靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)注意的問題

1、精選文檔靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)留意的問題 王巧蘭 王愛萍（內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院護(hù)理部010020）碳酸氫鈉(NaHCO3)是臨床常用的一種堿性藥物，適用于代謝性酸中毒的訂正和其他需要堿化的病情。靜脈輸入這種注射用的電解質(zhì)，也就輸入了Na+、HCO3一等離子，可引起很多不良反應(yīng)，因臨床使用廣泛，其常被忽視。為提高臨床合理正確使用碳酸氫鈉，防止消滅不良后果，本文結(jié)合臨床閱歷總結(jié)靜脈使用碳酸氫鈉應(yīng)留意的問題，以使醫(yī)護(hù)人員重視。 一、靜脈用碳酸氫鈉適用范圍和補(bǔ)堿量估量 1、訂正酸中毒：尤對代謝性酸中毒效果較好，對嚴(yán)峻失償性呼吸性酸中毒亦有療效。補(bǔ)堿量可由測得的二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)估算，5碳酸

2、氫鈉的毫升數(shù)=正常CO2CP測得CO2CP(mmol/L)×0.5×體重(kg)，或用每公斤體重需5碳酸氫鈉22.5ml提高血漿CO2CP 4.5mmol/L(10Vol)來估量補(bǔ)堿量。 2、訂正休克：酸中毒可加重休克時(shí)微血管麻痹，血管活性藥物難奏效；又當(dāng)血pH降到7.0時(shí)，心排血量可削減一半，適時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉既促進(jìn)升壓藥物效果，又增加心輸出量。 3、心臟復(fù)蘇：碳酸氫鈉是心臟復(fù)蘇中常用藥，當(dāng)心跳停止，組織灌注不良，細(xì)胞無氧代謝增加而發(fā)生嚴(yán)峻酸中毒，它又使心室纖顫閾降低，阻礙藥物和電擊治療的效應(yīng)。因此在心搏停止2分鐘內(nèi)按1mmol/kg體重的碳酸氫鈉經(jīng)靜脈給藥，如無有效血循環(huán)

3、，10分鐘再次重復(fù)使用多次。 4、治療DIC：酸中毒、休克，和缺氧是DIC的主要緣由，靜脈使用碳酸氫鈉可去除酸中毒，提高肝素的療效。 5、緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)：長時(shí)間哮喘發(fā)作常伴有呼吸性酸中毒，適量使用碳酸氫鈉，使血PH稍上升，可提高氨茶堿等支氣管解痙藥物的效果，緩解哮喘持續(xù)狀態(tài)。6、拮抗高血鉀癥：當(dāng)嚴(yán)峻高血鉀癥時(shí)，心肌受抑，可Na+Ca+停跳于心舒張期。心肌應(yīng)激性， K+Mg+H+，故臨床常輸入碳酸氫鈉Na+，以拮抗高血鉀中毒。7、防止或改善急性腎功能衰竭。因血型不對錯(cuò)輸血、磺胺藥中毒或燒傷、擠壓傷引起的血紅蛋白尿可致急性腎功能衰竭而閉尿，及早輸入碳酸氫鈉可堿化尿液，增加尿量，改善急性腎衰。 二

4、、碳酸氧鈉的慎用及其不良反應(yīng) 1、糖尿病酮癥酸中毒的補(bǔ)堿：嚴(yán)峻的酮癥酸中毒使外周血管擴(kuò)張和心肌收縮力降低，并降低胰島素敏感性，應(yīng)予補(bǔ)堿治療。但靜脈補(bǔ)堿過多過快，可使腦脊液PH降低(因CO2透過血腦屏障的彌散快于HCO3一)，血PH驟升使血紅蛋白的氧親合力上升，而紅細(xì)胞2，3一DPG上升和GHb含量下降則較慢，因而加重組織缺氧，可誘發(fā)或加重腦水腫。此外還有促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和反跳性堿中毒等影響，故應(yīng)慎重使用。只有在CO2CP 4.56.7mmol(1015Vo1)才考慮賜予碳酸氫鈉，且宜用等滲溶液(1.25)，可將5碳酸氫鈉用注射用水稀釋，滴速先快后慢靜脈滴注。 2、腎功能不全者慎用：尿毒癥

5、病人易發(fā)生代謝性酸中毒，常用碳酸氫鈉糾酸補(bǔ)堿。而輸入l克碳酸氫鈉則相當(dāng)于0.7克氯化鈉(12mmolNa+)，腎功能良好時(shí)，2小時(shí)可排出多余的鈉；當(dāng)腎功能減退，則不能準(zhǔn)時(shí)將多余的鈉排出，而形成高鈉血癥，這對于尿毒癥者是危急的，應(yīng)慎用碳酸氫鈉。只有當(dāng)CO2CP小于13.5mmol/L(30Vo1)，才考慮靜脈補(bǔ)堿。同樣對心肺功能減退者也可誘發(fā)心衰和肺水腫，故應(yīng)把握補(bǔ)堿量和速度，觀看病人是否有呼吸困難或搐搦等不良反應(yīng)。 3、呼吸功能不全者慎防高碳酸血癥：哮喘續(xù)狀態(tài)及慢性堵塞性肺疾病患者，可消滅嚴(yán)峻失代償性酸中毒，但糾酸時(shí)每輸入5碳酸氫鈉200ml?？墒苟趸挤謮海≒aCO2）短暫上升1.3kPa

6、，在肺功能明顯減退者，輸入的碳酸氫鈉分解的CO2不能準(zhǔn)時(shí)由肺排出，超過肯定濃度（PaCO2>7.8Pa）則對呼吸有抑制，此類病人補(bǔ)堿要慎重，需補(bǔ)堿時(shí)最好同時(shí)合用可拉明等呼吸興奮劑，避開CO2潴留引起的高碳酸血癥。另一方面，補(bǔ)堿量不宜大，因過量也易發(fā)生代謝性堿中毒，使氧與血紅蛋白親合力增加(氧離曲線左移)，組織間的氧不易釋放而缺氧，反而消滅呼吸困難，這種缺氧很難用吸氧來訂正。又堿中毒也可抑制呼吸，進(jìn)一步加重CO2潴留。對這類病人補(bǔ)堿要適量，速度要慢，親密留意呼吸狀況。 4、慎防發(fā)生低血鉀：血清鉀濃度與血酸堿度相關(guān)。血pH上升，細(xì)胞外鉀離子移向細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀下降，每輸入5碳酸氫鈉200ml

7、，使血鉀下降0.20.5mmol/L，特殊是酸中毒和血鉀偏低的患者，補(bǔ)堿后更易發(fā)生嚴(yán)峻的低血鉀，引起低鉀性心律失常，呼吸肌麻痹等。我們曾遇1例腎小管性酸中毒患者，在靜脈輸碳酸氫鈉后，突然呼吸困難四肢軟癱，由于觀看認(rèn)真，急測血鉀1.9mmol/L，馬上補(bǔ)鉀后得以恢復(fù)。 5、防止搐搦：輸入碳酸氫鈉，血堿應(yīng)增加，游離鈣就削減，神經(jīng)應(yīng)激性增加，消滅低鈣搐搦癥。尤在尿毒癥酸中毒時(shí)，血鈣游離度增大，游離鈣相對增多，可不消滅搐搦，一旦輸入碳酸氫鈉，酸中毒改善，即消滅低鈣搐搦癥狀，此類病人補(bǔ)堿時(shí)要加強(qiáng)觀看，消滅搐搦可靜注葡萄糖酸鈣以緩解之。 6、防止細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外脫水：酸中毒進(jìn)一步加重時(shí)，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生過量的

8、H+即向細(xì)胞外移動(dòng)，而H+的移出不帶出水分子（因H+不參予滲透壓的維持）；當(dāng)輸碳酸氫鈉，NaHCO3的細(xì)胞內(nèi)移可帶入相當(dāng)水分，據(jù)測每移入1mmol/L NaHCO3將帶入7ml水分，這樣就可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，細(xì)胞外脫水。臨床糾酸時(shí)應(yīng)以除病由于主，不盲目增加劑量，且選用接近等滲的制劑。 三、靜脈使用碳酸氯鈉的劑量和速度 靜脈給藥可不稀釋，也可稀釋在生理鹽水或葡萄糖溶液中。對于成人心跳驟停，可快速靜注200300mmol/L的劑量，在少數(shù)緊急代酸時(shí)，可給藥25mmol/L/kg的劑量，靜滴時(shí)間48小時(shí)，或由上述補(bǔ)堿公式所得量的1/2于68小時(shí)滴完，測PaCO2后再確定補(bǔ)堿劑量和速度?；?yàn)不便時(shí)可先賜予3mmol/kg量，依據(jù)病情再打算。 四、碳酸氫鈉的配伍和靜脈給藥并發(fā)癥防治 5碳酸氫鈉是堿性溶液，PH7.508.50非緊急時(shí)一般不混和其他藥物使用。由Lawrence A·Trissel的注射藥物手冊(英文)認(rèn)為碳酸氫鈉可與(丁胺)卡那霉素、羧