腎綜合征出血熱ppt課件

1、腎綜合征出血熱 Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome，HFRS教學大綱 【目的要求目的要求】 掌掌 握握n 流行病學流行病學n 發(fā)病機理與臨床表現的聯系發(fā)病機理與臨床表現的聯系n 病原學診斷要點：特異診斷的血清學病原學診斷要點：特異診斷的血清學n 臨床各期表現、并發(fā)癥臨床各期表現、并發(fā)癥n 早期病人的診斷和治療原則早期病人的診斷和治療原則 熟熟 悉悉n 病毒學病毒學n 實驗室檢測實驗室檢測n 鑒別診斷鑒別診斷 了了 解解n 預后預后n 預防預防概 述v 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱(HFRS) 過去稱過去稱流行性出血熱流行性出血熱（epidemic hem

2、orrhagic fever，EHF），簡稱），簡稱出血熱出血熱v 由由 漢坦病毒屬病毒漢坦病毒屬病毒 引起的以引起的以嚙齒類動物嚙齒類動物為主要傳染源的為主要傳染源的自然疫源性疾病自然疫源性疾病 v 主要病變?yōu)橹饕∽優(yōu)槿硇⊙芎兔氀軓V泛損害全身小血管和毛細血管廣泛損害v 臨床以臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征為特征流行廣,病情危急,病死率高,危害極大 診 斷v 流行病學資料流行病學資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)史流行季節(jié)v 臨床表現臨床表現 - 發(fā)熱后癥狀加重發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）三癥

3、狀、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血出血 - 腎臟損害腎臟損害 - 五期經過五期經過v 實驗室檢查實驗室檢查 血血WBC，異淋，異淋，血小板，血小板，蛋白，蛋白尿，尿中膜狀物等尿，尿中膜狀物等病 原 學v漢坦病毒：布尼亞病毒科（漢坦病毒：布尼亞病毒科（Bunyaviruses) 漢坦病毒屬（漢坦病毒屬（Hantan virus，HV）v球形或卵圓形球形或卵圓形 直徑平均直徑平均120 nm 雙層包膜雙層包膜 負鏈單股負鏈單股RNA病毒病毒 vL、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣殼：聚合酶、膜蛋白、核衣殼 黑線姬鼠中傳代漢坦病毒的結構漢坦病毒的結構基因組：基因組： 三個片段構成三個片段構成 大大 RN

4、A聚合酶聚合酶 中中 囊膜糖蛋白囊膜糖蛋白 小小 核衣殼蛋白核衣殼蛋白結構蛋白結構蛋白 囊膜糖蛋白囊膜糖蛋白- 中和抗原位點中和抗原位點 - 血凝抗原位點血凝抗原位點 - 型特異性抗原位點型特異性抗原位點核衣殼蛋白核衣殼蛋白 -組特異性抗原組特異性抗原糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結構模式圖漢坦病毒結構模式圖漢坦病毒的透射電鏡照片Sin Nombre Virus辛諾柏病毒（Sin Nombre virus）的透射電鏡照片漢坦病毒肺綜合征的病原體漢坦病毒肺綜合征的病原體生物學特性生物學特性v Vero 細胞進行分離培養(yǎng) 漢坦病毒v 我國 GHK（地鼠腎原代細胞） MGK（長爪沙鼠原代細胞）v 抗

5、原型和血清型 發(fā)現發(fā)現13種血清型種血清型 我國流行我國流行n I型型 HTNV: 重型出血熱重型出血熱 漢灘病毒型，姬鼠型漢灘病毒型，姬鼠型 病死率：病死率：3-5%，個別地區(qū)，個別地區(qū)10%n II型型 SEOV: 中、輕型出血熱中、輕型出血熱 漢城病毒型，家鼠型漢城病毒型，家鼠型 病死率：不足病死率：不足1%培養(yǎng)病毒制作疫苗黑線姬鼠大林姬鼠褐家鼠大白鼠理化特性理化特性l 囊膜病毒囊膜病毒- 脂溶劑和一般消毒劑滅活脂溶劑和一般消毒劑滅活 對乙醚、對乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧膽酸鹽、乙醇、氯仿、去氧膽酸鹽、 碘制劑等敏感碘制劑等敏感l(wèi) 不耐熱、酸不耐熱、酸 60 10分鐘可滅活分鐘可滅活

6、100 1分鐘可滅活分鐘可滅活流行病學：宿主動物和傳染源主要為鼠類主要為鼠類v 鼠科姬鼠屬鼠科姬鼠屬n 黑線姬鼠：農村黑線姬鼠：農村n 大林姬鼠：車北林區(qū)大林姬鼠：車北林區(qū)n 黃喉姬鼠黃喉姬鼠v 家鼠屬家鼠屬n 褐家鼠：城市褐家鼠：城市n 大白鼠：動物實驗室大白鼠：動物實驗室v 野鼠型、家鼠型及實驗動物型野鼠型、家鼠型及實驗動物型v 病毒的動物宿主：病毒的動物宿主：94種脊椎動物種脊椎動物 貓、兔、豬、狗和雞等貓、兔、豬、狗和雞等 多為繼發(fā)感染多為繼發(fā)感染流行病學：宿主動物和傳染源流行病學：傳播途徑v 動物源性（主要為嚙齒類動物動物源性（主要為嚙齒類動物鼠）鼠） - 接觸傳播接觸傳播 攜帶病毒

7、的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜攜帶病毒的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜 - 呼吸道傳播呼吸道傳播 攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入 - 消化道傳播消化道傳播 排泄物污染食物或水源排泄物污染食物或水源+破損的口腔黏膜、消化道破損的口腔黏膜、消化道v 蟲、螨傳播蟲、螨傳播 帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播人和人人和人 （尚有不同意見）（尚有不同意見）v 垂直傳播垂直傳播 母母胎兒胎兒 不多見不多見多途徑傳播流行病學：傳播途徑v 人群易感性人群易感性 n 普遍易感普遍易感n 隱性感染率隱性感染率- 0.9-5.2% 家鼠型

8、疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū)家鼠型疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū)n 多見于男性青壯年，尤其農民多見于男性青壯年，尤其農民n 感染后終身免疫感染后終身免疫n 發(fā)病后，外周血發(fā)病后，外周血第第3-5日日 抗?jié)h坦病毒抗?jié)h坦病毒 IgM抗體（抗體（+）第一周第一周 IgG抗體抗體 （+）第二周第二周 抗?jié)h坦病毒抗?jié)h坦病毒 IgM抗體抗體 達高峰達高峰二二-三周末三周末 IgG抗體抗體 達高峰達高峰 中國HFRS職業(yè)分布流行病學：流行特征v 地區(qū)性地區(qū)性 - 世界分布世界分布 我國大部分地區(qū)可見有相對固定的疫區(qū)我國大部分地區(qū)可見有相對固定的疫區(qū) - 農村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶農村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶 尤其見于野外作

9、業(yè)者尤其見于野外作業(yè)者n 農業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省農業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省n 東北林區(qū)：內蒙、黑龍江東北林區(qū)：內蒙、黑龍江 v 季節(jié)性季節(jié)性 野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間我國是疫情最嚴重的國家我國是疫情最嚴重的國家流行病學：流行特征v 類類 型型 - 姬鼠型姬鼠型 -鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型 農作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū)農作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū) 散發(fā)為主散發(fā)為主 秋末或冬季（秋末或冬季（10月月-次年次年1月）月） - 家鼠型家鼠型 - 城市型、輕型、褐家鼠型城市型、輕型、褐家鼠型 城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村

10、鎮(zhèn)城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村鎮(zhèn) 暴發(fā)為主，暴發(fā)為主，3-6月月 - 混合型混合型 兩型并存兩型并存 發(fā)病機制：病毒直接作用學說 v HV 可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據v 主要靶細胞有主要靶細胞有 小血管、毛細血管內皮細胞、小血管、毛細血管內皮細胞、 骨髓巨核細胞、骨髓巨核細胞、RBC 免疫活性細胞免疫活性細胞v 病變輕重與病毒數量有關病變輕重與病毒數量有關v 病毒感染細胞發(fā)生病變病毒感染細胞發(fā)生病變v 早期進行抗病毒療法可獲較好療效早期進行抗病毒療法可獲較好療效發(fā)病機制：免疫學說 v I、II、III（循環(huán)免疫復合物）及（循環(huán)免疫復合物）及

11、型（型（CTL）變態(tài)）變態(tài)反應反應有重要作用有重要作用I 型：肥大細胞釋放組胺等型：肥大細胞釋放組胺等II型：型：由由IgG或或IgM類抗體與細胞表面的類抗體與細胞表面的Ag結合，在補結合，在補體、巨噬細胞及體、巨噬細胞及NK等參與下，引起的以細胞裂解死亡等參與下，引起的以細胞裂解死亡為主的病理損傷為主的病理損傷體液因子體液因子 - IL-1、TNF發(fā)熱發(fā)熱 - TNF、IFN毛細血管毛細血管通透性通透性-內皮素、血管緊張素內皮素、血管緊張素、TXA2腎血流量腎血流量 腎小球濾過腎小球濾過III型：型： IC沉積于毛細血管基底膜，通過激活補體并在血小板、沉積于毛細血管基底膜，通過激活補體并在血

12、小板、中性粒細胞等其它細胞的參與下，引起以充血水腫中性粒細胞等其它細胞的參與下，引起以充血水腫,局部壞死和局部壞死和PWN浸潤為特征的炎癥反應和組織損傷。浸潤為特征的炎癥反應和組織損傷。型：型：致敏致敏T細胞再次接觸相同抗原細胞再次接觸相同抗原24-72小時后發(fā)生的，形成以小時后發(fā)生的，形成以單個核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應單個核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應發(fā)病機制：免疫學說 病理生理 免疫損傷免疫損傷 細胞因子細胞因子HV 全身微血全身微血 管病變管病變 三紅、三痛三紅、三痛整合素侵 入細細 胞胞損傷損傷發(fā)發(fā) 熱熱血漿血漿外滲外滲血管內血管內血管外血管外血液濃縮血液濃縮

13、低血壓低血壓休休 克克腎腎 衰衰血小板血小板充充 血血水水 腫腫血血 管管 出出 血血DIC 腦水腫腦水腫 頭痛頭痛 眼周圍組織水腫眼周圍組織水腫 眼眶壓痛眼眶壓痛 腎周圍、后腹膜水腫腎周圍、后腹膜水腫 腰痛腰痛 肌肉組織水腫肌肉組織水腫 全身酸痛全身酸痛 腹膜滲出腹膜滲出 腹痛、腹水腹痛、腹水 胸膜、肺組織水腫胸膜、肺組織水腫 ARDS 急性腎衰急性腎衰腎小球濾過率腎小球濾過率（血流減少、腎素（血流減少、腎素） 腎小管變性壞死腎小管變性壞死腎間質水腫、出血腎間質水腫、出血少尿少尿無尿無尿少尿期少尿期高血容量綜合癥高血容量綜合癥血尿素氮血尿素氮肌酐肌酐血鉀血鉀血鈉血鈉（稀釋性）（稀釋性）酸中毒

14、酸中毒胸水、腹水胸水、腹水大量排尿大量排尿血鉀血鉀血鈉血鈉血氮血氮脫水脫水恢復期心衰肺水腫急性腎衰多尿期多尿期病理改變 v 基本病變基本病變 全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細血管）損害全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細血管）損害v 血管內皮細胞的變性，管壁壞死及破裂等血管內皮細胞的變性，管壁壞死及破裂等v 出血明顯的臟器：出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺右心房、腎臟、氣管和肺 腦垂體、胃腸道腦垂體、胃腸道v 腎臟腎臟 腫大，髓質極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小腫大，髓質極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細胞變性壞死球血管充血、腎小管上皮細胞變性壞死v

15、 組織較疏松處水腫明顯組織較疏松處水腫明顯 如如腹膜后膠凍樣水腫，球結膜水腫腹膜后膠凍樣水腫，球結膜水腫臨床表現v 潛伏期：潛伏期：839日（一般日（一般712日），平均日），平均2周周v 三大癥狀三大癥狀 發(fā)熱發(fā)熱 出血出血 腎損害腎損害v 五期經過五期經過 發(fā)熱期發(fā)熱期 低血壓期低血壓期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢復期恢復期臨床表現：發(fā)熱期v 共共56日，小于日，小于10日日v 畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄）腹瀉、嗜睡，譫妄）v 三痛三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分

16、有腹痛，部分有腹痛v 三紅三紅（眼結膜、面紅、頸及上胸紅）即（眼結膜、面紅、頸及上胸紅）即酒醉貌，結合膜、軟腭酒醉貌，結合膜、軟腭充血，球結膜水腫充血，球結膜水腫v 出血傾向出血傾向（球結膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等（球結膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等v 部分出現部分出現腎損害腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛v 部分患者肝損害部分患者肝損害體溫高，熱程長，病情重腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱病人眼結膜出血腎綜合征出血熱病人眼結膜水腫腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱病

17、人酒醉貌早期臨床表現總結v 發(fā)熱面紅酒醉貌發(fā)熱面紅酒醉貌v 頭痛腹痛眼眶痛頭痛腹痛眼眶痛v 皮膚黏膜出血點皮膚黏膜出血點v 惡心嘔吐蛋白尿惡心嘔吐蛋白尿臨床表現：低血壓期 v 第第46日出現，小于日出現，小于24hv 持續(xù)持續(xù)13日日v 熱退后病情加重熱退后病情加重v 血壓血壓，休克、尿少，休克、尿少全身中毒癥狀、出血加重全身中毒癥狀、出血加重DIC，腦水腫、急性腎衰、腦水腫、急性腎衰、ARDS休克早，持續(xù)長，病情重臨床表現：少尿期 v 第第57日出現日出現v 尿少（尿少（24h400ml）v 無尿（無尿（24h50ml）v 尿毒癥尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、：口渴、呃逆、嘔吐

18、、舌炎、腹痛、譫妄、 昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心 衰、肺水腫衰、肺水腫v 出血出血癥狀（咯血、嘔血、便血等）癥狀（咯血、嘔血、便血等）v 高血容量綜合征：血壓高，脈壓大高血容量綜合征：血壓高，脈壓大v 水電解質失衡：水電解質失衡：高高K，低，低Na致心律失常和腦水腫致心律失常和腦水腫 臨床表現：多尿期v 始于第始于第1012日日v 多尿多尿n 腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收差腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收差n 體內潴留的尿素等代謝產物的排泄，構成滲透性利尿體內潴留的尿素等代謝產物的排泄，構成滲透性利尿n 尿量尿量2500ml/d進入多尿

19、期，可達進入多尿期，可達 30006 000ml/dv 常見夜尿常見夜尿 氮質血癥繼續(xù)加重氮質血癥繼續(xù)加重 濃縮功能不良濃縮功能不良 易出現電解質紊亂、感染等易出現電解質紊亂、感染等臨床表現：恢復期v 第四周開始第四周開始v 尿量逐漸恢復正常，精神、食欲基本恢復；尿量逐漸恢復正常，精神、食欲基本恢復；體力完全恢復需體力完全恢復需36個月個月v 少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀勞損和垂體功能減退等癥狀臨床表現：病程、病期重疊及分型v 病程約病程約18個月個月v 五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現象五期不定每一例都有，也可

20、有二期重疊和越期現象v 可根據體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并可根據體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型發(fā)癥分為輕、中、重、危重型v 野鼠型較典型野鼠型較典型v 家鼠型不典型，病情輕，病程短家鼠型不典型，病情輕，病程短臨床表現臨床表現分型分型實驗室檢查 v 血象血象 WBC，早期中性粒細胞，早期中性粒細胞，核左移，核左移；以后淋巴細胞增高，；以后淋巴細胞增高，異異淋有早期診斷意義淋有早期診斷意義，紅細胞及，紅細胞及Hb均均（血液濃縮）（血液濃縮）v 尿常規(guī)尿常規(guī) 蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質及壞死（凝血塊、

21、蛋質及壞死脫落上皮細胞）脫落上皮細胞）v 血液生化檢查血液生化檢查 BUN和和Cr，低血壓期，低血壓期pHv 凝血系統檢測凝血系統檢測 - DIC： 血小板血小板；PT延長；延長；Fbg，三項中二項陽性時，三項中二項陽性時 加魚精蛋白副凝試驗（加魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）試驗） - 繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)性纖溶亢進： 血小板血小板 ； Fbg；出凝血時間；出凝血時間； FDP（纖維蛋白降解產物）（纖維蛋白降解產物）；纖溶酶原；纖溶酶原v 血清學檢查血清學檢查 HV的的IgM、IgG抗體抗體，測，測病毒病毒RNA實驗室檢查實驗室檢查間接免疫熒光檢查間接免疫熒光檢查Western Blot 用于病

22、毒分型檢測用于病毒分型檢測并發(fā)癥v 腔道大出血腔道大出血v 顱內出血顱內出血v 心功能不全心功能不全v 肺水腫肺水腫v ARDSv 肝損害肝損害v 繼發(fā)感染等繼發(fā)感染等診 斷v 流行病學資料流行病學資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)史流行季節(jié)v 臨床表現臨床表現 - 發(fā)熱后癥狀加重發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌）三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血出血 - 腎臟損害腎臟損害 - 五期經過五期經過v 實驗室檢查實驗室檢查 血血WBC，異淋，異淋，血小板，血小板，蛋白，蛋白尿，尿中膜狀物等尿，尿中膜狀物等預 后v病死率病死率5 %10%v死亡

23、原因有休克、尿毒癥、肺死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等水腫、出血等v近年出血死亡者相對近年出血死亡者相對 治療：原則三早一就三早一就v早診斷早診斷v早休息早休息v早治療早治療v就近治療就近治療治療：抗病毒和免疫治療 v 早期（短于早期（短于5日內）進行抗病毒治療。常用日內）進行抗病毒治療。常用利巴韋林利巴韋林、單克隆抗體單克隆抗體、特異性、特異性Ig、免疫血清等、免疫血清等v 聯合抗過敏治療法聯合抗過敏治療法 針對針對、型變態(tài)反應，強調早期型變態(tài)反應，強調早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循活躍微循環(huán)環(huán))、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體

24、）、賽庚啶、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏）（抗過敏）v 皮質激素皮質激素 最初最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情輕病情v 甘草甜素甘草甜素制劑：具有皮質激素樣作用而無副作用，還有制劑：具有皮質激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用抗過敏作用 治療：液體療法 v是最重要的治療措施是最重要的治療措施v原則：原則：“缺多少、補多少、缺什么、補什缺多少、補多少、缺什么、補什么么”，“不同病期，區(qū)別對待不同病期，區(qū)別對待 ”治療：液體療法 v 發(fā)熱期：發(fā)熱期：“平平”即平衡。即平衡。補液量為每日尿量加補液量為每日尿量加1 0001 500ml，

25、口服，口服為主，以平衡鹽液為主為主，以平衡鹽液為主v 低血壓期：低血壓期：“擴擴”即擴容即擴容。要。要“一早、二快、三適當一早、二快、三適當”，仍用平衡鹽，仍用平衡鹽液，液，20003000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時回進血管的液體量如輸入過多，少尿期時回進血管的液體量，易誘發(fā)高血容量綜合征，易誘發(fā)高血容量綜合征v 少尿期：少尿期：“限限”即限制液量即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應適當。由于大量組織液回流到靜脈，故應適當負平衡，負平衡，24h出液量出液量+400700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血；發(fā)生高血容量綜合征者可放血v 多尿期：多尿期：“欠欠”即寧少勿多即寧少勿多。初期只補排尿量的。初期只補排尿量的75%，否則易使多尿，否則易使多尿期延長；注意補期延長；注意補K+和和Na+,個別也個別也有死于高血鉀者有死于高血鉀者治療：抗休克治療 v 原則：擴容、糾酸、調整血管舒縮功能，防止原則：擴容、糾酸、