  MARDI T, TOKER S, MELAMED S,

11、et al. Increased erythropoiesis and subclinical inflammation as part of the metabolic syndromeJ. Diabetes Res Clin Prac,2005,69（3）:249155.14CUNIETTI E, CHIARI M M, MONTI M, et al. Distortion of iron status indices by acute inflammation in older hospitalized patientsJ. Arch Gerontol Geriatr,2004,39（1

12、）:3542.15SHARP D S, CURB J D, SCHATZ I J, et al. Mean red cell volume as a correlate of blood pressureJ. Circulation,1996,93（9）:16771684.  （收稿日期:20090210）ZK）FL）HTSTWTHJ    妊娠期婦女由于生理?xiàng)l件的改變,肝臟的代謝負(fù)擔(dān)加重,臨床如果還以正常婦女的肝功能指標(biāo)參考值范圍作為判斷的標(biāo)準(zhǔn),會(huì)發(fā)現(xiàn)大部分健康婦女在妊娠期都會(huì)有一定程度的肝功能指標(biāo)異常,分娩后即恢復(fù)正常。而妊娠引起的病理性肝損則會(huì)影響

13、妊娠的正常發(fā)展,增加胎兒宮內(nèi)窒息的發(fā)生率,甚至導(dǎo)致孕婦的凝血功能異常,對(duì)孕婦及胎兒均產(chǎn)生不良影響。故臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視妊娠期肝功能的變化情況,并準(zhǔn)確判別生理性和病理性的肝功指標(biāo)異常。因此研究孕期相關(guān)的肝功指標(biāo)的生理變化并制定參考值范圍具有重要的臨床意義。目前,國(guó)內(nèi)外也有相關(guān)文獻(xiàn)13對(duì)妊娠期婦女肝功能指標(biāo)的變化進(jìn)行研究,但這些研究均為橫斷面研究,存在把在研究期間之后發(fā)病的孕婦誤認(rèn)為正常孕婦的可能,從而造成納入人群的不準(zhǔn)確。迄今為止,還沒有序貫的、孕期相關(guān)的肝功能指標(biāo)參考值范圍可被引用。為此,本研究擬采用縱向序貫研究方法,分別于孕1014周,2024周,3034周及產(chǎn)后12周對(duì)120名正常妊娠婦女

14、測(cè)定血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ glutamyl transferase,GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）、總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin,DBIL）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB）和前白蛋白（prealbumin,PA）9個(gè)指標(biāo)的水平,并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。  

15、1資料和方法     1.1研究對(duì)象  :正常妊娠組:將2006年4月至2007年2月期間到本院產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查,孕周在1014周間的孕婦作為候選研究對(duì)象,填寫知情同意書及相關(guān)調(diào)查表獲取孕婦基本臨床資料,包括姓名、性別、年齡、民族、體重、身高等基本信息及相關(guān)疾病史。納入的候選研究對(duì)象分別于孕1014周,2024周,3034周及產(chǎn)后12周對(duì)孕婦血清肝功指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定,并在期間根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除,將滿足以下條件的納入正常妊娠組:妊娠期至產(chǎn)后12周內(nèi)血壓140/90 mm Hg；妊娠期及產(chǎn)后12周內(nèi)無蛋白尿；37周分娩孕周42周；分娩時(shí)出血量正常（經(jīng)陰道分

16、娩500 mL,剖宮產(chǎn)1000 mL）；無慢性內(nèi)科疾病；無產(chǎn)科合并癥；新生兒Apgar評(píng)分均8分；2500 g新生兒體重4000 g。共120例。非孕對(duì)照組:選擇同期來本院進(jìn)行健康體檢的育齡期婦女作為候選非孕對(duì)照組。排除有慢性內(nèi)科疾病者,共53例納入。非孕對(duì)照組的年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）等一般人口學(xué)資料和正常妊娠組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。   表1.正常妊娠組及非孕對(duì)照組婦女一般臨床資料比較    1.2標(biāo)本采集和檢測(cè)  :患者空腹,以BD紅頭管（無抗凝劑,2.0 mL）采集靜脈全血標(biāo)本,靜置15 min待血清

17、自然析出,2500 r/min離心10 min后獲得血清,于2 h內(nèi)完成指標(biāo)檢測(cè)。所有檢測(cè)均在HITACHI 7600生化儀上進(jìn)行。TP、ALB、GGT、LDH采用日本Sysmex試劑盒,ALT、AST、TBIL、DBIL采用日本W(wǎng)ako試劑盒,PA用芬蘭Orion試劑盒。ALT、AST用紫外速率法,GGT用糖3C對(duì)硝基苯胺法,LDH用UV法,TBIL、DBIL用釩酸氧化法,TP用雙縮脲法,ALB用溴甲酚綠法,PA用免疫沉淀法。該檢測(cè)系統(tǒng)每半年定期校準(zhǔn)。ALT、AST、TBIL、DBIL采用日本W(wǎng)ako配套酶類及膽紅素校準(zhǔn)品；GGT、LDH采用日本Sysmex配套校準(zhǔn)品；PA采用芬蘭Orion

18、蛋白校準(zhǔn)液。校準(zhǔn)后再用不同批號(hào)校準(zhǔn)品或已知值的PT材料進(jìn)行驗(yàn)證,在校準(zhǔn)有效期內(nèi)參加CAPPT和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的全國(guó)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果均合格；并每日在進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)之前采用高、低兩個(gè)濃度水平的質(zhì)控品（美國(guó)BioRad公司）進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)控在控后開始檢測(cè)。每日標(biāo)本檢測(cè)結(jié)束后,按照相同方法進(jìn)行再次室內(nèi)質(zhì)量控制,保證檢測(cè)數(shù)據(jù)的精密度。所有標(biāo)本均作為常規(guī)臨床標(biāo)本檢測(cè)。   1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  :所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用SPSS 11.5軟件完成。用KolmogorovSmirnov方法對(duì)正常妊娠組和非孕對(duì)照組肝功能數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（P0.05拒絕正態(tài)分布）。ALT、A

19、ST、GGT四期均為非正態(tài)分布（P0.05）,LDH、TBIL、DBIL、TP、ALB、PA四期均為正態(tài)分布（P0.05）。因此,ALT、AST、GGT結(jié)果以中位數(shù)和2.5、97.5百分位數(shù)表示；LDH、TBIL、DBIL、TP、ALB、PA結(jié)果用均數(shù)和1.96可信區(qū)間表示。ALT、AST、GGT正常妊娠組各孕期間結(jié)果比較采用Wilcoxon檢驗(yàn),非孕對(duì)照組與正常妊娠組各孕期間結(jié)果比較采用MannWhitney U檢驗(yàn),P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LDH、TBIL、DBIL、TP、ALB、PA正常妊娠組各孕期間結(jié)果比較采用配對(duì)T檢驗(yàn),非孕對(duì)照組與正常妊娠組各孕期間結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本T 

20、  3討論  在妊娠期母體發(fā)生一系列生理性變化:血漿稀釋,激素水平也顯著變化,雌、孕激素等類固醇激素影響肝臟的正常生理代謝和肝酶合成、分泌。在妊娠晚期,激素水平達(dá)到高峰,胎兒體積增大,孕婦肝臟負(fù)荷增加,子宮增大推擠肝臟使肝臟血供降低,從而使肝臟及膽管分泌能力下降。這些妊娠期的生理變化均使肝功能指標(biāo)發(fā)生一定程度的改變。ALT和AST主要存在于肝細(xì)胞中,在肝臟中的活性分別是血清中的7000和3000倍,為監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞損傷或破壞分解的敏感指標(biāo)。ALT只存在于細(xì)胞漿中,而AST在肝細(xì)胞漿內(nèi)只占20%,其余80%在線粒體中。本次研究結(jié)果孕期中ALT、AST相對(duì)于正常對(duì)照組上升,差異具有

21、顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一結(jié)論與其他文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相符3。推測(cè)是由于懷孕時(shí)體內(nèi)各種甾體激素,尤其是胎盤分泌的激素明顯上升4,肝臟代謝負(fù)荷加重,肝細(xì)胞代謝增強(qiáng)引起。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)2報(bào)道結(jié)果不同,本次研究觀察到血清GGT水平較非孕對(duì)照組升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清GGT主要來自于肝膽,大部分存在線粒體中,是反映膽汁淤積為主的酶類。其升高是否與肝臟孕期分解代謝旺盛、負(fù)荷加重有關(guān)？或者甾體激素的增加并未如預(yù)料的一樣明顯抑制GGT的分泌?這些均值得進(jìn)一步研究。JP2LDH廣泛地存在于人體各組織中。以肝、心肌、腎、肌肉、紅細(xì)胞含量較多,臨床上常用于輔助診斷心、肝和骨骼肌的疾病。其在孕晚期的升高可能與孕婦及胎兒代謝

22、產(chǎn)物增多,孕婦心、肝、腎等多個(gè)臟器負(fù)荷加重以及孕婦基礎(chǔ)代謝和能量消耗增多等多種因素有關(guān)。TBIL和DBIL是反映膽紅素代謝情況的指標(biāo)。這兩者在孕期與正常對(duì)照相比有降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因與妊娠期間,尤其中晚孕期血漿的稀釋有關(guān)。TP、ALB主要為營(yíng)養(yǎng)性指標(biāo)。ALB由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成,在妊娠期間,雖然肝臟合成蛋白代償性增加,但血液稀釋仍對(duì)TP、ALB的濃度發(fā)揮主要影響,故TP、ALB隨孕期增加逐漸下降,觀察結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)基本相符3。PA是肝臟合成的一種血漿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素和維生素A,半壽期僅1.9 d,在蛋白能量缺乏時(shí)迅速降低,當(dāng)?shù)鞍啄芰繑z取增加時(shí),3 d內(nèi)即明顯回升。因此PA敏感性高于體重、皮下脂肪、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo),可檢出早期和亞臨床型營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)PA也是一個(gè)負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,在急需合成蛋白質(zhì)時(shí)迅速下降。在妊娠早期,機(jī)體合成及分解代謝迅速增加,呈正氮平衡,蛋白合成增加,PA較正常對(duì)照組降低,差異有統(tǒng)計(jì)