最新版病歷書寫規(guī)范

1、.最新病歷書寫規(guī)X病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料，同時也是病人支付的憑證。它能真實(shí)的反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。是法律的可靠證據(jù)。有門（急）診病歷和住院病歷兩種。住院病歷包括：體溫單、入院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、特殊檢查治療同意單、手術(shù)同意書及清點(diǎn)記錄單、麻醉記錄單、病理報告單、 護(hù)理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢

2、查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文件。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)肅規(guī)X地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和要求：1病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀

3、、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)X、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。3病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。4進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫

4、的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程記錄。6門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。7住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。8急危重癥患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。9病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。10疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病

5、分類（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)X要求。11各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2013年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。12各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“”。每X記錄紙均須完整填寫眉欄（患者XX、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。13各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。14凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。15對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活

6、動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況通知者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。16規(guī)X使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間

7、。17.各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。18.使用表格式病歷必須是本規(guī)X所列?？啤２”砀袷讲v。如需設(shè)計(jì)其他專科、專病表格式病歷（包括護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部內(nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。二、 體 溫 單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者XX、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等

8、。其書寫要求如下：1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)、包括：XX、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述。2.住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫“年-月-日”（如：2010-01-01）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫“月-日”（如03-01），其余只填寫日期。3.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫“住院天數(shù)”，自入院當(dāng)天起為“1”，連續(xù)寫至出院；用紅筆填寫“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”時，以手術(shù)（分娩）次日為第1天，依次填寫14天為止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。例：“3/7”，分母7代表第一次手術(shù)后7天

9、，分子3代表第二次手術(shù)后3天。4.患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，用紅色筆縱向在4042之間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫；按24小時制，用中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫，如“轉(zhuǎn)入 二十時三十分”；死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡 x時x分”的方式表述。5.一般患者每天14:00測體溫、脈搏1次。新入院患者每天測量體溫、脈搏2次（6:0014:00），連續(xù)3天；體溫在39（口腔溫度）以上者，每4小時測量1次；體溫在38.938者，每日測量4次；體溫在37.937.5者，每日測量3次（6:0014:0018:00）至正常。6.體溫曲線的繪制（1）體溫符號：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示

10、，直腸溫度以藍(lán)圈表示，耳溫以藍(lán)色空心三角形表示。（2）體溫單每小格為0.2，測量的度數(shù)用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰體溫用藍(lán)線相連。（3）物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連；下一次測得的體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（4）當(dāng)脈搏與體溫重疊在一點(diǎn)，如系口腔體溫，先畫藍(lán)點(diǎn)表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏；如系直腸體溫，先畫藍(lán)圈表示體溫，其內(nèi)畫紅點(diǎn)表示脈搏；如系腋下體溫，先畫藍(lán)叉表示體溫，再將紅圈畫于其外表示脈搏。（5）患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以一小寫英文字母“v”(verified)表

11、示核實(shí)。（6）如體溫低于35，將“不升”二字寫在35線以下。（7）若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動等原因未能測量體溫的，在體溫單3435之間用藍(lán)筆縱寫“拒測”、“外出”等，前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。7.脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；每小格4次/分，相鄰兩次脈搏或心率均用紅線相連；若需記錄脈搏短絀圖表，則于心率和脈搏之間以紅筆斜線涂滿；使用心臟起搏器的患者心率應(yīng)以“H”表示，相連兩次心率用紅線相連。如脈搏大于180次/分，在180次/分處畫紅點(diǎn)或紅圈，并向上畫“”，長度不超過一小格，如起搏心率和體溫重疊，在體溫上方寫“H”。8.呼吸曲線的繪制（1）呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰兩次呼吸

12、用藍(lán)線相連。如呼吸與脈搏相遇，先畫呼吸符號，再用紅筆在其外畫紅圈。（2）使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以表示，相鄰兩次用藍(lán)線相連。（3）呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。9.特殊欄目填寫，包括血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄 內(nèi)容。（1）血壓：新入院患者應(yīng)測量血壓并記錄在血壓欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）入量：24小時總攝入液量填入體溫單“入量”欄內(nèi)。（3）出量：24小時總出量填入體溫單“出量”欄內(nèi)。如為導(dǎo)尿尿量，用（ml/c）表示。（4）大便次數(shù)：每24小時填寫一次，記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時的大便次數(shù)。如無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，如灌腸一次后的

13、大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)下加短橫線寫“E”，如“”表示灌腸1次后無大便，表示灌腸2次后大便3次；如因手術(shù)需要，對已經(jīng)解過大便的患者仍需灌腸者，則以1 表示，即灌腸前已大便1次，經(jīng)2次灌腸后又解大便3次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。（5）體重：患者入院時應(yīng)測體重一次，住院期間根據(jù)病情需要，按醫(yī)囑測量記錄，一kg計(jì)數(shù)填入。暫不能被測者在體重欄注明“臥床”。（6）身高：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，以cm計(jì)入。（7）皮試：根據(jù)需要將所做皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆填寫“陽性”、藍(lán)筆寫“陰性”。（8）其他：根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特別用藥、腹圍、藥物過敏試驗(yàn)等。三、醫(yī) 囑 單醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)

14、師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行并記錄。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師填寫。2. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。3. 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。4. 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液的醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消”，最后一行簽名。5. 長期醫(yī)囑單包括患者XX、科別、病區(qū)、床號、住院號或病案號、頁碼、

15、開始日期和時間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽字。6. 醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。7. 醫(yī)囑書寫要求（1）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一及最后一行寫明時間，余項(xiàng)不用填寫。（2）同一患者有數(shù)條長期或臨時醫(yī)囑，且時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時間。（

16、3）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑即失效。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上（服藥單、治療單、注射單、飲食單等），轉(zhuǎn)抄護(hù)士必須在醫(yī)囑單上簽名。（4）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時注明執(zhí)行時間并簽名。（5）長期備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：有效時間在24小時以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時間后方失效。每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄。（6）停止醫(yī)囑處理：注明停止日期、時間，并有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（7）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆

17、畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”（紅線上、下均不得空行），在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。（8）如有空格應(yīng)用藍(lán)筆從左上到右下頂格畫一斜線。（9）長期醫(yī)囑單超過3X可重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原始醫(yī)囑的起始日期和時間。四、護(hù)理記錄單1. 護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍(lán)黑或黑色水筆填寫。2. 護(hù)理記錄單一般包括患者科別、XX、年齡、性別、床號、住院號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間；以及患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情與措施、護(hù)士簽名、頁碼等項(xiàng)目。記錄時間應(yīng)具體到分鐘。3. 記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。4. 護(hù)理記錄單可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)表格式專科護(hù)理記錄單，力求客觀、實(shí)用、簡化，并根據(jù)衛(wèi)生主管部門要求備案。5. 出入液量記錄(1)入量。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。（2）出量。出量項(xiàng)目包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。（3）記錄方法：當(dāng)日上午7：00至次日上午7：00為24小時。24