機(jī)械通氣基本知識(shí)

1、什么是機(jī)械通氣什么是機(jī)械通氣?感性的認(rèn)識(shí)感性的認(rèn)識(shí)什么是呼吸機(jī)什么是呼吸機(jī)?理性的認(rèn)識(shí)理性的認(rèn)識(shí) 呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置統(tǒng)完成通氣的裝置生理學(xué)的定義生理學(xué)的定義 呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼：粑鼨C(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置置力學(xué)的定義力學(xué)的定義什么是呼吸機(jī)什么是呼吸機(jī)? 靠自身動(dòng)力和控制

2、靠自身動(dòng)力和控制能力來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸功能力來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器能的機(jī)器。 精密的電子氣泵！精密的電子氣泵！機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？l機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。主呼吸。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 1脊髓灰質(zhì)炎、重癥脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所根炎、毒蛇咬傷等所

3、致的呼吸肌麻痹者。致的呼吸肌麻痹者。 2電擊、溺水、窒息、電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外如腦炎、腦血管意外引致呼吸停止。引致呼吸停止。 3肺部病變引起急肺部病變引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（綜合征（ARDS）。）。 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳系列治療效果欠佳者者2重癥急性肺水腫藥重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。物治療效果差者。3。嚴(yán)重呼吸肌疲勞，。嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治用以呼吸肌休息治療。療。 禁忌癥禁忌癥l

4、 自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。者；肺大泡病人呼吸衰竭者。l 出血性休克未補(bǔ)充血容量前。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。l 大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。l 多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。 定壓通氣和定容通氣的比較定壓通氣和定容通氣的比較與選擇與選擇正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型正壓通氣的兩大基本類型定壓型通氣定壓型通氣 壓力恒定壓力恒定 吸氣流量為一變量吸氣流量為一變量呈呈減速波型減速波型 病人感覺(jué)較舒適，可減少病人感覺(jué)較舒適，

5、可減少鎮(zhèn)靜劑的使用鎮(zhèn)靜劑的使用 時(shí)間切換: (A)壓力控制通氣壓力控制通氣 流量切換: (B)壓力支持壓力支持PressureFlowAB 定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)q 減速波型較為符合生理需要減速波型較為符合生理需要q 氣體進(jìn)入肺泡較快，氣體進(jìn)入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合布、通氣血流比和氧合q相對(duì)較低的吸氣峰壓相對(duì)較低的吸氣峰壓定壓型通氣的缺點(diǎn)定壓型通氣的缺點(diǎn) 輸出的潮氣量輸出的潮氣量是一變量，依是一變量，依病人肺功能的病人肺功能的改變而變化改變而變化: : 氣道阻力氣道阻力 ( (A)A)肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 ( (B)B)定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)定容型通氣

6、的優(yōu)點(diǎn) 潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：定壓型通氣：潮氣量減少潮氣量減少定容型通氣：壓力增加定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性 定容型通氣的缺點(diǎn)定容型通氣的缺點(diǎn)q 可致高氣道峰壓可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷發(fā)生氣壓傷q 所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需所設(shè)定的吸氣流速可能會(huì)不能滿足病人所需q 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致：可導(dǎo)致： 病人不舒適病人不舒適 氣體交換受影響氣體交換受影響正壓通氣兩大基本類型優(yōu)缺點(diǎn)的比較 壓力預(yù)置型通氣 容量預(yù)置型通氣 潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變

7、 潮氣量恒定，肺泡通氣水平一致 氣道壓力不超過(guò)預(yù)置水平，防止肺泡壓過(guò)高所致肺損傷 肺胸順應(yīng)性改變或氣道阻力增加時(shí)， 可產(chǎn)生過(guò)高氣道壓，易致肺損傷 易人-機(jī)同步，保留自主呼吸，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用 不能對(duì)病人的通氣需要變化作出反應(yīng)， 易發(fā)生人-機(jī)對(duì)抗，增加呼吸功 減速氣流波形，肺泡在吸氣早期即充盈，有利肺內(nèi)氣體分布均勻，改善 V/Q 比值 肺泡在吸氣中后期才完全開(kāi)放 什么是通氣模式？什么是通氣模式？q通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合合力的分配力的分配 q通氣模式可以理

8、解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣力的控制力的控制 術(shù)術(shù) 語(yǔ)語(yǔ) 觸發(fā)：由什么來(lái)啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何觸發(fā)：由什么來(lái)啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何 轉(zhuǎn)換？轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？患者？機(jī)器？ 限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？ 一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來(lái)進(jìn)行。（流量可變）來(lái)進(jìn)行。 切換：通氣由什么來(lái)終止？吸氣向呼氣如何切換：通氣由什么來(lái)終止？吸氣向呼氣

9、如何 轉(zhuǎn)換？轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。呼吸類型的定義呼吸類型的定義 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 輔助輔助 患者患者 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 支持支持 患者患者 機(jī)器機(jī)器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者機(jī)械通氣基本原理機(jī)械通氣基本原理吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換呼氣向吸氣切換壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)流速觸發(fā)流量觸發(fā)q通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和通氣模式可以理解為呼吸機(jī)

10、如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣何時(shí)停止送氣q通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 q 通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床通氣模式正不斷發(fā)展并應(yīng)用于臨床 什么是常用的通氣模式什么是常用的通氣模式? ? Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An intern

11、ational utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8 q 前瞻性研究前瞻性研究q 參加國(guó)家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、參加國(guó)家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、 西班牙、烏拉圭和美國(guó)西班牙、烏拉圭和美國(guó)q 共計(jì)共計(jì)412412個(gè)個(gè)ICUICUq 4152 4152名患者名患者 ICUICU的床位使用率中位數(shù)為的床位使用率中位數(shù)為83%83%q 1638 1638名名(39%)(39%)患者接受機(jī)械通氣治療患者接受機(jī)械通氣治療 呼吸機(jī)模式呼吸機(jī)模式模式模式 應(yīng)用百分比應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好醫(yī)生的喜好VCV 4

12、7% 62%SIMV、PSV或或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其他模式其他模式 7% 2% 包括包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和和HFV 脫離呼吸機(jī)的模式脫離呼吸機(jī)的模式模式模式 使用比例使用比例 醫(yī)生的喜好醫(yī)生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%間斷間斷T管管 17% 34%每日每日T管管 4% 7%其他其他 9% - 定壓通氣定壓通氣 定容通氣定容通氣完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV機(jī)械通氣的模式機(jī)

13、械通氣的模式 呼吸機(jī)的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功患者的呼吸功指令通氣指令通氣 同步指令通氣同步指令通氣 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式 完全休息完全休息大量體力消耗大量體力消耗模式的選擇模式的選擇= =僅僅是醫(yī)生的選擇僅僅是醫(yī)生的選擇 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整 潮氣量潮氣量 VtVt：4 15 ml / kg4 15 ml / kg。 壓力限制或壓力支持：壓力限制或壓力支持：平臺(tái)壓不超過(guò)平臺(tái)壓不超過(guò) 30 cmH30 cmH2 2O O；峰壓不超過(guò)峰壓不超過(guò) 40 cmH40 cmH2 2O O。通氣頻率通氣頻率 控制通氣：控制通氣：12 20 12 20 次次 / / 分。分。 輔助輔助控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)控制通氣：當(dāng)自主呼吸頻率恰當(dāng)時(shí)，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低時(shí)，就預(yù)設(shè)比自主呼吸低 2 4 2 4 次次 / / 分的備用頻率。分的備用頻率。吸氣流速（吸氣流速（FlowFlow） 定