下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治進(jìn)展

1、下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治進(jìn)展內(nèi)容提綱 疾病概述 流行病學(xué) 臨床特點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床分期 疾病治療 治療展望疾病概述1：周?chē)鷦?dòng)脈疾病(PAD）: 指除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的動(dòng)脈疾病，包括動(dòng)脈狹窄、閉塞疾病、以及動(dòng)脈瘤疾病。2：LEAD：指下肢 動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。 流行病學(xué) 二、危險(xiǎn)因素：包括吸煙、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等 三、預(yù)后：LEAD患者每年病死率較低，心肌梗死、卒中、血管性死亡的聯(lián)合事件為每年4%5%，如果將血管重建包括在內(nèi)則可增加至每年6%。其他臨床研究結(jié)果顯示， LEAD中嚴(yán)重肢體缺血患者的1年病死率約

2、為25%，截肢者可達(dá)45%。28.8%的LEAD患者一旦出現(xiàn)癥狀后會(huì)有持續(xù)疼痛，8.2%的患者需要行血管重建或截肢。1.4%的患者進(jìn)展為缺血性潰瘍。 LEAD患者心肌梗死的危險(xiǎn)增加20%60%，冠心病事件導(dǎo)致的死亡危險(xiǎn)增加26倍，卒中的危險(xiǎn)增加約40%。流行病學(xué) 一、患病率AD高危人群特點(diǎn) 1.年齡50歲以下的糖尿病患者，伴有以下1項(xiàng)或多 項(xiàng)其他的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓、 血脂異常和高凝狀態(tài)。 2.年齡5069歲，有心血管疾病的危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙或糖尿病）。 3.年齡大于70歲。 4.已知有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈粥樣硬化疾病，或所有10冠心病風(fēng)險(xiǎn)在10%20%的人群。 5.運(yùn)動(dòng)

3、后下肢疲勞癥狀或有難以愈合的傷口。 以上人群需要進(jìn)行下肢動(dòng)脈功能檢查。LEAD的典型癥狀1無(wú)癥狀型LEAD部分患者無(wú)下肢局部缺血癥狀或跛行癥狀，但存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)：（1）站立平衡能力減弱（2）由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)（3）步行速度減緩，步行距離縮短。2間歇性跛行（1）步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個(gè)功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等）其中以排腸肌、小腿肌群疼痛最常見(jiàn)；（2）疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為典型的“行走-疼痛-休息-緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)；（3）病變?cè)街?，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。續(xù)上頁(yè)3嚴(yán)重肢體缺血（1

4、）.靜息疼痛常發(fā)生于夜間，于入睡后數(shù)小時(shí)可因嚴(yán)重灼痛而醒，肢體下垂后可能減輕，病程晚期，靜息痛可持續(xù)存在，肢體下垂后亦不能緩解。（2）.慢性局部缺血的其他體征：下肢皮膚蒼白，毛細(xì)血管灌注減弱。4急性肢體缺血表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺(jué)神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺(jué)異常、皮膚蒼白、趾端涼。動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其他周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。LEAD的體征1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：血壓、心臟雜音、心律、頸動(dòng)脈雜音、貧血及腹主動(dòng)脈瘤的體征，下肢皮膚和趾甲顏色改變和皮溫降低、水腫、既往潰瘍?cè)斐善つw疤痕，因運(yùn)動(dòng)減少造成的肌肉萎縮。2.患肢體位改變?cè)?/p>

5、驗(yàn)：將患肢上抬與水平成60角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞，再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間1s,表淺靜脈充盈的時(shí)間15s，亦提示有動(dòng)脈閉塞，且延長(zhǎng)的時(shí)間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：長(zhǎng)期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落和趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見(jiàn)缺血性潰瘍續(xù)上頁(yè)4.股部、腘部、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞。部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)枝循環(huán)供血，上述局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常。特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能。5.病變血管近端雜音：收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴

6、有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重。腹股溝區(qū)及下肢動(dòng)脈雜音隨年齡增長(zhǎng)而更為常見(jiàn)。連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)枝血流不足。有時(shí)休息時(shí)無(wú)雜音，運(yùn)動(dòng)后才出現(xiàn)雜音。常用輔助檢查（踝動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓之比）（趾動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓之比）3.超聲多普勒檢查和其他影像學(xué)檢查包括超聲多普勒檢查、CT血管成像、MRA、動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影4.血管功能檢查5.實(shí)驗(yàn)室檢查初診時(shí)，需進(jìn)行以下檢查，包括血常規(guī)、空腹血糖和（或）糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、血脂、凝血指標(biāo)等。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （一） 1、LEAD：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫 低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛

7、后 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息ABI0.90,或，或運(yùn)動(dòng)后 ABI下降20%；（3）超聲多普勒檢查和其他影響學(xué)檢查（CT血管 成像、MRA、血管數(shù)字剪影造影）顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)） 2、急性肢體缺血：包括提示肢體危險(xiǎn)的5Ps(5Ps(pain,paralysis,parethesias,pulselessness,pallor)-疼痛、麻 痹、感覺(jué)異常、無(wú)脈和蒼白。臨床診斷動(dòng)脈栓塞的根據(jù)： （1）突然發(fā)病或癥狀突然加重; （2）明確的栓塞來(lái)源（包括心房顫動(dòng)、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、室壁瘤、大動(dòng)脈或鄰近動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊、大動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤血管壁血栓）； （3）先

8、前無(wú)跛行或其他動(dòng)脈 閉塞癥狀， （4）雙側(cè)肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)和多普勒收縮壓正常。鑒別診斷 1 1、血栓閉塞性脈管炎：、血栓閉塞性脈管炎：多見(jiàn)于男性青壯年，是一種慢性、周期性加重的全身中、小動(dòng)、靜脈的阻塞性疾病。約40%患者在發(fā)病早期或發(fā)病過(guò)程中小腿和足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。脈管炎患者一般無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史等。 2 2、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎：多見(jiàn)于青年女性，主要侵犯主動(dòng)脈及其分支的起始部，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等。病變引起動(dòng)脈狹窄或阻塞，出現(xiàn)腦部、上肢或下肢缺血癥狀，腎動(dòng)脈狹窄可出現(xiàn)腎性高血壓，如并存雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，可右上肢低血壓，下肢高血壓；胸腹主動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)

9、致上肢高血壓，下肢低血壓。病變活動(dòng)期有發(fā)熱和血沉增快等癥狀和體征。鑒別診斷鑒別診斷 （續(xù)）（續(xù)）3 3、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)祝?皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力體質(zhì)量減輕、血沉增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，很少引起較大的 動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈搏動(dòng)消失，藥確診本病需做活檢。 4 4、特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：、特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成：發(fā)病較急，多并發(fā)于其他疾病如結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)最?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）和紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。 5 5、其他疾病、其他疾病：可引起假性間歇性跛行（非血管性間歇性跛行）的其他疾病，包括神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、右癥狀的貝

10、克囊腫、慢性肌筋膜綜合癥、神經(jīng)性疼痛、髖關(guān)節(jié)炎等。臨床分期 國(guó)內(nèi)外臨床常用的 分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法，我們推薦使用Fontaine法，具體分期見(jiàn)表2。 臨床分期 1 1期：無(wú)癥狀。期：無(wú)癥狀。 2 2期（局部缺血期）：又分為二期（局部缺血期）：又分為二a a期，即輕微跛行；期，即輕微跛行；二二b b期，即中重度跛行。病情早期，肢體末梢畏寒、發(fā)期，即中重度跛行。病情早期，肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，腳趾、足背皮色正?；蛏园?，梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，腳趾、足

11、背皮色正?；蛏园?，皮溫低，皮溫低，BuergerBuerger試驗(yàn)陽(yáng)性。試驗(yàn)陽(yáng)性。 3 3期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：病情進(jìn)展期，出現(xiàn)缺血性靜息期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：病情進(jìn)展期，出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行行走的距離縮短，疼痛加重。下肢痛。皮色蒼白，跛行行走的距離縮短，疼痛加重。下肢皮膚干燥、皺縮、汗毛稀疏，趾甲生長(zhǎng)緩慢、粗糙、變皮膚干燥、皺縮、汗毛稀疏，趾甲生長(zhǎng)緩慢、粗糙、變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失。形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 4 4期（壞疽期）：病情晚期，缺血嚴(yán)重，趾端出現(xiàn)潰期（壞疽期）：病情晚期，缺血嚴(yán)重，趾端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為瘍或

12、壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3 3級(jí)：級(jí)：1 1級(jí)級(jí)壞疽：壞疽僅限于足部或趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；壞疽：壞疽僅限于足部或趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；2 2級(jí)壞疽級(jí)壞疽: :壞疽超壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；越上述關(guān)節(jié)以上；3 3級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)大到踝關(guān)節(jié)以上。級(jí)壞疽：壞疽擴(kuò)大到踝關(guān)節(jié)以上。治療（一） -處理原則 一、LEADLEAD的處理原則的處理原則 （一）無(wú)癥狀性無(wú)癥狀性L(fǎng)EADLEAD患者的處理原則患者的處理原則 無(wú)癥狀LEAD患者的治療目標(biāo)史：控制危險(xiǎn)因素，密切追隨觀察，綜合抗動(dòng)脈硬化治療。 1.對(duì)于對(duì)于PADPAD的高危人群，詢(xún)問(wèn)下列病史的高危人群，詢(xún)問(wèn)下列病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和（或）傷口不

13、愈合病史（I,C）：進(jìn)行體格檢查和（或）測(cè)量ABI以識(shí)別無(wú)癥狀LEAD患者，并積極給予綜合干預(yù)，以有效降低心肌梗死、卒中及死亡危險(xiǎn)的發(fā)生（I,B）。 2、對(duì)無(wú)癥狀LEAD患者依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降血脂、治療糖尿病和高血壓（I,B）。無(wú)癥狀LEAD患者有指征者應(yīng)用抗血小板聚集治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險(xiǎn)（I,C）。 3、LEAD的危險(xiǎn)人群若ABI在正常范圍(0.911.30),運(yùn)動(dòng)ABI檢查或下肢動(dòng)脈超聲多普勒檢查對(duì)診斷有益(2a,C）；若，測(cè)定ABI、記錄脈搏容積或下肢動(dòng)脈超聲多普勒有助于診斷（2a,C）。 4、為降低無(wú)癥狀LEAD患者的心血管疾病危險(xiǎn)性，可考慮給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

14、抑制劑（ACEI）（2b,C).治療（一）間歇性跛行患者的處理原則 ( (二）間歇性跛行患者的處理原則二）間歇性跛行患者的處理原則 間歇性跛行患者的治療目標(biāo)史緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)能力。 1、間歇跛行患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血管檢查間歇跛行患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血管檢查：包括靜息ABI（I,B），入靜息ABI正常，再檢查運(yùn)動(dòng)后ABI正常的患者一般不需行動(dòng)脈動(dòng)脈影像學(xué)檢查（3，C）。 2、需要進(jìn)行血管重建術(shù)品故的患者需要進(jìn)行血管重建術(shù)品故的患者：有明顯的下肢功能受損而無(wú)限制運(yùn)動(dòng)的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病或外科手術(shù)后的活動(dòng)受限等）血管重建能夠改善患者癥狀（I,C）。 3、可疑選擇血管內(nèi)治療

15、或外科手術(shù)治療的患者：（1)在醫(yī)生指導(dǎo)下的尸體鍛煉，聯(lián)合藥物治療效果不佳；（2)已經(jīng)接受了充分的控制危險(xiǎn)因素和抗血小板聚集治療；（3）存在明顯的 功能障礙，不能完成正常工作和日?；顒?dòng)；（4）病變部位解剖結(jié)構(gòu)適于血管重建，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，即刻與長(zhǎng)期的成功率高（I，C).治療（一）嚴(yán)重肢體缺血患者的處理原則 ( (三）嚴(yán)重肢體缺血患者的處理原則三）嚴(yán)重肢體缺血患者的處理原則 嚴(yán)重肢體缺血患者的治療目標(biāo)是減輕缺血疼痛，治療神經(jīng)缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。主要療效指標(biāo)是無(wú)截肢生存率。 1.立即評(píng)估增加截肢風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療（I,C) 2.對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)治療的嚴(yán)重肢體缺血患者進(jìn)行心血管危

16、險(xiǎn)因素評(píng)估（I,B）。 3.有皮膚潰瘍和下肢感染癥狀患者應(yīng)立即應(yīng)用抗生素系統(tǒng)治療，并應(yīng)用時(shí)請(qǐng)皮膚科醫(yī)生會(huì)診（I，B）。 4.有急性肢體缺血跡象，且存在嚴(yán)重肢體缺血高危因素（糖尿病、神經(jīng)疾病、慢性腎功能衰竭或感染）的患者應(yīng)立即請(qǐng)血管專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估治療（I,C) 5.常規(guī)對(duì)嚴(yán)重肢體缺血高?；颊撸ǚ翘悄虿EAD患者，或糖尿病LEAD患者）進(jìn)行足部檢查，以發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血的客觀依據(jù)（I,B) 6.常規(guī)對(duì)嚴(yán)重肢體缺血患者進(jìn)行檢查，以了解是否合并有動(dòng)脈瘤（如腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈或股總動(dòng)脈瘤）（I,B) 7.由血管專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)治療成功的嚴(yán)重肢體缺血患者常規(guī)隨診，每年至少檢查2次，因?yàn)閲?yán)重肢體缺血復(fù)發(fā)率較高。給予嚴(yán)

17、重肢體缺血患者口頭或書(shū)面指導(dǎo)，介紹如何自我防治嚴(yán)重肢體缺血復(fù)發(fā)（I,C)。治療（一）急性肢體缺血患者的處理原則 （四）急性肢體缺血患者的處理原則 急性肢體缺血患者首要治療目標(biāo)是足趾血栓的蔓延和惡化性缺血。 1.首先血管內(nèi)抗凝治療，標(biāo)準(zhǔn)的方法是靜脈注射普通肝素（A)。應(yīng)根據(jù)火花部分凝血酶時(shí)間測(cè)定值調(diào)整肝素用量。 2.立即評(píng)估急性肢體娥患者動(dòng)脈閉塞的解剖部位和程度，判斷能否通過(guò)血運(yùn)重建挽救肢體。對(duì)于可挽救的肢體應(yīng)立即行急診血管重建（介入或外科手術(shù)）治療（I,B) 3.不可挽救的肢體壞死不考慮血運(yùn)重建，應(yīng)評(píng)估血管閉塞的解剖部位行血管內(nèi)（如溶栓）治療（I,B) 4.出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重感染、不能控制的及

18、系統(tǒng)或廣泛肢體足趾壞死，應(yīng)行踝部以上的截肢（大截肢）手術(shù)。決定截肢和截肢水平需考慮傷口愈合、康復(fù)和患者生活質(zhì)量等因素（C) 治療（二）非藥物治療-患者教育1.1.向患者講授有關(guān)LEAD的基本知識(shí)2.2.向患者解釋治療目標(biāo)、控制危險(xiǎn)因素的重要性，怎樣通過(guò)步行訓(xùn)練改善癥狀，以及如何改善生活質(zhì)量。3.3.告知患者，在LEAD患者中，冠心病和腦血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)（每年5%10%）大于進(jìn)展為嚴(yán)重肢體缺血和 截肢的風(fēng)險(xiǎn)（每年1%），因此，應(yīng)采取改善生活方式等綜合治療措施。治療（二）非藥物治療-改善生活方式 1.1.戒煙戒煙：吸煙是LEAD發(fā)生、發(fā)展相關(guān)性最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，戒煙可迅速獲得心血管方面的益處。評(píng)估

19、患者的吸煙量，積極鼓勵(lì)患者及其家屬戒煙。對(duì)愿意戒煙的患者，幫助其制定戒煙計(jì)劃?；灸繕?biāo)：完全戒煙。 2.2.控制體質(zhì)量控制體質(zhì)量：患者的體質(zhì)量與出現(xiàn)跛行疼痛的距離直接相關(guān)，超重的 間歇性跛行患者減肥后可延長(zhǎng)行走的距離。目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)：/m2. 3.3.調(diào)節(jié)血脂調(diào)節(jié)血脂：血脂異常的患者宜攝入低脂飲食，血脂的目標(biāo)值：TC200mg/dl(5.2mmol/L),LDL-C 100mg/dl(2.6mmol/L). 治療（二）非藥物治療-步行鍛煉 步行鍛煉： 是LEAD最有效有治療方法，可疑增加步行距離，改善生活質(zhì)量。有計(jì)劃的輔導(dǎo)性鍛煉是治療間歇性跛行的基（I,A)。最有效的運(yùn)動(dòng)為平板運(yùn)動(dòng)或走步，強(qiáng)度達(dá)

20、到引發(fā)間歇性跛行后休息，每次3060min，每周3次，連續(xù)3個(gè)月（I,A)。 治療（二）非藥物治療- 足部保健 1.教育患者及其家屬，應(yīng)保持患足部干燥，注意保持和預(yù)防外傷。如發(fā)現(xiàn)足部皮膚破損應(yīng)每天用生理鹽水清洗，并用消毒紗布爆炸。若2d后無(wú)好轉(zhuǎn)，需及時(shí)就醫(yī)，以免局部受壓、損傷、繼發(fā)感染。 2.選擇寬松合適的鞋，足部畸形的患者需要穿加肥、加深 或特制的鞋。 3.襪子要柔軟、干燥、清潔，需每天更換。每天有腦梗溫水和無(wú)刺激性的肥皂洗腳后徹底擦干，并涂護(hù)膚油。治療（三）LEAD的藥物治療三、LEAD的藥物治療 （一）控制危險(xiǎn)因素（一）控制危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化為全身性疾病，在治療LEAD患者過(guò)程中，為

21、減少心血管世界，需終生控制和治療導(dǎo)致全身動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、糖尿病、血脂代謝異常和高血壓等，另外需低脂飲食，增加每天運(yùn)動(dòng)量。 1.控制血糖：（1）為減少患者發(fā)生心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭和心血管事件死亡的危險(xiǎn)性，無(wú)糖尿病的LEAD患者血壓應(yīng)控制至140/90mmHg，并存糖尿病和慢性腎功能不全的患者血壓應(yīng)控制至130/80mmHg（I，A）。（2）LEAD患者可應(yīng)用-受體阻滯劑，而非禁忌（I，A）。（3）LEAD患者應(yīng)用ACEI可減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（，B）。（4）需注意藥物造成收縮壓迅速下降，可引起部分LEAD患者的癥狀?lèi)夯?。治療（三?LEAD的藥物治療2 2、調(diào)節(jié)血脂：

22、、調(diào)節(jié)血脂：（1）LEAD患者血脂控制基本目標(biāo)均為，高于此值者應(yīng)立即飲食控制，同時(shí)口服他汀類(lèi)藥物治療（A）；（2）LEAD患者惹并存在糖尿病或冠心病則屬于發(fā)生缺血事件的極高危組，應(yīng)口服他汀類(lèi)藥物控制至（，B）;(3)并存代謝綜合征(如LDL-C正常,HDL-C降低,TG升高)的LEAD患者應(yīng)控制體質(zhì)量,增加運(yùn)動(dòng)量,治療其他血脂異常(如治療高TG、低HDL-C），采用纖維酸衍生物或煙酸治療可能有效（B）。治療（三） LEAD的藥物治療3、控制糖尿?。海?）并存糖尿病的LEAD患者可進(jìn)行適當(dāng)上述的足部護(hù)理，皮膚破損和潰瘍須立即治療（I，B）；（2）并存糖尿病的LEAD患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，基本目標(biāo)：

23、血糖、糖化血紅蛋白7.0%，可以有效降低微血管并發(fā)癥可能減少心血管事件的發(fā)生（，C）。治療（三） LEAD的藥物治療 （四）治療嚴(yán)重肢體缺血的藥物 1、已酮可可堿可能有益于改善嚴(yán)重肢體缺血患者癥狀，但尚缺乏證據(jù)，靜脈使用的已酮可可堿不應(yīng)用于治療嚴(yán)重肢體缺血（，B）。西洛他唑可治療間歇性跛行，其在嚴(yán)重肢體缺血中的治療價(jià)值不明確。 2、靜脈應(yīng)用前列腺素E1或伊洛前列素728d可能減輕缺血性疼痛，并有助于嚴(yán)重肢體缺血患者潰瘍的愈合，但僅對(duì)部分患者有效（b，A）。 3、口服伊洛前列素不能降低嚴(yán)重肢體缺血患者截肢或死亡的危險(xiǎn)（，B）。 4、血管源性生長(zhǎng)因子治療嚴(yán)重肢體缺血的效果未被證實(shí)，需要安慰劑對(duì)照實(shí)

24、驗(yàn)研究（b，C） 5凝血酶擬制劑阿加曲班師適用于改善四肢、靜息痛和冷感癥狀潰瘍，尚需要更多的臨床證據(jù)。治療（三） LEAD的藥物治療 （二）應(yīng)用抗血小板藥物（二）應(yīng)用抗血小板藥物 1、抗血小板聚集治療可以減少LEAD患者發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。 2、LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其效果確切、安全（I，A）；病變穩(wěn)定者阿司匹林100mg/d，不穩(wěn)定或在介入治療時(shí)應(yīng)短期加量。 3、每天口服氯吡格雷75mg可以作為阿司匹林的替代治療（I，B）；行介入治療時(shí)氯吡格雷應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。 4、口服華法林抗凝治療不能減少LE

25、AD患者發(fā)生缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（，C）。治療（三） LEAD的藥物治療 （三）改善跛行癥狀的藥物改善跛行癥狀的藥物 1、西洛他唑（200mg口服，2次/d）可使無(wú)心力衰竭的間歇性跛行患者癥狀改善并增加行走距離（，A），無(wú)心力衰竭但活動(dòng)受限的間歇性跛行患者，應(yīng)采用西洛他唑治療（，A）。 2、已酮可可堿（400 mg，3次/d）可替代西洛他唑，延長(zhǎng)行走距離（d，A）；已酮可可堿治療間歇性跛行的療效還需要進(jìn)一步證實(shí)（d，C）。 3、銀杏葉制劑可改善癥狀、延長(zhǎng)行走距離，但需要進(jìn)一步證實(shí)（b，B）。 4、L-精氨酸和丙酰-L-肉毒堿治療間歇性跛行的療效不明確（b，B）。 5、口服前列腺素類(lèi)藥物如貝前

26、列素和伊洛前列素，不能延長(zhǎng)行走距離（，A）。 6、鰲合劑（如四溴乙烯酸）不能用于治療間歇性跛行，并可能有害（，A）。治療（三） LEAD的藥物治療（四）治療嚴(yán)重肢體缺血的藥物（四）治療嚴(yán)重肢體缺血的藥物 1、已酮可可堿可能有益于改善嚴(yán)重肢體缺血患者癥狀，但尚缺乏證據(jù)，靜脈使用的已酮可可堿不應(yīng)用于治療嚴(yán)重肢體缺血（，B）。西洛他唑可治療間歇性跛行，其在嚴(yán)重肢體缺血中的治療價(jià)值不明確。 2、靜脈應(yīng)用前列腺素E1或伊洛前列素728d可能減輕缺血性疼痛，并有助于嚴(yán)重肢體缺血患者潰瘍的愈合，但僅對(duì)部分患者有效（b，A）。 3、口服伊洛前列素不能降低嚴(yán)重肢體缺血患者截肢或死亡的危險(xiǎn)（，B）。 4、血管源性

27、生長(zhǎng)因子治療嚴(yán)重肢體缺血的效果未被證實(shí)，需要安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究（b，C） 5、凝血酶擬制劑阿加曲班師適用于改善四肢、靜息痛和冷感癥狀潰瘍，尚需要更多的臨床證據(jù)。治療（三） LEAD的藥物治療（五）治療急性肢體缺血的溶栓藥物。治療急性肢體缺血的溶栓藥物。14天內(nèi)的急性肢體缺血經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療有效、有益，且較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低（，A），尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶等可用于急性肢體缺血的經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。治療（四）LEAD血運(yùn)重建治療的原則 （一）LEAD血運(yùn)重建的指征和方法。 血運(yùn)重建術(shù)的指征包括：（1）癥狀影響患者的生活質(zhì)量；（2）藥物治療無(wú)效；（3）有靜息痛；（4）皮膚潰瘍及壞疽。 LEAD血運(yùn)

28、重建術(shù)的方法：（1）介入治療：包括經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓術(shù)、經(jīng)皮血栓去除術(shù)、經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)、支架植入術(shù)、支架-移植物植入術(shù)和斑塊塊消蝕術(shù)等。其中，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)對(duì)局限病變，特別是骼動(dòng)脈或股動(dòng)脈病變最有效。（2）外科手術(shù)治療：包括自體或異體血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合治療等。其中，血管旁路移植術(shù)適用于病變廣大泛（長(zhǎng)度10cm）或多處血管病變的患者，可以采人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)，在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端作橋式端側(cè)吻合重建動(dòng)脈血流，可以采用的術(shù)式包括股-腘動(dòng)脈路移植術(shù)或股-脛-足背動(dòng)脈旁路移植術(shù)等。治療（四）LEAD血運(yùn)重建治療的原則 （二）LEAD的分型與干預(yù)策略 跨大西洋外周動(dòng)脈

29、診療的多學(xué)會(huì)專(zhuān)家共識(shí)（Trans Atlantic In-ter-Society Consensus,TASC）分型是國(guó)際通用的用于決定干預(yù)策略的分型原則，TASC分型是近年來(lái)根據(jù)LEAD診治進(jìn)展而修訂的分型，其依據(jù)是臨床和影像學(xué)檢查所確定的病變解剖部位，分為A、B、C、D4型。TASCA型病變首選介入治療，D型病變首選外科手術(shù)治療（C），B型病變選擇介入治療效果好，C型病變選擇外科治療效果好，但在選擇這兩種病變的治療方式時(shí)應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體情況，如并存疾病、患者意愿、術(shù)者的技術(shù)和遠(yuǎn)期成功率等（C）。下肢動(dòng)脈解剖見(jiàn)圖3。 1、主-髂動(dòng)脈病變的分型與干預(yù)策略見(jiàn)表3。 2、股-腘動(dòng)脈病變的分型與

30、干預(yù)策略見(jiàn)表4。 3、腘動(dòng)脈以下病變的分型與干預(yù)策略見(jiàn)表5 表3 主-髂動(dòng)脈病變的分型與干預(yù)策略表4 股-腘動(dòng)脈病變的分型與干預(yù)策略表5 腘動(dòng)脈以下病變的分型與干預(yù)策略治療（四）LEAD血運(yùn)重建治療的原則 （三）LEAD流入道、流出道和遠(yuǎn)端病變的概念 流入道病變（inflow disease）：腹股溝韌帶以上血管狹窄或閉塞，通常是腎下主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈狹窄或閉塞；流出道病變(outflow disease)：腹股溝韌帶以下的動(dòng)脈，從股動(dòng)脈到腘動(dòng)脈以下三叉分支的狹窄或閉塞；遠(yuǎn)端病變（runlff disease）:三叉分支血管（脛前、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈）到踝的足動(dòng)脈之間的血管狹窄或閉塞。治療（五）LE

31、AD的血運(yùn)重建治療方法 （一）間歇性跛行的血運(yùn)重建治療間歇性跛行的血運(yùn)重建治療 1、介入治療介入治療：（1）主-髂動(dòng)脈病變介入治療的臨床適應(yīng)證和建議：癥狀限制了工作和生活，藥物治療無(wú)效，臨床表現(xiàn)提示介入干預(yù)可能會(huì)改善癥狀，以及對(duì)鍛煉和藥物治療反應(yīng)不佳和（或）有較理想的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（，A）。有臨床意義的髂動(dòng)脈狹窄病變，髂動(dòng)脈狹窄70%可考慮介入治療（，A）。如狹窄5070%，在干預(yù)前應(yīng)測(cè)量壓力差（用血管擴(kuò)張劑前后）。判斷髂動(dòng)脈狹窄性病變的標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下跨狹窄壓差510mmHg，患側(cè)動(dòng)脈注射硝酸甘油100200ug或罌粟堿1020mg后，跨狹窄壓差1020mmHg。若無(wú)明顯壓力差，即使應(yīng)用血管擴(kuò)張

32、劑后血流增加，仍不推薦介入干預(yù)（，C）。髂動(dòng)脈病變球囊擴(kuò)張效果不滿(mǎn)意或失敗時(shí)（如壓力差持續(xù)存在，殘余狹窄30%或發(fā)生影響血流的動(dòng)脈夾層），可即時(shí)置入支架（，B）。 支架置入術(shù)是治療髂總、髂外動(dòng)脈狹窄或閉塞的首選方法（，B），但對(duì)于無(wú)癥狀的LEAD患者，不推薦介干預(yù)作為預(yù)防措施（，C）。主-髂動(dòng)脈病變的分型與干預(yù)策略見(jiàn)表3續(xù)上頁(yè) （2）股股- -腘動(dòng)脈病變介入治療的臨床適應(yīng)證和建議腘動(dòng)脈病變介入治療的臨床適應(yīng)證和建議：間歇性跛行由股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變所致或患者小腿部、足部疼痛及麻木考慮由腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈的閉塞性病變所致者，可選擇介入治療。股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變可選擇介

33、入治療。球囊擴(kuò)張治療股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和脛動(dòng)脈病變效果不滿(mǎn)意或失敗時(shí)如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層，可置入支架（a，B）,或根據(jù)情況選擇斑塊去除、切割球囊、熱能裝置和激光等措施（b，C）。裸支架、斑塊去除、切割球囊、熱能裝置和激光治療腘動(dòng)脈以下病變的療效不確定，除非是球囊擴(kuò)張失敗后的補(bǔ)救治療（b，C），藥物涂層支架的療效正在評(píng)價(jià)中。股-腘動(dòng)脈病變的分型和干預(yù)策略見(jiàn)表4。 續(xù)上頁(yè) （3）腘動(dòng)脈以下病變介入治療的臨床適應(yīng)證腘動(dòng)脈以下病變介入治療的臨床適應(yīng)證和建議：和建議：對(duì)脛動(dòng)脈閉塞性病變導(dǎo)致小腿部疼痛、足部疼痛及麻木等癥狀的患者推薦介入治療；對(duì)無(wú)癥狀的腘動(dòng)脈以下病變患者，不推薦

34、介入干預(yù)作為預(yù)防措施（C）。球囊擴(kuò)張治療腘動(dòng)脈和脛動(dòng)脈病變效果不滿(mǎn)意或失敗時(shí)（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層），可選擇植入支架（或斑塊去除、切割球囊、熱能裝置和激光）治療（a，C）。腘動(dòng)脈以下病變的分型與干預(yù)策略見(jiàn)表5。續(xù)上頁(yè) LEADLEAD介入治療可能的并發(fā)癥：（介入治療可能的并發(fā)癥：（1）與導(dǎo)管操作有關(guān)的并發(fā)癥：穿刺部位血腫，股動(dòng)-靜脈瘺，假性動(dòng)脈瘤。（2）與血管成形術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：血管撕裂，血管穿孔，發(fā)生動(dòng)脈撕裂時(shí)，可植入支架，血管穿也則應(yīng)先以球囊封堵破口，后植入帶膜血管支架。（3）經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)與支架植入操作時(shí)主要應(yīng)注意準(zhǔn)確性，因?yàn)樵\斷血管造影的準(zhǔn)確性直接關(guān)

35、系到手術(shù)成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率，要求造影檢查能確定病變聞部位、病變長(zhǎng)度、狹窄嚴(yán)重程度、病變鈣化程度、有無(wú)潰瘍性斑塊。 續(xù)上頁(yè)2、外科手術(shù)治療：（1）間歇性跛行外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：下述患者有外科手術(shù)治療的指片：間歇性跛行患者有明顯癥狀影響工作和生活、鍛煉和藥物治療效果有限，外科干預(yù)可能癥狀（，B）。下述患者外科手術(shù)的療效不確定：動(dòng)脈粥樣硬化閉塞進(jìn)展迅速，50歲前出現(xiàn)間歇性跛行，治療效果差（b，B）。 續(xù)上頁(yè) （2）主-髂動(dòng)脈閉塞病變（流入通病變）手術(shù)治療：下述主-髂動(dòng)脈閉塞患者行主-雙側(cè)股動(dòng)脈旁路移植術(shù)有效：存在明顯血流異常并影響工作或生活，但不適于運(yùn)動(dòng)、藥物或介入治療或治療無(wú)效，能夠接受外科

36、（，B）。單側(cè)髂動(dòng)脈閉塞而腹主動(dòng)脈血流尚可的患者，可行髂動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)和主-髂動(dòng)脈或髂-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)；雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞但不適于接受主動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，可行上述手術(shù)聯(lián)全股-股動(dòng)旁路移植術(shù)（，B）。嚴(yán)重間歇性跛行、慢性腎下腹主動(dòng)脈閉塞且不適于行主動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，可以考慮腋股-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)（b，B）。 續(xù)上頁(yè) （3）腹股溝韌帶以下病變（流出道病變）手術(shù)治療：膝上腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)盡可能使用自體靜脈（，A），不能使用自體靜脈時(shí)可選擇人工血管旁路移植術(shù)（a，A）。膝下腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)盡可能使用自體靜脈（，B）。少數(shù)患者可應(yīng)用自體靜脈行股-脛動(dòng)脈旁路移植術(shù)（b，B），

37、不提倡應(yīng)用人工管進(jìn)行股-脛動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療間歇性跛行（，C）。（二）嚴(yán)重肢體缺血的治療 1、嚴(yán)重肢體缺血的血管內(nèi)介入治療：（1）對(duì)于同時(shí)有流入道和流出道病變的嚴(yán)重肢體缺血患者，應(yīng)當(dāng)先強(qiáng)調(diào)流入道病變的治療（，C）；同時(shí)有流入道和流出道病變的患者，如果在流入道血管重建后癥狀或感染仍持續(xù)存在，應(yīng)進(jìn)行流出血管重建（，B）；如果不明確流入道病變是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)在使用血管擴(kuò)張劑前后測(cè)定跨病變血管的壓力差（，C）。（2）嚴(yán)重肢體缺血治療的最佳方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者自身的情況決定，包括癥狀出現(xiàn)的急緩、并發(fā)疾病和病變動(dòng)脈的解剖情況。首先應(yīng)區(qū)別急性肢體缺血和有血管側(cè)支形成的亞急性或慢性肢體缺血，前者需要緊急

38、行介入或手術(shù)治療，后者可以進(jìn)行階段性治療或視情況決定是否干預(yù)。（3）嚴(yán)重肢體缺血患者若并存嚴(yán)重心、腦血管疾病如心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾病或腎功能衰竭，則選擇手術(shù)時(shí)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)首先腔內(nèi)介入治療而非外科手術(shù)，并應(yīng)首先控制嚴(yán)重并存疾病。續(xù)上頁(yè) 2、嚴(yán)重肢體缺血的手術(shù)治療：同時(shí)合并流入道和流出道病變的嚴(yán)重肢體缺血患者，應(yīng)首先解決流入道問(wèn)題（，B）；同時(shí)合并流入道和流出道疾病的嚴(yán)重肢體缺血患者，如患者情況允許，應(yīng)同時(shí)處理流入道和流出道病變（，B）。下述情況可考慮截肢；存在嚴(yán)重足部承重部分血管狹窄（非臥床患者），肢體出現(xiàn)持續(xù)彎曲攣縮，嚴(yán)重麻痹；難治性缺血性靜息痛、肢體組織壞死合

39、并敗血癥；由于并存疾病影響生存率進(jìn)（，C）。肢體血流灌注嚴(yán)重減少但沒(méi)有臨床表現(xiàn)的肢體缺血患者慎用外科手術(shù)和介入治療（，C）。續(xù)上頁(yè) 主-髂動(dòng)脈閉塞性疾?。魅氲兰膊。┦中g(shù)治療：（1）臨床癥狀和血液動(dòng)力學(xué)改變明顯且需要干預(yù)的主-髂動(dòng)脈病變患者擬行手術(shù)治療時(shí)，推薦采用主-雙股動(dòng)脈旁路移植術(shù)（，A）。（2）單側(cè)髂動(dòng)脈閉塞性病變可采用髂動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、局部血管擴(kuò)大成形術(shù)或主-髂動(dòng)脈或髂-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)，雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞性病變患者若不適合行主-雙股動(dòng)脈旁路移植術(shù)且主動(dòng)血流尚可，可行上述手術(shù)聯(lián)合股-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)（，B）。（3）嚴(yán)重主-骼動(dòng)脈疾病但不能應(yīng)用其他干預(yù)治療的肢體缺血患者可選擇腋股-股動(dòng)脈旁路

40、移植術(shù)（，B）。 續(xù)上頁(yè) 腹股溝韌帶以下病變（流出道病變）的手術(shù)治療：（1）盡可能使用自身大隱靜脈作為膝上腘動(dòng)脈與膝下腘動(dòng)脈的旁路（，A）。（2）如果遠(yuǎn)端動(dòng)脈有連續(xù)血流且狹窄程度20%，則可作為旁路移植術(shù)時(shí)遠(yuǎn)端吻合部位（，B）。（3）若脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈可以提供連續(xù)至足部的血流，則可作為旁路移植術(shù)時(shí)遠(yuǎn)端吻合部位（，B）。（4）股-脛動(dòng)脈的血管旁路應(yīng)選擇用自體靜脈（，B）。（5）若無(wú)足夠的自體靜脈可用時(shí)，可考慮人工血管股腘-脛動(dòng)脈序貫式旁路移植術(shù)或僅對(duì)向足部提供側(cè)支的腘動(dòng)脈段進(jìn)行旁路移植術(shù)（，B）。（6）若無(wú)自體靜脈可用，可采用人工材料進(jìn)行股-脛后動(dòng)脈旁路移植術(shù)和輔助性治療措施如動(dòng)靜脈造瘺或靜脈

41、動(dòng)脈化等（，B）。續(xù)上頁(yè) 3、嚴(yán)重肢體缺血的術(shù)后治療：（1）除非有禁忌證，否則所有行血管重建術(shù)的嚴(yán)重肢體缺血患者均應(yīng)接受抗血小板治療，并終生服藥（，A）；必須有效控制危險(xiǎn)因素。（2）行主-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，應(yīng)定期評(píng)估缺血癥狀情況、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況和測(cè)定ABI（，B）。（3）若糾正流入道病變后感染、缺血性潰瘍或壞疽仍持續(xù)存在，則應(yīng)對(duì)所有遠(yuǎn)端流出道動(dòng)脈的狹窄和閉塞進(jìn)行旁路移植術(shù)（，A）。（4）行遠(yuǎn)端肢體自體靜脈旁路移植或人工血管旁路移植術(shù)的患者，術(shù)后至少在2年內(nèi)定期評(píng)估缺血性癥狀情況，檢查血管近遠(yuǎn)端、旁路血管搏動(dòng)情況，多普勒超聲檢查旁路血管全程，以評(píng)價(jià)峰收縮壓和所有病變處與峰收縮壓的比值（，A

42、）。 （三）急性肢體缺血的治療1、經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)治療：（1）14d內(nèi)的急性肢體缺血經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療是有效、有益的（，A）；（2）機(jī)械去除血栓設(shè)備可作為一種輔助手段治療急性肢體缺血（a，B）；（3）14d內(nèi)的急性肢體缺血患者可考慮應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管取栓術(shù)（b，B）。續(xù)上頁(yè) 2、經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)溶栓：（1）急性肢體缺血導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療較手術(shù)血運(yùn)重建更有優(yōu)勢(shì)，如果肢體沒(méi)有受到緊急的或不可逆轉(zhuǎn)的威脅，導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療可提供給動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的血運(yùn)重建機(jī)會(huì)，包括患者死亡率較低，手術(shù)操作失敗率較低（從而避免持續(xù)的或復(fù)發(fā)性缺血），嚴(yán)重的并發(fā)癥較低，再灌注操作少見(jiàn)。最終截肢的風(fēng)險(xiǎn)較低。（2）導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，殘余病變需要采用血管造影進(jìn)一步評(píng)估，

43、并且采取合適的經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)或的術(shù)血運(yùn)重建。合理的方法是用導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療作為起始治療，緊接著可能需要手術(shù)血運(yùn)重建。（3）不推薦在急性肢體缺血的治療中的全身溶栓治療。（4）藥物溶栓治療還需要考慮禁忌證，見(jiàn)表6，禁忌證主要針對(duì)全身溶栓治療，而局部溶栓的安全性較高。表6 急性肢體缺血溶栓治療的禁忌證續(xù)上頁(yè) 3、其他經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)治療措施：經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)（percutaneous aspiratio thrombectomy）是利用江薄壁、大腔的導(dǎo)管吸入50ml的灌洗液從動(dòng)脈、橋血管和流經(jīng)血管中摘除栓子或血栓，與溶栓劑一起應(yīng)用可以節(jié)約時(shí)間，可以聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用。 經(jīng)皮機(jī)械血栓清除（percutaneous me