四肢骨折患者的一般護(hù)理

1、銅梁區(qū)中醫(yī)骨傷科三病區(qū) 唐 琴Page 2內(nèi)容提要 n 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估n 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題n 護(hù)理措施護(hù)理措施Page 3一、護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 4受傷經(jīng)過(guò) n明確外力的大小、性質(zhì)、作用方向明確外力的大小、性質(zhì)、作用方向n了解受傷后是否給予急救處理及處理過(guò)程了解受傷后是否給予急救處理及處理過(guò)程辦理入院時(shí)注意醫(yī)保的問(wèn)題辦理入院時(shí)注意醫(yī)保的問(wèn)題Page 5護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望

2、觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 6全身表現(xiàn) n休克休克 開(kāi)放性骨折、多發(fā)骨折、骨盆骨折、股骨開(kāi)放性骨折、多發(fā)骨折、骨盆骨折、股骨 干骨折干骨折 ，因出血及疼痛合并致，因出血及疼痛合并致n體溫異常體溫異常 大出血及軟組織受傷后出現(xiàn)應(yīng)急反大出血及軟組織受傷后出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，不超過(guò)應(yīng)，不超過(guò)38處理：抗休克處理：抗休克+止痛止痛Page 7知識(shí)鏈接 n休克的概念休克的概念 多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的

3、全身性病理過(guò)程。重障礙的全身性病理過(guò)程。n分類分類 失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性、失血性、創(chuàng)傷性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性、 燒傷性燒傷性n指征指征 脈率脈率100次次/分，收縮壓分，收縮壓90mmHg,脈壓差脈壓差 20mmHg，尿量減少，尿量減少25ml/h 正常的脈壓差值30-40mmHg,大于60（可見(jiàn)于動(dòng)脈硬化、瓣膜關(guān)閉不全、先心等心臟疾?。瑸槊}壓差增大，小于20為脈壓差減小（可見(jiàn)于高血壓、心包積液、心絞痛等心臟疾病）Page 8休克各期臨床表現(xiàn) n休克休克早早期期 病人神志清醒，煩躁不安，面色、皮膚、甲床可病人神志清醒，煩躁不安，面色、皮膚、甲床可能出

4、現(xiàn)紫紺，出冷汗、四肢濕冷，可有惡心、嘔吐。心跳加快，能出現(xiàn)紫紺，出冷汗、四肢濕冷，可有惡心、嘔吐。心跳加快，脈搏尚有力，血壓不穩(wěn)定，可偏高、正?；蚱停}壓差減小，脈搏尚有力，血壓不穩(wěn)定，可偏高、正?；蚱?，脈壓差減小，尿少尿少n休克休克中中期期 意識(shí)模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)速，意識(shí)模糊，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)速，脈脈壓差壓差20mmHg，口渴，口渴，尿量減少尿量減少25ml/hn休克晚期休克晚期 可發(fā)生可發(fā)生DIC（可見(jiàn)皮膚出血）和多器官功能衰竭（可見(jiàn)皮膚出血）和多器官功能衰竭Page 9體溫異常 n骨折后多數(shù)患者體溫正常，因大量?jī)?nèi)出血及軟骨折后多數(shù)患者體溫正常，因大量?jī)?nèi)出血及軟

5、組織傷后，機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，體溫略高，不超組織傷后，機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)，體溫略高，不超過(guò)過(guò)38。向患者宣教告知向患者宣教告知Page 10護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 11痛、腫、功能障礙 n 骨折處壓痛明顯骨折處壓痛明顯 疼痛隨活動(dòng)加劇，固定后可減輕，骨折部位疼痛隨活動(dòng)加劇，固定后可減輕，骨折部位疼痛明顯。疼痛明顯。n 局部腫脹及瘀斑局部腫脹及瘀斑 因軟組織損傷后毛細(xì)血管破裂出血形成，組因軟組織損傷后毛細(xì)血管破裂出血形成，組織水腫局部出現(xiàn)腫脹，傷后織水腫局部出現(xiàn)腫

6、脹，傷后12天，血紅蛋白分解，皮下瘀斑變天，血紅蛋白分解，皮下瘀斑變?yōu)榍嘧匣螯S色。為青紫或黃色。n 功能障礙功能障礙 骨折后肢體的支撐和運(yùn)動(dòng)功能喪失所致骨折后肢體的支撐和運(yùn)動(dòng)功能喪失所致 Page 12骨折專有體征 n畸形畸形 骨折段移位，肢體發(fā)生短縮、成角、彎曲等形態(tài)改變骨折段移位，肢體發(fā)生短縮、成角、彎曲等形態(tài)改變n反?；顒?dòng)反常活動(dòng) 無(wú)關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)樣活動(dòng)無(wú)關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)假關(guān)節(jié)樣活動(dòng)n骨擦音和骨擦感骨擦音和骨擦感 斷端相互摩擦產(chǎn)生斷端相互摩擦產(chǎn)生 出現(xiàn)其中一種，即可確診骨折，有些骨折如嵌插骨出現(xiàn)其中一種，即可確診骨折，有些骨折如嵌插骨折、裂縫骨折可不出現(xiàn)以上體征，需鑒別折、裂縫骨折可

7、不出現(xiàn)以上體征，需鑒別Page 13護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 14合并損傷 n骨折常合并其他臟器的損傷，如：脾破裂、腎骨折常合并其他臟器的損傷，如：脾破裂、腎臟損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑亍⒐桥韫钦酆喜⑴K損傷、肋骨骨折合并血?dú)庑亍⒐桥韫钦酆喜⒛虻罁p傷等。尿道損傷等。 Page 15護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 16物理檢查（四

8、診） n望望 局部皮膚、腫脹、腫塊、傷口、竇道、肌肉萎縮、肢體活局部皮膚、腫脹、腫塊、傷口、竇道、肌肉萎縮、肢體活 動(dòng)、步態(tài)動(dòng)、步態(tài)n觸觸 壓痛的部位、范圍、程度。腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)壓痛的部位、范圍、程度。腫塊大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng) 度、與周圍組織的關(guān)系度、與周圍組織的關(guān)系 n動(dòng)動(dòng) 關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉的收縮力，誘發(fā)疼痛的體位、姿勢(shì)如：關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉的收縮力，誘發(fā)疼痛的體位、姿勢(shì)如： 腰突患者，直腿抬高到一定角度時(shí)，疼痛加劇腰突患者，直腿抬高到一定角度時(shí)，疼痛加劇n量量 肢體總長(zhǎng)度、階段長(zhǎng)度、水平周徑、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度、肌力肢體總長(zhǎng)度、階段長(zhǎng)度、水平周徑、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度、肌力 和深、淺感覺(jué)障礙

9、和深、淺感覺(jué)障礙 Page 17如何測(cè)量？ n肢體長(zhǎng)度肢體長(zhǎng)度 患肢與健肢處同一位置患肢與健肢處同一位置 定骨性標(biāo)志定骨性標(biāo)志 測(cè)測(cè)距離距離n 上肢上肢 肩峰至橈骨莖突；肩峰至橈骨莖突； 下肢下肢 髂前上棘經(jīng)髕骨至脛骨內(nèi)踝髂前上棘經(jīng)髕骨至脛骨內(nèi)踝n 肢體周徑肢體周徑 定出相應(yīng)的部位測(cè)量，與健側(cè)對(duì)比定出相應(yīng)的部位測(cè)量，與健側(cè)對(duì)比n 肌力肌力 依據(jù)引力及阻力兩個(gè)因素進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，依據(jù)引力及阻力兩個(gè)因素進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，05級(jí)級(jí)n 感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定感覺(jué)消失區(qū)的測(cè)定 仔細(xì)檢查、區(qū)分觸、痛、溫、深感覺(jué)及位置仔細(xì)檢查、區(qū)分觸、痛、溫、深感覺(jué)及位置覺(jué)覺(jué) Page 18 n反射檢查反射檢查 在肌肉和關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下

10、進(jìn)行，常用如下：在肌肉和關(guān)節(jié)放松狀態(tài)下進(jìn)行，常用如下：n 髕腱反射髕腱反射 L34n 跟腱反射跟腱反射 S12n 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 C56n 肱三頭肌反射肱三頭肌反射n 肱橈肌反射肱橈肌反射Page 19病理性反射檢查 n霍夫曼征：霍夫曼征：囑患者放松手及前臂肌肉，檢查者用示、中指夾囑患者放松手及前臂肌肉，檢查者用示、中指夾患者中指使之背伸，并用拇指彈刮其中指指甲，若引起拇指屈患者中指使之背伸，并用拇指彈刮其中指指甲，若引起拇指屈曲對(duì)掌反應(yīng)者為陽(yáng)性曲對(duì)掌反應(yīng)者為陽(yáng)性n巴賓斯基征：巴賓斯基征：患者平臥，下肢放松，刺劃足底跖面外側(cè)時(shí)患者平臥，下肢放松，刺劃足底跖面外側(cè)時(shí)出現(xiàn)拇趾背伸，其余趾

11、分開(kāi)時(shí)為陽(yáng)性，陽(yáng)性表示上神經(jīng)元有損出現(xiàn)拇趾背伸，其余趾分開(kāi)時(shí)為陽(yáng)性，陽(yáng)性表示上神經(jīng)元有損傷傷Page 20護(hù)理評(píng)估 n受傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 21周圍神經(jīng)檢查 n橈神經(jīng)橈神經(jīng) 易發(fā)生損傷的部位：易發(fā)生損傷的部位：橈骨莖突處橈骨莖突處，僅為淺支損傷，僅為淺支損傷，引起第引起第1、2掌骨背側(cè)的皮膚感覺(jué)喪失；掌骨背側(cè)的皮膚感覺(jué)喪失；肘部肘部，往往僅損傷深支，往往僅損傷深支，引起所有指掌關(guān)節(jié)及拇指的指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不能外展，引起所有指掌關(guān)節(jié)及拇指的指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不

12、能外展，前臂旋后障礙，無(wú)腕下垂畸形；前臂旋后障礙，無(wú)腕下垂畸形；上臂部位上臂部位，損傷時(shí)除有前兩種，損傷時(shí)除有前兩種表現(xiàn)外，可發(fā)生腕下垂和肱橈肌癱；表現(xiàn)外，可發(fā)生腕下垂和肱橈肌癱；腋部腋部，損傷時(shí)除有前三種，損傷時(shí)除有前三種表現(xiàn)外，還有肱三頭肌癱表現(xiàn)外，還有肱三頭肌癱Page 22周圍 神經(jīng)檢查 n正中神經(jīng)正中神經(jīng) 損傷多發(fā)生在肘部和腕部，損傷多發(fā)生在肘部和腕部，腕部損傷腕部損傷，拇指不能，拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成對(duì)掌，不能與手掌平面形成90角，不能用拇指指腹接觸其他角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，大魚際肌萎縮形成猿手畸形。掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指指尖，大魚際肌萎縮形成猿手畸形。掌側(cè)拇、

13、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半、背側(cè)示指、中指遠(yuǎn)側(cè)感覺(jué)喪失；橈側(cè)半、背側(cè)示指、中指遠(yuǎn)側(cè)感覺(jué)喪失；肘部損傷肘部損傷，除有以上，除有以上表現(xiàn)外，拇指和食指不能屈曲表現(xiàn)外，拇指和食指不能屈曲Page 23周圍神經(jīng)檢查 n尺神經(jīng)尺神經(jīng) 尺神經(jīng)損傷，骨間肌明顯萎縮，各手指不能內(nèi)收、尺神經(jīng)損傷，骨間肌明顯萎縮，各手指不能內(nèi)收、外展，拇內(nèi)收肌癱瘓，拇、示指間夾紙無(wú)力，若用正中神經(jīng)支外展，拇內(nèi)收肌癱瘓，拇、示指間夾紙無(wú)力，若用正中神經(jīng)支配的拇長(zhǎng)屈肌代替，即借拇指末節(jié)屈曲夾物，為配的拇長(zhǎng)屈肌代替，即借拇指末節(jié)屈曲夾物，為Froment征陽(yáng)征陽(yáng)性；小指與環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)爪狀手畸性；小指與環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸

14、，指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)爪狀手畸形；手尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)喪失形；手尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)感覺(jué)喪失Page 24周圍神經(jīng)檢查 n腓總神經(jīng)腓總神經(jīng) 是坐骨神經(jīng)分支，經(jīng)腓骨小頭后面下行到足背，是坐骨神經(jīng)分支，經(jīng)腓骨小頭后面下行到足背，易在腓骨小頭處受傷，如夾板、石膏壓傷、手術(shù)誤傷及患者長(zhǎng)易在腓骨小頭處受傷，如夾板、石膏壓傷、手術(shù)誤傷及患者長(zhǎng)期臥床時(shí)下肢外旋位壓傷等，由于脛前肌、期臥床時(shí)下肢外旋位壓傷等，由于脛前肌、踇踇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)、長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)、短伸肌和腓骨長(zhǎng)、短肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂、小腿外側(cè)和足背感短伸肌和腓骨長(zhǎng)、短肌癱瘓，出現(xiàn)足下垂、小腿外側(cè)和足背感覺(jué)喪失覺(jué)喪失Page 25護(hù)理評(píng)估 n受

15、傷經(jīng)過(guò)及處理受傷經(jīng)過(guò)及處理n全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)n局部癥狀局部癥狀n合并損傷合并損傷n望觸動(dòng)量望觸動(dòng)量n周圍神經(jīng)檢查周圍神經(jīng)檢查n輔助檢查輔助檢查Page 26影像學(xué)檢查 nX平片、平片、X線斷層攝影、線斷層攝影、X線造影、線造影、CT掃描、核掃描、核素骨掃描、素骨掃描、MRI成像等成像等Page 27二、護(hù)理問(wèn)題 n焦慮嚴(yán)焦慮嚴(yán)/恐懼恐懼n體液不足體液不足n自理能力缺陷綜合征自理能力缺陷綜合征n疼痛疼痛n便秘便秘n有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)n有失用綜合征的危險(xiǎn)有失用綜合征的危險(xiǎn)n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥n知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏Page 28三、護(hù)理措施 n心理護(hù)理心理護(hù)理 創(chuàng)傷、治療、長(zhǎng)

16、期臥床創(chuàng)傷、治療、長(zhǎng)期臥床n生活護(hù)理生活護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理n監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征 神志、生命體征、出入量神志、生命體征、出入量n體位體位 年齡、骨折部位、類型、治療方式、有無(wú)重要功能障年齡、骨折部位、類型、治療方式、有無(wú)重要功能障礙而定。常規(guī)為適當(dāng)抬高患肢（墊軟墊），促進(jìn)靜脈回流，減礙而定。常規(guī)為適當(dāng)抬高患肢（墊軟墊），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹及疼痛，長(zhǎng)期肢體固定及關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)置功能位輕腫脹及疼痛，長(zhǎng)期肢體固定及關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)置功能位 Page 29 減輕肢體腫脹減輕肢體腫脹n 早期冷療，促使血管收縮，達(dá)到止血和減少滲出的效果。早期冷療，促使血管收縮，達(dá)到止血和減少滲出的效果。注意勤巡視和

17、觀察，以免發(fā)生凍傷。注意勤巡視和觀察，以免發(fā)生凍傷。n 適當(dāng)抬高患肢，無(wú)禁忌者，早進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)、被適當(dāng)抬高患肢，無(wú)禁忌者，早進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血循環(huán)，利于靜脈血液和淋巴液回流。觀察動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血循環(huán)，利于靜脈血液和淋巴液回流。觀察外固定，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整夾板、繃帶、石膏等。發(fā)生骨外固定，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整夾板、繃帶、石膏等。發(fā)生骨筋膜室綜合征的，及時(shí)減壓處理。感染引起腫脹者，加強(qiáng)筋膜室綜合征的，及時(shí)減壓處理。感染引起腫脹者，加強(qiáng)換藥及傷口引流，有效使用抗生素。換藥及傷口引流，有效使用抗生素。n 遵醫(yī)囑使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物脫水以減輕腫脹遵醫(yī)囑使用甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物脫水以減輕腫脹Page 30 維持患肢血液灌注維持患肢血液灌注n 觀察肢端有無(wú)劇痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等觀察肢端有無(wú)劇痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等n 觀察有無(wú)肢端甲床血液充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏減弱或消失等觀察有無(wú)肢端甲床血液充盈時(shí)間延長(zhǎng)、脈搏減弱或消失等動(dòng)脈血供受阻征象動(dòng)脈血供受阻征象n 發(fā)現(xiàn)血供受阻，立即通知醫(yī)生松解壓迫，更換石膏，抬高發(fā)現(xiàn)血供受阻，立即通知醫(yī)生松解壓迫，更換石膏，抬高患肢（略高于心臟水平），防止位置過(guò)高加重缺氧患肢（略高于心臟水平），防止位置過(guò)高加重缺氧n 嚴(yán)禁進(jìn)行局部按摩、熱敷、理療等，以免加重組織缺血和嚴(yán)禁進(jìn)行局