方證規(guī)范化研究的意義及方法探討

1、方證規(guī)范化研究的意義及方法探討         【摘要】  方證規(guī)范化是提高中醫(yī)臨床療效、充分發(fā)揮中醫(yī)學辨證論治優(yōu)勢的需要，是中醫(yī)學現(xiàn)代化和走向世界的途徑。中醫(yī)學可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學以“疾病”為單位的診療體系，建立以“方證”為單位的中醫(yī)診療體系。提出可從臨床出發(fā)，以病人為對象，從傷寒論中的經(jīng)典方劑開始，采用流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學等多學科交叉的方法，從循證醫(yī)學的角度進行方證規(guī)范化的研究。 【關(guān)鍵詞】  方證；規(guī)范化；循證醫(yī)學循證醫(yī)學為當今臨床醫(yī)學的發(fā)展趨勢。在臨床診療中，循證醫(yī)學注重證據(jù)，這種思想與中醫(yī)

2、學已在臨床運用數(shù)千年的方證辨證理論不謀而合。方證規(guī)范化的研究可成為中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合的契合點。而方證作為方證辨證的核心，其研究仍處于起步階段。以下筆者試對方證研究的重要性及其規(guī)范化研究的方法進行初步探討。1方證研究的重要性   11目前中醫(yī)“證”研究的困境辨證論治是中醫(yī)臨床診療疾病的核心，也是中醫(yī)學的特色和優(yōu)勢?！白C”一直是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的重點和關(guān)鍵問題。由于傳統(tǒng)的歷史文化因素的影響和科技水平的限制，中醫(yī)對證的認識，絕大部分都是主觀和直觀的。中醫(yī)要走向世界，就必須首先對中醫(yī)的證進行規(guī)范化、客觀化的研究。由于證候自身的復雜性以及研究方法和研究方向的不恰當，建國50多年來，我

3、國政府和學術(shù)界雖然在中醫(yī)證客觀化的研究中投入了相當大的財力、物力和人力，進行了大量的研究，也取得了一些成果，但至今尚未取得重要的突破。因此，亟需尋找新的突破口和新的研究方法來進行證候客觀化的研究。目前我們所研究的“證”，主要是指理證1，如脾氣虛證、腎陽虛證等，皆為根據(jù)中醫(yī)臟腑、八綱等理論命名的證。應當說，理證對于闡明中醫(yī)理論的實質(zhì)，促進中醫(yī)現(xiàn)代化起到了一定的作用。但是，理證存在著一證多義、一證多方、一證多藥的不確定性，與臨床實際用藥缺乏嚴格的對應性，這對證的深入研究帶來一定的困難。如何改變這種狀況，已經(jīng)引起中醫(yī)界有識之士及中西醫(yī)結(jié)合工作者的重視。實際上，在中醫(yī)學中，一直存在著另一種辨證模式，稱

4、為方證辨證，而方證則可能會成為中醫(yī)證候現(xiàn)代化研究的突破口。   12方證的概念方證首見于東漢·張仲景傷寒論：“病皆與方相應者，乃服之”，并有“桂枝證”、“柴胡證”等提法，如“病如桂枝證，頭不痛，項不強”、“傷寒中風有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”、“如柴胡證不罷者，復與柴胡湯”等。后世醫(yī)家如孫思邈、朱肱、柯韻伯、徐靈胎等對方證均有精辟的論述。日本漢方醫(yī)家更是把方證辨證發(fā)展到了極致，方證辨證至今仍是日本漢方醫(yī)學的主流。方證即是方劑的臨床應用指征，它是在長期的臨床實踐中逐漸摸索出的客觀的、相對固定的結(jié)論。中醫(yī)理論認識疾病在于識“證”，治療疾病在于用“方”，方證辨證是

5、將中醫(yī)診斷疾病和治療疾病的兩個手段緊密地聯(lián)系在一起的辨證模式，是中醫(yī)辨證論治的基本單位和原則性的體現(xiàn)。沈自尹2認為：“從廣義上說，以湯方辨證亦屬辨證范圍，故稱之為方劑辨證，以藥物的系統(tǒng)方，來調(diào)節(jié)病理的系統(tǒng)證，尋找方劑效應值的一體化，就是方劑辨證的涵義所在?，F(xiàn)行中醫(yī)的各種辨證立法，側(cè)重于從疾病的病因、病理、病位、病性、病狀表現(xiàn)、病勢階段、分型等方面辨識疾病過程，旨在探求病體的癥結(jié)所在。而方劑辨證所探求者，除此而外，還在于探求方藥的效能所主及方證的契合關(guān)系等，一定意義上說，它可概括整個辨證施治的內(nèi)容?！?#160;  13方證規(guī)范化研究的意義素問·五運行大論有言：“天地陰陽者，

6、不以數(shù)推以象之謂也”。陰陽五行學說是整個中醫(yī)學理論的核心，所以“不以數(shù)推以象”也是中醫(yī)學理論的一個重要的特點，六經(jīng)、臟腑、八綱、氣血津液、三焦等理論無不如此。如果部分脫離甚或完全脫離了中醫(yī)學理論具體的“象”來研究中醫(yī)證候，這是不可行的。比如中醫(yī)學的“臟腑”更大意義上是“象”層次的（功能性）臟腑，而現(xiàn)代醫(yī)學的“臟腑”只是“數(shù)”水平的（形質(zhì)的）臟腑。如果把中醫(yī)學的“臟腑”概念與現(xiàn)代醫(yī)學的“臟腑”等同起來進行研究，則顯然與中醫(yī)學的基本思想背道而馳。這也是目前臟腑辨證、八綱辨證等理證的現(xiàn)代化研究陷入困境的一個重要原因。因為任何的理證都有中醫(yī)學理論的“象”在其中，對理證進行現(xiàn)代化研究則不可避免地要對其進

7、行抽象，但抽象恰恰是中醫(yī)學研究最大的敵人。方證的研究卻沒有或很少涉及中醫(yī)學“象”的內(nèi)容。無論是八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，最后都要落實到方藥上去。只有通過方藥療效的反證，方能驗證其辨證的正確與否。離開了具體的方藥，辨證則變得空泛而籠統(tǒng)。所以，日本現(xiàn)代著名漢方醫(yī)家矢數(shù)道明說：“證候?qū)W也罷，方證相對學也罷，歸根結(jié)底還是落實在處方學”。如果總結(jié)和整理方證的識別經(jīng)驗，尋找證與方對應的關(guān)系，并實現(xiàn)方證的規(guī)范化，則可為中醫(yī)診斷客觀化的第一步。以此為基礎，結(jié)合現(xiàn)代科技手段，就一定能夠找到證的量化指標，使方證識別更為準確和客觀。這對提高中醫(yī)臨床療效，對中藥的開發(fā)利用都將有積極的意

8、義。從學科發(fā)展及臨床治療要求來看，中醫(yī)學的確需要構(gòu)筑一種全新的方證論治體系，這個體系應該是從宏觀到微觀、從抽象到具體、從定性到定量、從模糊到精確的辨證論治體系3。這個體系應包含中醫(yī)學所特有的科學理論、專家經(jīng)驗（歷代醫(yī)家的臨床有效治療)和定量分析。            因此，中醫(yī)學可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學以“疾病”為單位的診療體系，建立以“方證”為單位的中醫(yī)診療體系。現(xiàn)代醫(yī)學可以確立許多不同系統(tǒng)的疾病，而中醫(yī)則可以確立許多不同類別的“方證”，由于疾病的復雜多樣和千變?nèi)f化，對疾病命名以后再尋找對抗手段往往

9、會窮于應付。而人體自身對抗疾病的反應形式（中醫(yī)學總結(jié)為方證）卻是有規(guī)律可循的，中醫(yī)學幾千年來已對其進行了極為詳盡的歸納和概括。如果對這些方證的運用規(guī)律進行規(guī)范，使方證的診斷規(guī)范化，則確定“方證”以后可執(zhí)方（或用一方或加減或用合方）馭萬病，以不變應萬變，把中醫(yī)學的優(yōu)勢發(fā)揮到極致，正如徐靈胎所說：“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應用不爽?！边@樣，中西方醫(yī)學可以從不同的方向（疾病與方證）向共同的目標（治愈疾病）邁進，為人類的健康事業(yè)做出貢獻。因此，方證規(guī)范化是提高中醫(yī)臨床療效、充分發(fā)揮中醫(yī)學辨證論治優(yōu)勢的需要，是中醫(yī)學現(xiàn)代化和走向世界的可能途徑。2如何開展方證規(guī)范化的

10、研究   21根植于臨床是方證規(guī)范化研究的總原則中醫(yī)學是一門臨床實踐性很強的醫(yī)學，在其發(fā)展的歷史長河中一直與臨床保持著密切的聯(lián)系，這是中醫(yī)學的特點。尤其是方證，是數(shù)千年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶和精華。人體證候是在內(nèi)外因素，如環(huán)境、飲食、情志等多種因素綜合作用下的以某一臟腑組織為主的，多系統(tǒng)、多層次、整體性的病理狀態(tài)。動物“證”的模型，是嚴格按處理因素復制的單病因模型，脫離了中醫(yī)學的自身特性，不符合中醫(yī)自身規(guī)律，難以反映中醫(yī)證候特性和本質(zhì)。因此，研究中醫(yī)不應只局限于在實驗室中做動物實驗或造模分析，更應從其產(chǎn)生和發(fā)展的土壤中進行研究，即進行臨床研究4。從臨床出發(fā)，以病人為研究對象，采用循

11、證醫(yī)學的原則，先從臨床研究開始進行方證規(guī)范化的研究，這樣更具有可行性和可操作性，更符合中醫(yī)學和方證自身的特點。   22從經(jīng)典方劑的研究開始進行方證規(guī)范化方證相應理論始于張仲景的傷寒論，倡導方證相應的醫(yī)家也多為傷寒學家，所以研究方證從傷寒論的方劑開始是較符合方證自身的規(guī)律和特點。仲景傷寒論有“方書之祖”之譽，其方劑主要特點是在重視實效的基礎上，力求方劑主治與藥物配伍精確、規(guī)范。傷寒論之后有許多方書，記載了數(shù)以萬計的方劑及其適應證，但都比不上傷寒論影響的廣泛、深遠，原因之一是因為后來的方書不具傷寒論完整的、富有科學性的、嚴密的理論體系。因此方證規(guī)范化的研究應從傷寒論中的經(jīng)典方

12、劑開始。   23采用流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學等多學科交叉的方法，從循證醫(yī)學的角度進行方證規(guī)范化研究嵇波等5認為，可以采用臨床流行病學的程序和思維方法，從名方入手，從古今文獻入手，從現(xiàn)代臨床入手，從宏觀與微觀相結(jié)合入手，進一步理清中醫(yī)臨床關(guān)鍵環(huán)節(jié)“辨證”中所辨的“證”，建立證候客觀化標準。李瑞等4指出，可以運用傳統(tǒng)的文獻研究方法，采用方證診斷量表的形式，對某一經(jīng)典方的證治按循證醫(yī)學的原則進行大樣本、隨機、對照研究，使患者的主觀感受以非線性思維方式按照國際標準進行量化，在數(shù)理統(tǒng)計分析的基礎上形成某一方證的規(guī)律性認識，最大限度地排除主觀因素的影響。據(jù)此可以得出并建立客觀的、規(guī)律性的

13、、以療效為基礎的方證規(guī)范。綜上所述，可以對傷寒論中的某一經(jīng)典方劑如桂枝湯、小柴胡湯等運用傳統(tǒng)的文獻研究方法對其適應證進行回顧，搜集傷寒論及后世著名醫(yī)家對其主證的描述，選取若干項其方證的主要表現(xiàn)，包括癥狀、體征、舌苔及脈象等，參考國際上比較公認的量表的設計方法，在中醫(yī)理論主要是傷寒論中方證理論的指導下，設計出其方證的診斷量表，經(jīng)臨床小樣本的應用和調(diào)查后，對量表的信度、效度等進行初步評價、修改，然后進行再應用、評價、修改，使量表逐步完善。在此基礎上，按循證醫(yī)學的原則，運用流行病學的方法進行大樣本、對照研究，以方證結(jié)合、病證結(jié)合、方證與理證結(jié)合的方法研究方證的臨床運用規(guī)律，在數(shù)理統(tǒng)計分析的基礎上形成方證的規(guī)律性認識，初步完成方證辨證的規(guī)范化工作?？傊?，采用流行病學、數(shù)理統(tǒng)計學等多學科交叉的方法，從循證醫(yī)學的角度進行方證規(guī)范化的研究，不僅可以充分挖掘傷寒論這一中醫(yī)經(jīng)典的臨床價值，使其易學、易用，提高中醫(yī)臨床療效，促進中藥的開發(fā)利用；而且可以對中醫(yī)診療客觀化、證候標準化進行有益的探索，為中醫(yī)現(xiàn)代化研究開辟新的思路和方法?！緟⒖嘉墨I】  1 黃煌.當前中醫(yī)研究思路的幾個轉(zhuǎn)變J.北京中醫(yī)藥大學學