口腔頜面影像學(xué)

1、 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué) 一一 概概 述述一、一、學(xué)科內(nèi)容 檢查技術(shù) 診斷內(nèi)容：牙周組織疾病、頜面骨炎癥及腫瘤、涎腺疾病， 顳頜關(guān)節(jié)疾病及系統(tǒng)性疾病在口腔頜面步表現(xiàn)。 基礎(chǔ)部分：口腔頜面放射學(xué)放射學(xué) 輔助部分：CT、B-US、RI、MRI。二、發(fā)展簡(jiǎn)史 1985年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，僅兩周Otto Walkhoff將線用于拍攝牙科線片。 口腔放射學(xué)口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)口腔頜面介入放射學(xué) 根尖片 美國(guó) C.E.Kells 體層攝影機(jī) 意大利 Vellebonna 曲面體層攝影機(jī) 芬蘭 Peatero 顳頜關(guān)節(jié)造影術(shù) Norgaard 電子計(jì)算計(jì)X線體層攝影 英國(guó) Hounsfiel

2、d 根尖數(shù)字減影技術(shù) 瑞典 Grondahl 第二章第二章 口腔口腔X線檢查的放射生物學(xué)損害和防護(hù)線檢查的放射生物學(xué)損害和防護(hù) 一、放射生物學(xué)損害輻射損害：X線照射產(chǎn)生電離過程改變?cè)?電子結(jié)構(gòu)，損傷細(xì) 胞（生物學(xué)效應(yīng)）。閾值：輻射損害到一定劑量，細(xì)胞損壞足以引起組織功能傷 失。低于這一劑量輻射損害幾為零；高于這一劑量輻射 損害陡然上升至100%，這一劑量就稱為閾值。確定性損害：閾值以上隨劑量增加而增加的損害嚴(yán)重程度。隨機(jī)效應(yīng)：潛伏期后癌變的嚴(yán)重程度與劑量無(wú)關(guān)； 惡變概率與劑量相關(guān)，但無(wú)閾劑量。 隨機(jī)效應(yīng)具有遺傳效應(yīng)。原則：能達(dá)到目的的最小劑量（其所引起的損害尚未得到科 學(xué)證明）。人體易受輻射

3、損害的組織： 1、皮夫 致癌作用，最初表現(xiàn)：紅斑，劑量為4Gy。2、眼 白內(nèi)障，潛伏期10年。2.5Gy3、骨髓 白血病，50mGy。4、甲狀腺 甲狀腺癌，60mGy（與方法有關(guān)）。5、生殖系統(tǒng) 基因突變/缺陷，生育障礙。面部照射劑量?jī)H有1/10000散射 至性腺。所有輻射無(wú)論劑量大小，均有潛在不良效應(yīng)且隨劑量增大而增大。但頜面部診斷用X線所產(chǎn)生的任何放射損害效應(yīng)的可能性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上幾乎為零。 二、放射防護(hù)二、放射防護(hù) 三原則：1、實(shí)踐的正當(dāng)性：科學(xué)判斷，凈利益如何（損害代 價(jià)）？ 2、放射防護(hù)最優(yōu)化：考慮經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素條件下，所 有照射劑量均保持在合理的最低 水平。 3、個(gè)人劑量限制： 職業(yè)人

4、員 小于20mSv/年； 普通人員 小于1mSv/年。 ICRP建議的局部劑量年當(dāng)量劑量 職業(yè)人員 普通人員 晶狀體 150 mSv 15 mSv皮膚 500 mSv 50 mSv手足 500 mSv在三原則基礎(chǔ)上，具體應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：（一）減少照射時(shí)間 1、盡量用攝影代替透視； 2、提高記錄和顯像系統(tǒng)靈敏度；推薦使用E-速膠片 （E-speedfilm） 3、提高成像質(zhì)量，減少重復(fù)檢查： 正確使用暴光定時(shí)器； 保證暗室工作質(zhì)量； 使用數(shù)字成像系統(tǒng)。（二）屏蔽防護(hù) 1、使用長(zhǎng)遮線筒限制射線束大小：照射區(qū)域直徑小于7cm， 面積小于37.4cm。 2、禁止使用書了塑料制錐形遮線筒； 3、限制X線

5、管組裝體X線泄露； 4、使用持片器 5、患者穿帶防護(hù)衣 6、工作環(huán)境屏蔽： 機(jī)房面積 24-36平方cm；15cm厚混泥土墻面； 射線朝向2mm鉛當(dāng)量防護(hù)厚度；側(cè)頂面1mm鉛當(dāng)量防護(hù)厚度。（三）減少無(wú)效X線 1、盡可能使用高管電壓； 2、使用規(guī)定的固定濾過板：1.5-2.0mm。阻擋低能X線。 3、增加管電壓，加大濾過板厚度。（四）距離防護(hù) 1、X線光機(jī)開關(guān)電纜長(zhǎng)度cm。 2、焦點(diǎn)皮膚距離：小于60Kv，10cm； 大于60Kv，20cm。 3、除照射部位外，其余部位均應(yīng)遠(yuǎn)離X線并穿防護(hù)衣。 第三章第三章 醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及正常圖像 第1節(jié) 口腔頜面專用X線機(jī) 一、牙

6、科X線機(jī) 最小型X線機(jī)。 三種形式：可移動(dòng)立式，壁掛式，鑲嵌式。 主要結(jié)構(gòu)：X線機(jī)頭（X線管、變壓器） 支臂 控制部分。 二、曲面體層X線機(jī)芬蘭人Peatero發(fā)明。體層攝影、狹縫原理、固定三軸連續(xù)轉(zhuǎn)換。構(gòu)成 1、X線機(jī)頭 ：X線管，濾過板，限線板。第一狹縫 2mm寬。 前牙4mm；磨牙8-10mm。 2、固定裝置 3、膠片架 第二狹縫：膠片架靠X線管側(cè)有一金屬防護(hù)板，其 中央有縫隙：寬0.6-0.8mm;垂直高度13-18mm。 4、機(jī)械部分 5、控制部分 （三）X線頭影測(cè)量機(jī)X線頭影測(cè)量術(shù)線頭影測(cè)量術(shù) 根據(jù)頭顱X線片上牙、頜及顱面標(biāo)志繪出一定的線、角進(jìn)行測(cè)量分析以了解牙、頜及顱面軟硬組織結(jié)

7、構(gòu)的一種技術(shù)。X線頭影測(cè)量機(jī)特點(diǎn) 1、嚴(yán)格定位下投照 2、膠片-焦點(diǎn)距離 180cm 3、X線球管、固定儀、膠片架位于一線、等高并同步移動(dòng)； X線中心在膠片正中。 4、必須使用軟組織濾線板 第二節(jié) X線平片檢查 一、根尖片（一）分角線投照技術(shù) 1、位置：口腔治療專用椅，小學(xué)生聽課姿勢(shì)。 矢狀面與地面垂直； 水平面： （1）投照上頜后牙 聽-鼻線平行地面 （2）投照下頜后牙 聽-口線平行地面 （3）投照上頜前牙 頭稍低，前牙唇側(cè)面垂直地面 （4）投照下頜前牙 頭稍仰，前牙唇側(cè)面垂直地面2 、膠片分配 4 3 2 1 5 6 7 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8成人

8、8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 11 10 9 8 12 13 14 3 2 1 4 5 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 66 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 8 7 6 9 10 3、膠片放置及固定 前牙 豎放 片緣高出切緣7mm ； 后牙 橫放 片緣高出牙合面10mm 4、X線中心線 （1）X線中心線角度 原理：共邊三角形內(nèi)如兩邊相等，則這兩個(gè)三角形全等。 頭 側(cè) 足 側(cè) 垂直角度 X線中心線與被檢查牙長(zhǎng)軸和膠片之間的夾角的分 角線的角度。 水平角度 X線中心線向牙近、遠(yuǎn)中方向所傾斜的角度。（2）X線中心線位置 必須通過被檢查牙的中部

9、。 體表位置： 1） 投照上頜牙時(shí)，外耳道上緣與鼻尖連線為假想連線。 上中切牙 鼻尖 上單中切牙及側(cè)切牙 鼻尖與同側(cè)鼻翼連線之中點(diǎn) 上單尖牙 同側(cè)鼻翼 上前磨牙、第一磨牙 顴骨前方 第二、三磨牙 顴骨下緣 2）投照下頜牙時(shí) ，X線中心線均在沿下頜骨下緣上1cm 的假想連線上，只要對(duì)準(zhǔn)被檢查牙即可。2、平行（直角）投照技術(shù) 主要目的 拍攝牙及牙周組織的真實(shí)結(jié)構(gòu)。 基本原理 X線膠片與牙長(zhǎng)軸平行放置，X線中心線與前二 者均平行。幾無(wú)變形但存在圖象放大。 （二）兩種投照技術(shù)比較 分角技術(shù) 直角技術(shù)圖像 易變形失真 真實(shí)客觀 （缺點(diǎn)） （優(yōu)點(diǎn)）操作 簡(jiǎn)便 繁瑣 （優(yōu)點(diǎn)） （缺點(diǎn)） （三）正常圖像 1、

10、概述 牙之構(gòu)成：牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及牙髓。 牙周組織：牙周膜、牙槽骨及牙齦。 X線表現(xiàn) 牙釉質(zhì)： 帽狀致密影被覆于冠部牙本質(zhì)表面。向下至牙頸部變薄 有時(shí)可形成低密度透亮影，位于牙釉質(zhì)和牙槽嵴頂間 cervical burnout 征象。 牙本質(zhì)： 環(huán)髓腔的稍低致密度影。 牙骨質(zhì)： 牙根表面牙本質(zhì)上菲薄致密影，與牙本質(zhì)不易區(qū)別。 牙髓腔： 低密度影，上磨牙呈圓形/卵圓形； 下磨牙呈“H”形。牙槽骨： 較牙稍低密度的致密影，上牙槽呈顆粒狀影； 下牙槽呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影； 牙間部骨小梁水平排列； 根尖部骨小梁放射狀排列。 牙槽骨高度正常應(yīng)達(dá)到牙頸部。骨硬板（固有牙槽骨）： 牙槽窩內(nèi)壁，包繞牙根的連續(xù)不

11、斷的致密線條影。牙周膜： 包繞牙根的連續(xù)不斷的、寬度均勻一致低密度線條影， 厚度0.150.38mm。2、上頜根尖所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu) 中切牙：切牙孔、腭中縫、鼻腔及鼻中隔； 磨牙 ：上頜竇底、顴骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤。3、下頜根尖所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu) 切牙 ： 頦嵴、頦棘、營(yíng)養(yǎng)管； 前磨牙 ：頦孔； 磨牙：下頜骨外斜線、下頜管及下頜骨下緣。 開口位 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上隱窩“S”形上腔后上隱窩 關(guān)節(jié)盤本體部：后帶、中帶、前帶。顳后附著 顳前附著 關(guān)節(jié)下腔后下隱窩 關(guān)節(jié)下腔前下隱窩 關(guān)節(jié)盤 牙及牙周疾病牙及牙周疾病 齲齲 病病 分類分類 病情進(jìn)展 ：急性齲、慢性齲、靜止齲及繼發(fā)齲 解剖分類：

12、 he面齲、平滑面齲、根面齲、線性釉質(zhì)齲 病變深度：淺齲、中齲及深齲 病理病理 牙硬組織 脫鈣、有機(jī)物分解 牙硬組織溶解 齲壞：（早期）病損區(qū)釉柱橫紋和生長(zhǎng)線明顯 釉柱崩潰 三角形缺損 牙本 質(zhì)小管擴(kuò)張、基質(zhì)脫鈣 刺激牙本質(zhì)纖維 牙本質(zhì)細(xì)胞活躍、沉積物堆積 封閉牙小管 繼發(fā)性牙本質(zhì)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)部位好發(fā)部位：牙窩溝、鄰面、頸根和根部。 淺齲淺齲：白堊狀、小黑點(diǎn)，無(wú)自覺癥狀； 中齲中齲：可無(wú)癥狀/對(duì)冷、熱、酸、甜刺激敏感； 深齲深齲：對(duì)各種刺激敏感/疼痛感。 影像學(xué)表現(xiàn) 淺齲 病變部位：牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)，牙頸部好發(fā)； 影學(xué)表現(xiàn)：較小范圍的圓弧形凹險(xiǎn)缺損區(qū)，境界不清。 中齲 病變部位：牙本

13、質(zhì)淺層； 影像表現(xiàn)：圓弧形凹險(xiǎn)缺損區(qū)、口小底大倒凹狀缺損， 洞底清晰（修復(fù)性牙本質(zhì)形成） 深齲 病變部位：牙本質(zhì)深層（可與牙室相通）； 影像表現(xiàn)：較大齲洞可與髓腔相通，髓室變小。 伴根周炎、隱匿性齲洞。 繼發(fā)齲 病變部位：齲洞周圍牙組織； 影像表現(xiàn)：高密度金屬填充物邊緣不規(guī)則窄縫狀密度減低 區(qū)。 牙 髓 病 牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收X線診斷：牙內(nèi)吸收、牙髓鈣化。 牙 髓 鈣 化鈣化原因 血循環(huán)較差； 牙室內(nèi)層繼發(fā)牙本質(zhì)增多； 各種理化因素刺激。牙髓組織代謝、細(xì)胞變性、纖維成分、活力 牙髓變性。鈣化形式 髓石形成 彌散性鈣化影像學(xué)表現(xiàn) 局限性髓石 形態(tài)與牙室形態(tài)有關(guān)。后牙：

14、圓/卵圓形； 前牙：條狀/針狀。 彌散性髓石 正常牙室、根管解剖結(jié)構(gòu)消失。 牙 內(nèi) 吸 收 根 周 疾 病概念 根尖、根周圍組織所發(fā)生的病變。病種 根尖周炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良。X線檢查的必要性：性質(zhì)、程度、范圍。 根 尖 周 炎根尖膿腫 病理 牙髓感染/其他因素 根尖周感染 牙周膜充血、血管擴(kuò)張、血漿滲出 組織水腫 白細(xì)胞浸潤(rùn) 白細(xì)胞壞死 蛋白 細(xì)菌毒力強(qiáng)質(zhì)溶解酶 根尖孔牙周膜/牙骨質(zhì)破壞 牙槽骨擴(kuò)散、破壞 牙骨膜 破壞 膿液排出 好轉(zhuǎn)。 瘺管 反復(fù)發(fā)作 急性炎癥。 臨床表現(xiàn) 不適感 咬合痛 持續(xù)自發(fā)痛 博動(dòng)性痛、叩擊痛 全身癥狀 自覺癥狀緩解（慢性期）。影像學(xué)表現(xiàn) 早期

15、 （），牙周膜間隙稍增寬； 中期 病牙為中心的骨質(zhì)破壞，彌散，界欠清； 慢性期 根尖 區(qū)小范圍、界清、邊欠光整的低密度影， 骨硬板消失，骨骨質(zhì)增生。根尖肉芽腫 輕微感染刺激產(chǎn)生的肉芽組織，慢性根尖炎的主要類型之一。影像學(xué)表現(xiàn) 病牙根尖、根側(cè)、根分叉區(qū)小（直徑1cm）、圓/卵圓形低密度影， 境界清，骨硬板消失，臨近骨質(zhì)正常/增生。根尖囊腫 根尖肉芽腫壞死、液化而成影像學(xué)表現(xiàn) 病牙為中心的形態(tài)規(guī)則的圓/類卵圓形低密度區(qū)，邊緣清晰銳利；硬化邊；頜骨膨脹變形；牙列移位。 根尖膿腫、根尖肉芽腫、根尖囊腫臨床影像鑒別 根尖膿腫 根尖肉芽腫 根尖囊腫 疼痛 明顯 輕微/無(wú) 輕微/無(wú)形態(tài) 不規(guī)則 圓/卵圓形

16、囊狀/分葉狀范圍 較小 ?。?cm） 較大境界 模糊不清 清楚 清楚硬化邊 無(wú) 無(wú) 有根尖 模糊、吸收 清楚、幾無(wú)吸收 移位、偶有吸收骨硬板 消失 消失 常存在牙周膜 可增寬 無(wú)增寬 無(wú)增寬間隙頜骨形態(tài) 無(wú)改變 無(wú)改變 可膨脹畸形 致 密 性 骨 炎 根尖周圍組織對(duì)緩慢、輕微、持續(xù)的低毒性刺激的所產(chǎn)生的以骨質(zhì)增生為主防御性反應(yīng)。青年常見，下頜第一磨牙多見。影像學(xué)表現(xiàn) 根尖區(qū)骨小梁增多、增粗； 骨髓腔變窄，骨質(zhì)密度最高； 牙周膜間隙增寬，跟尖無(wú)膨大。 牙 骨 質(zhì) 增 生慢性炎癥、創(chuàng)傷 成骨細(xì)胞活躍 牙骨質(zhì)沉積（邊緣/牙周膜） 影像學(xué)表現(xiàn) 牙根增粗，球狀； 牙體積增大； 牙周膜間隙消失； 牙骨質(zhì)結(jié)

17、構(gòu)不良（假性牙骨質(zhì)瘤）臨床表現(xiàn) 中年女性、 下切牙多見、多發(fā)性損害、無(wú)癥狀病理、影像 1、早期（骨質(zhì)溶解破壞期） 牙槽骨溶解破壞被纖維組織代替。 多數(shù)圓/類圓形低密度影，邊緣不規(guī)則 骨硬板、牙周間隙消失 患牙活力存在 2、中期（牙骨質(zhì)小體生成期） 纖維組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu)、骨樣組織、骨組織 病變區(qū)散在點(diǎn)/片狀高密度鈣化影 3、后期（鈣化成熟期） 鈣化增多、成熟、編織骨出現(xiàn) 根尖區(qū)成團(tuán)、體積增大鈣化影，類似骨硬板、牙周間隙與真性牙瘤鑒別，真性者有下列特點(diǎn)：橫徑）、 境界清晰、不全分隔。 （4）、骨皮質(zhì)變薄、破壞、骨膜反應(yīng) ； （5）、牙根吸收、移位。 部分頜骨囊腫、良性腫瘤和瘤樣病變的X線

18、鑒別診斷 房室變化 病名 單房 多房 骨結(jié)構(gòu)變化 牙的變化 鈣化 根尖囊腫 類圓形，邊界清 無(wú) 密質(zhì)骨膨脹不明 顯 有病源牙，多 無(wú) 為殘根殘冠含牙囊腫 類圓形，邊界清， 含牙，牙冠向 無(wú) 囊壁連于冠根交界處 少見 密質(zhì)骨可膨脹變薄 囊腔角化囊腫 可多發(fā)，沿下頜骨 分房大小 密質(zhì)骨膨脹多 可含牙，牙根 少見 長(zhǎng)軸發(fā)展 多一致 向舌側(cè) 吸收多呈斜面狀成釉細(xì) 類圓形，可有分葉 分房大小 多有密質(zhì)骨唇頰膨 可含牙，牙根吸收 罕見胞瘤 切跡不等， 類圓形 脹，牙槽骨有吸收 多呈鋸齒狀 成群排列 牙源性腺 類圓形，邊界清 少見 膨脹多不明顯 多含未萌尖牙， 點(diǎn)狀 瘤樣瘤 牙根可有吸收 鈣化牙源性鈣 形態(tài)不規(guī)則， 少見 膨脹不明顯 可含牙 點(diǎn)/團(tuán)狀化囊腫 邊界清 鈣化牙源性鈣 形態(tài)、邊界 密質(zhì)骨有膨脹 多含埋 點(diǎn)/團(tuán)狀化上皮瘤