最新TAVR術后房顫患者的抗凝選擇（全文）.docx

1、最新TAVR術后房顫患者的抗凝選擇(全文)經(jīng)導管主動脈瓣置換術(TAVR)后有超過40%的患者會發(fā)生房顫(AF),并且與亞急性和晚期卒中風險的增加相關。以往的研究顯示與維生素K拮抗祉VKA相比徘瓣膜AF患者服用新型口服抗凝祉DOACs)有著更低的出血風險和相似的抗栓有效性。盡管目前關于AF的臨床實踐指南中指出對伴有外科換瓣(生物心臟瓣膜，BHV)術后的AF患者使用DOACs,但對于TAVR術后的AF患者仍未有具體的建議。由于外科手術和TAVR存在操作及結構上的差異，目前尚不清楚VKA和DOACs在TAVR人群中的有效性是否相似，具體抗凝藥物的選擇仍是一個問題。近日,JAHA上發(fā)表了一篇觀察性質

2、的研究文章。研究人員在2013年1月至2018年5月期間對于NCDR、STS/ACCTVT登記研究納入成功進行TAVR的患者共96723名。如下圖所示，排除了既往有AF,術后沒有AF,有機械瓣膜史、1年內有卒中、院內死亡、出院藥物中未記錄口服抗凝藥物(OAC)或超過1種OAC、1年內有院內心內膜炎、瓣膜內手術、TAVR轉為外科手術，最終納入了21131名符合標準的患者，其中VKA患者13004例(61.53%)，使用DOACs患者8127例(38.46%)。研究人群中位年齡為83歲，男性為11982例(56.7%)。在使用DOACs的患者中,714例(8.79%)使用達比加群，7413例(91

3、.21%)使用Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)。研究的主要結局為1年卒中發(fā)生率。次要結局包括長期結局比如1年出血事件、顱內出血和死亡率以及短期結局比如30天內血栓形成、心肌梗死、瓣膜相關再入院、非瓣膜相關再入院和死亡率。Figure1.Participantflowinthepresentstudy.ACCindKtesAmericanCoNeQeofCardiology;AF.atrial"55；CMS.CentersforMedicare&Medicaid*anteoaguUtion;STS.SocietyofThoracicSurQtfy;TAVR.t/

4、ansotheforaorticvalvereplacemtnt;andTVT.transcathotervitveZb.主要結果：1.如下表所示，2013年至2018年期間，隨著時間的推移，使用DOAC的患者比例逐漸增加，從2013年的10%增加到2018年的55%以上，使用量增加了5.5倍。patientswithtranscathoteraorticvalver.pUcemg,andatrialfibrillation.OOACindlcMesdirectoralanticoagulation.andVKA.vitamnKantogonet.2.如下表及下圖所示，對于研究的主要結局而言，

5、共有446例患者在1年間發(fā)生卒中事件278例患者接受VKA治療,168例患者接受DOAC治療。兩組之間的累積卒中發(fā)生率沒有顯著差異(2.51%vs.2.37%,P=0.485)，經(jīng)過多變量調整后依然沒有顯著差異(調整后HR1.00,95%CI0.81-1.23;P=0.980)e對于研究的長期次要結局而言,2582例患者發(fā)生出血(VKA組1775例，DOAC組807例)。在接受DOAC治療的患者中，1年出血率較低(11.9%vs.15%,P<0.001;調整后HR0.81,95%CI0.33-0.87;P<0.001);顱內出血發(fā)生率較低(0.33%vs.0.59%,P=0.014

6、;調整后HR0.54,95%CI0.33-0.87;P=0.011)。DOAC治療組的未調整累積全因死亡率為15.8%,VKA治療組為18.2%,在多因素調整后HR為0.92(95%CI0.85-1.00;P=0.043),差異仍舊存在。對于30天的短期次要結局而言，VKA組和DOAC組的全因死亡率(1.45%vs.1.41%,P=0.853)、心肌梗死(0.15%vs.0.19%,P=0.483)、血栓形成(0.01%vs.0.01%,P=0.725)和瓣膜相關入院(1.19%vs.1.08%,P=0.472)的未調整累積發(fā)生率沒有明顯差異。VKA組非瓣膜相關的再入院率略高(12.1%vs.

7、11.1%fP=0.046)。Tabto2.1-YwUnadjuetodAdjustedOutcomesforPatent*WithAtri«lFibrillationTreatedWithVKAVersusWithDOACeGroup:VKA)cvfwutetmWtCAdWMM(%|VKAgroupOOACqtoopPvalueMo/ard*et>o(WcoMwrxf,.bo(QS%coi*V«cvoutcome23，25104«OEvooiaai-t23»owoAortriMctHg*11。<0001QTXoezyg<0001o&#

8、171;itazs-om<0001macrafMihomorrha*O.dQ0.33OOM060心31)04)05054(D3X).e7)0.011morUMy，1S2158<0001Q85iosm<0001002(085-100)0043OQACdrectoralarecoegutobcxxMtdVKA.vMmoKvarwMtttorBtroko咔1garogatometomk.weightpnorperoralartory(Mme(PAOlpnoracfwnc(TXA1curwrtpnorMnalHriMonatnatfVIMrtAF/AHlMft%ntncUar

9、1;«ecCnfacbondLVFXdoCMtthjip«rWr»on.OtfywOHMHdonCSocweycfThoraccCMoorvwMmmxm(STS-PROMtOO«CMA2OS2VASCsear。.gtOrwuier傾gonfMaOFRlNowMqtKHwiAaocaecn(NYHAjOauMpkrtM.amuaraartcatm(AVAi.c«0MeMnoca.nortmoniaccess,dacrwgodonaipm,P2Y12.vwUb*MtorOMdpf(KraHiolMk.pnorRHO.cr*xpnorAF/AFLLV

10、EF.OabMKSTSpromwore.AmcopuiMenandRufcFactorscAtrotFonMcf«scm.«OFR.NVHAOmsMhomooiotx*,ptetaM.anocoegjtantttthn24hourMor»9w(xocedircftnor*n(x*aoc«tratcAargoOonaacwin.BmoUKyaQ*.5afpnorPAD.pnorWxM/TlA.currentCW"MFt.L¥F.(MbOW.hypoonscn.oecwnafaer.EpUnUiMpnormyoCMMWareWn.CTvo

11、nc5Q.KYHACiMtIVTS-PAOM«Of«CHA2OS2-VASCtoorv.eGFR.fwnogfobn.AVA.ncHomeraiacc*M.dacfwg«lonaiprvi.P7Y1Zrearrrirwnc*.bMttocMr.wvyme<*KMlor.regurvUlkon.ar«dnwrfnox3.One-yearoutcomesfollowingtranscatheteraorticvalvereplacement,mdeatesdirectoralanticoaguiation;ICH.intracraniAJbefnonh

12、age;andVKA.vitamoKantagonist.結論：對于TAVR術后AF的患者而言，使用VKAs和DOACs的1年卒中發(fā)生風險沒有明顯差異，但是使用DOACs與出血、顱內出血和全因死亡的風險降低相關評述：目前國內外管理心臟瓣膜疾病的指南中并沒有專門指出在有OAC適應癥的TAVR患者中該選擇何種抗凝藥物。一些臨床醫(yī)生將外科BHV患者使用DOAC的建議應用于TAVR患者。然而，手術和經(jīng)導管BHV的結構和血流動力學影響是不同的。在有更明確的數(shù)據(jù)之前,對外科BHV患者的OAC建議應謹慎地應用于TAVR患者。以往只有一些小樣本的研究來探索OACs在TAVR術后AF患者中的使用。比如之前一項回顧性觀察研究，評估了VKA(N=172)與DOAC(N=154)單藥治療TAVR