危重患者營(yíng)養(yǎng)支持

1、ICUICU的營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)支持危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮

2、到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類(lèi)型適用患者類(lèi)型 胃腸道功能障礙的重癥患者胃腸

3、道功能障礙的重癥患者 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者由于手術(shù)或解剖問(wèn)題禁止適用胃腸道的重癥患者 存在有尚未控制的腹部情況者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對(duì)象1. 不能耐受腸內(nèi)的重癥患者2. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥患者中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌禁忌患者類(lèi)型禁忌患者類(lèi)型 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血

4、癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制嚴(yán)重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)度中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)長(zhǎng)達(dá)長(zhǎng)達(dá)10年的外科年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持研究報(bào)告營(yíng)養(yǎng)支持研究報(bào)告“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)

5、重危病人就有救了?！盡ette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)

6、口攝食不能、不足或禁忌者； 營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等； 其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能維持和改善腸粘膜屏障功能

7、促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？ 第一天：第一天：

8、4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見(jiàn)問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類(lèi)重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素直接影響各類(lèi)重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等

9、, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間 降低住院總費(fèi)用降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生密切檢測(cè)血

10、糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)E任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓

11、下降小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相

12、關(guān)因素如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類(lèi)：高濃度、高脂含量膳食的種類(lèi)：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑藥物：麻醉劑腸麻痹腸麻痹胃無(wú)張力胃無(wú)張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后后輸注溶液的濃度、溫度及速度輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.如何

13、處理腹脹如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒏鶕?jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛冉档蜐舛壤湟后w加溫冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.常用藥品用法常用藥品用法胺碘酮胺碘酮 （150mg/5ml 0.2/150mg/5ml 0.2/片片 ） 75-150mg iv st75-150mg iv st 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 300mg+NS 50ml ivvp 5ml/h (300mg / 12h) 1mg/min6h

14、1mg/min6h后后0.5mg/min 0.5mg/min 0.2 tid1w0.2 tid1w后后0.2bid1w0.2bid1w后后0.2q0.2q利多卡因利多卡因 （0.1/5ml0.1/5ml） 50mg-0.1 iv st50mg-0.1 iv st 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 0.5+NS 50ml ivvp 6ml/h 1-4mg/min1-4mg/min多巴胺（多巴胺（20mg/20mg/支）支） 腎劑量：腎劑量：2 25g/ kg.min5g/ kg.min抗休克：抗休克：5 515g/ kg.min 15g/ kg.min 胰島素胰島素50U+NS 50

15、ml50U+NS 50ml，1ml/hr=1u/hr1ml/hr=1u/hr0.1U/Kg/h iv0.1U/Kg/h iv烏拉地爾烏拉地爾- -壓寧定壓寧定 （25mg/25mg/粉粉 ）100mg/50ml 100mg/50ml 或或250mg/50ml 250mg/50ml 需快速降壓時(shí)：先予需快速降壓時(shí)：先予1000g/min1000g/min的速度靜脈輸?shù)乃俣褥o脈輸入，待血壓有下降趨勢(shì)后改為入，待血壓有下降趨勢(shì)后改為100100400g/min400g/min的速度治療，將血壓降至理想狀態(tài)。的速度治療，將血壓降至理想狀態(tài)。其他可按其他可按2 28g/kg.min8g/kg.min進(jìn)藥

16、進(jìn)藥 西地蘭：靜推時(shí)515min起效，12h達(dá)最大效應(yīng)用法：0.20.4mg iv ； 極量1.2mg/d50mg5%GS 500ml ivvp 13mg/kg.min50mg + NS 50ml 0.6ml/h ivvp注意：避光使用，防止低血壓，心衰時(shí)用量要小，防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用72h 德巴金德巴金( (丙戊狻鈉丙戊狻鈉) 400mg/4ml) 400mg/4ml 800mg800mg（8ml8ml）+NS 42ml/iv +NS 42ml/iv 泵入泵入5ml/h(80mg/h)5ml/h(80mg/h)尼莫同尼莫同: 10mg/50ml/: 10mg/50ml/支支 1mg/ml1mg/ml 10mg 10mg