白喉流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表樣表

1、白喉流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表樣表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1. 病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別 （1）男 （2）女口1.3出生日期：年月日1. 4 發(fā)病日期：年月日1.5家長(zhǎng)姓名：1.6病例戶口類型（ 1）本縣（區(qū)）（2）本?。ㄊ?/ 自治區(qū)） （3）外省口1.7病例戶口所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（ 1）省級(jí) （2）市級(jí) （3）縣級(jí) （ 4）鄉(xiāng)級(jí) （5）村級(jí) （6）未就診口1.10 病例報(bào)告單位：1.11 病例報(bào)告日期：年月日2. 臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）有 體溫 （2）無(wú)（3）不清楚口2.2咽痛（1）有 （2）無(wú) （3）不清楚口2.3聲嘶（1

2、）有 （2）無(wú) （3）不清楚口2.4鼻咽部有不易剝落的灰白色假膜（1）有 （ 2）無(wú) （ 3）不清楚口2.5臨床類型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （ 4）帶菌者（5）并發(fā)癥（名稱）：（6）其他：口2.6轉(zhuǎn)歸（1）痊愈 （ 2）好轉(zhuǎn) （3）未好轉(zhuǎn) （4）惡化 （ 5）死亡（6）留有后遺癥（名稱）：口2.7如死亡，死亡日期：年月日3. 實(shí)驗(yàn)室資料3.1病人咽拭子采集（1）是 （ 2）否口3.2采集日期：年月日3.3病人血標(biāo)本采集（1）是 （ 2）否口3.4標(biāo)本白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)（1）陽(yáng)性 （2）陰性口3.5 血清白喉抗體（l ）4倍以上增長(zhǎng)（ 2）陰性口4. 流行病學(xué)資料（調(diào)查生病前 7天

3、內(nèi)情況）4.1當(dāng)?shù)赜袩o(wú)同樣病例發(fā)生（1）有（ 2）無(wú)口4.2與同樣病例有無(wú)接觸（1）有（ 2）無(wú)口4.3如有接觸，接觸方式（ 1）同住 （2）陪護(hù) （3）同校 （ 4）同班級(jí) （5）其他口4.4樣的病人（1）有（ 2）無(wú)（3）不詳口4.5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填下表患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況4.6百白破聯(lián)合疫苗接種史（1）接種次 （2）不詳口4.7最后一次接種時(shí)間：年月日4.8接種依據(jù)（1）接種卡 （2）接種證 （3）詢問(wèn)口4.9 發(fā)病前 2天或病后去過(guò)何地（1）學(xué)校 （ 2）幼兒園（3）串門（4）公共場(chǎng)所（5）其他口4.10病人隔離（1）是（2）否口4.11如隔離，隔離地點(diǎn)（1）醫(yī)院 （2）在家 （3）其他：口4.12隔離開(kāi)始時(shí)間：年月日4.13隔離結(jié)束時(shí)間：年月日4.14患者密切接觸者的人數(shù)人4.15根據(jù)密切接觸者的情況填下表患者姓名