床旁血液凈化技術(shù)123

1、 床旁血液凈化床旁血液凈化技術(shù)n1.血液透析n2.血液濾過n3.血漿置換n4.血液灌流(一)、血液透析n將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng);水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.(二)、血液濾過n血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理而設(shè)計(jì)的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對(duì)流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨

2、大量水分一同排出體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。血液濾過的適應(yīng)癥n1 腎功能不全合并心功能不全者。n2 透析中低血壓反應(yīng)而不能進(jìn)行血液透析者。n3 體腔內(nèi)積液者。n4 難治性高血壓者。n5 伴有末梢神經(jīng)病變者。n6 高度水腫者等。血液濾過的優(yōu)點(diǎn)n持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負(fù)荷，特別適用于不耐受血液透析者。 血液濾過的缺點(diǎn)n小分子物質(zhì)的清除率低n價(jià)格高于血液透析n若設(shè)備簡單,操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力 等CAVH (CVVH)n連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動(dòng)脈插管，用

3、自身血壓驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時(shí)超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達(dá)到排出溶質(zhì)和水分的目的。 運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：n濾器位置高度應(yīng)相當(dāng)于或稍低于病人的心臟水平。n濾液收集袋應(yīng)低于濾器50cm以下。nCAVH治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導(dǎo)管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血，漏血時(shí)要及時(shí)處理，保持導(dǎo)管內(nèi)血流通暢。n嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量。運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：n每日復(fù)查監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時(shí)每天檢查數(shù)次。n準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。n治療期間嚴(yán)

4、密觀察病情及各項(xiàng)生命體征，以防發(fā)生意外。n在治療的全部過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，對(duì)易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應(yīng)嚴(yán)格滅菌，使用后加蓋保護(hù)帽或以無菌紗布包裹。n每天測(cè)體重一次。(三)、血漿置換n血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，除去血漿，再將細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。血漿置換的種類n1.離心法 n2. 膜式法 n3.冷濾過法 血漿置換的適應(yīng)癥n腎臟疾病 n神經(jīng)系統(tǒng)疾病n血液系統(tǒng)疾病n其他疾病腎臟疾病 n1 肺出血腎炎綜合征n2 急

5、進(jìn)性腎炎n3 膜增殖性腎小球腎炎n4 狼瘡性腎炎n5 IgG腎病n6 韋格氏肉芽腫n7 多發(fā)性微血管炎腎損害n8 溶血性尿毒癥綜合征n9 腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病n1 重癥肌無力n2 格林巴利綜合征n3 慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病n4 多發(fā)性硬化血液系統(tǒng)疾病n1 自身免疫性溶血性貧血n2 特發(fā)性血小板減少性紫癜n3 新生兒RH溶血病n4 輸血后紫癜n5 多發(fā)性骨髓瘤n6 血友病其他疾病n1 藥物中毒n2 甲亢危象n3 天皰瘡n4 高脂血癥n5 I型糖尿病(四)、血液灌流n血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒

6、物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。血液灌流n血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。 血液灌流中的吸附劑n1.活性炭n2.人工合成樹脂血液灌流的指征n血液灌流對(duì)于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強(qiáng)的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥，抗抑郁藥；有機(jī)磷類殺蟲劑，除草劑等。 臨床應(yīng)用的主要指征 n盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進(jìn)行性加重n嚴(yán)重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭n嚴(yán)重肝，腎等解毒臟器的功能障礙n具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒n伴有中毒性腦功能

7、不全或昏迷的病人n中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全血液灌流中應(yīng)該注意的問題 n1 密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，會(huì)引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，血壓會(huì)明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時(shí)，流速一定要慢（50ml/min）,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。 血液灌流中應(yīng)該注意的問題n2. 注意是否有血流量不足和灌流器凝血。n3. 應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。n4. 因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會(huì)引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機(jī)能障礙。CBP的名稱CCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血

8、液濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CCVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF 動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF 靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CCVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過CCVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD 連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析HHVHF 高容量血液濾過高容量血液濾過CCPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附解讀管路連接CVVH血球血

9、脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換解讀管路連接CVVHDCBP清除物質(zhì)的范圍清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換CPFA的管路連接吸附器吸附器血流血流血漿血漿血漿血漿血流血流濾過器濾過器血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子小分子中分子中分子大分子大分子血漿置換雙重濾過

10、C P F A置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn)1.血漿濃度正常的血漿濃度正常的Na 、CL 、糖應(yīng)、糖應(yīng)接近生理濃度接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。度。4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分的水分,電解質(zhì)電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。平衡。配方1PortA組：等滲鹽水組：等滲鹽水3

11、000ml 5%葡萄糖葡萄糖1000ml 10%氯化鈣氯化鈣10ml 50%硫酸鎂硫酸鎂1.6ml B組：組：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml鈉：鈉：143 mmol/L鈣鈣: 2.07mmol/L鎂鎂: 1.56mmol/L氯氯: 116mmol/LHCO3: 34.9mmol/L糖糖: 11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。使用胰島素泵入也不容易糾正。2L為一組，交替使用為一組，交替使用 0.9 %NS 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20

12、 ml 0.45%NS 1000 ml +碳酸氫鈉碳酸氫鈉50 mmol配方2Kaplan配方3南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 820ml +5%Glucose 170ml +10%CaCl2 6.4ml +50%MgSO4 1.6ml +KB： 5%NaHCO3250ml鈉：鈉：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.血糖容易控制血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響

13、在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。不大。配方4我院SICUA：0.9%NaCl 3000ml +注射用水注射用水 1000ml +10%Glu-Ca 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml鈉：鈉：140mmol/L鈣鈣: 1.5mmol/L鎂鎂: 0.94mmol/L氯氯: 110mmol/LHCO3: 35mmol/L1.無糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸無糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響在高容量血濾中，對(duì)血中電解質(zhì)影響不大。不大。K+濃度調(diào)節(jié) 10%KCl 1

14、5%KCl 鉀濃度（鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 0 6 4 1.89 8 5.3 2.53 10 6.7 3.14 12 8 3.79 14 9.3 4.42 16 10.6 5.05 NaHCO3對(duì)Na的影響(4000 ml中) 加入加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6 300 148.9 350 154.0Na+濃度調(diào)節(jié)10%NaCL(ml) 注射用水注射用水 Na 10 0 147.6 15 0 149.6 20 0 151.6 0 100 140.3 0 200 137.1 0 3

15、00 134.1 0 400 131.1 0 500 128.5 0 700 123.3循環(huán)抗凝n肝素抗凝：預(yù)沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦） 維持量3-12IU/Kg/h 維持ACT在200-250sec或APTT在70-100secn局部抗凝，魚精蛋白中和肝素n低分子肝素抗凝n局部枸櫞酸鹽抗凝n前列環(huán)素n間斷生理鹽水沖洗n濾器的平均使用時(shí)間為3546h肝素抗凝具體應(yīng)用n監(jiān)測(cè)床旁APTT時(shí)間n同一部位抽取血液樣本n管路沖洗過程增加肝素用量，500ml:12500Un不推薦應(yīng)用首劑肝素靜脈推注n靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于312U/Kg/hn針對(duì)不同患者控制APTT時(shí)間 正常凝血患者

16、：APTT在1.52倍 凝血障礙患者：APTT在1倍即可 嚴(yán)重出血傾向：APTT正常即可n寧可堵管，不要出血CBP壓力監(jiān)測(cè)PA 動(dòng)脈壓n為血泵前壓力n血泵轉(zhuǎn)動(dòng)抽吸血液產(chǎn)生n通常為負(fù)壓n主要反應(yīng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度的關(guān)系n血流量不足，負(fù)值增大n一般動(dòng)靜脈瘺時(shí)，會(huì)出現(xiàn)負(fù)值n通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機(jī)器測(cè)量問題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問題PBE 濾器前壓n為體外循環(huán)壓力最高處n血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān)n壓力值升高可能 血流量增加 濾器凝血或者空心纖維堵塞 回路靜脈堵塞n也是凈化過程中的安全指標(biāo)n過高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂n超過報(bào)警界限，需要人為處理，降低壓

17、力 PV 靜脈壓n為血液流回體內(nèi)的壓力n通常為正值n主要反應(yīng)靜脈入口通暢與否n出現(xiàn)負(fù)值 血流量過小 濾器位置高于心臟水平很多 患者中心經(jīng)脈壓很低n基本通過增加血流量可以改善PD 廢液壓n分為兩個(gè)部分n一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值n二是超濾液泵產(chǎn)生，負(fù)值n出現(xiàn)大的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過大 PFD 濾器壓力降nPBEPVn為計(jì)算值n壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān)n血流速度增加，PFD增加n血流速度一定時(shí)，PFD反應(yīng)了濾器凝血情況 TMP 跨膜壓n計(jì)算值，（PBEPV）/2 - PDn主要反應(yīng)濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力n血泵對(duì)血流的擠壓超濾液泵的抽吸作用nTMP過大 濾器凝血 超濾率過大，超過了濾器的性能技術(shù)性并發(fā)癥n血管通路不暢n血流下降和體外循環(huán)凝血n管道連接不良n氣栓n水、電解質(zhì)平衡障礙n濾器功能喪失 常用設(shè)備操作步驟n一.預(yù)充管路n二.深靜脈穿刺n三.連接管路n四.血液凈化的開始與結(jié)束n五.血液凈化過程n六.抗凝1.預(yù)充管路n血濾器，血液管路，引流管及引流袋必須保持無菌。n選用肝素鈉鹽水預(yù)充(濃度25000IU/L,用量2000ml)n排出血室空氣,此時(shí)應(yīng)夾住濾液口，否則