急性冠脈綜合征的診斷與治療

1、急性冠脈綜合癥的診斷與治療第一節(jié)急性冠脈綜合癥病理及病理生理基礎(chǔ)一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病因與發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是指動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、復(fù)合碳水化合物、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度的病變。動(dòng)脈粥樣硬化一詞包含兩個(gè)涵義，即粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis），前者指脂質(zhì)沉積和壞死所形成的粥樣病灶，后者指膠原纖維增生。動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病。近年來(lái)，本病在我國(guó)有明顯增加的趨勢(shì)。據(jù)尸檢結(jié)果，在4049歲的人群中冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢出率分別為58.36和88.31，并隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加。動(dòng)脈粥樣硬化癥的病因尚未完全闡明，

2、其重要的危險(xiǎn)因素與下列因素有關(guān)、脂質(zhì)代謝障礙；、動(dòng)脈性高血壓；3、吸煙；、性別；、內(nèi)分泌因素；、遺傳因素；、免疫與動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理至今尚未完全明了，主要學(xué)說(shuō)有：、脂源性學(xué)說(shuō)、致突變學(xué)說(shuō)、損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)、受體缺失學(xué)說(shuō)、血栓形成學(xué)說(shuō)。各種學(xué)說(shuō)從不同角度探討了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的可能機(jī)制，但無(wú)論哪種學(xué)說(shuō)都不可能完全解釋動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所有的細(xì)節(jié)和現(xiàn)象。因?yàn)槲覀冎?，?dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。在上述幾種學(xué)說(shuō)中，近年來(lái)研究較多的是“損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)”。眾所周知，動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)平滑肌細(xì)胞的增生是動(dòng)脈粥樣硬化形態(tài)學(xué)主要特征之一，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中起關(guān)鍵作

3、用。探討引起平滑肌細(xì)胞增生的原因已成為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制研究的焦點(diǎn)。目前研究多集中在各種細(xì)胞源性生長(zhǎng)因子與平滑肌細(xì)胞增生及與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的關(guān)系方面。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形態(tài)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與全身其它動(dòng)脈的粥樣硬化大致相同，但導(dǎo)致臨床后果最為嚴(yán)重。按其病變發(fā)生的過(guò)程可以分為三類(lèi)。（一）早期病變?cè)缙诓∽冎饕袃煞N，即膠樣病變和脂紋。其它的一些所謂的早期病變，如微血栓、內(nèi)膜墊及彌漫性?xún)?nèi)膜增厚，是否為動(dòng)脈粥樣硬化的起始病變?cè)?jīng)存在很大爭(zhēng)議，目前已不把其列為早期病變之中。（二）晚期病變主要指各種動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，如纖維斑塊，粥樣斑塊。病變大小不等，多隆起于內(nèi)膜表面，呈灰黃或珠白色。切面上斑塊中

4、央基底部含有軟而黃的粥糜樣物質(zhì)，表層覆蓋有厚簿不一的纖維組織。以纖維組織為主稱(chēng)為纖維性斑塊，以粥樣物為主的稱(chēng)為粥樣斑塊。這些斑塊的發(fā)生、發(fā)展、停頓或吸收，可以交替出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，因而常呈層狀結(jié)構(gòu)，脂質(zhì)沉積和纖維組織增生互相重疊交替。（三）復(fù)合病變隨著年齡的增加及病變的進(jìn)展，在晚期病變基礎(chǔ)上可以繼發(fā)一些改變，如鈣化、潰瘍形成、血栓形成、斑塊內(nèi)出血以及動(dòng)脈瘤形成。此時(shí)的早晚期病變常交織在一起，使病變變得復(fù)雜化。三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成心肌缺血的方式、斑塊體積迅速增大90以上的冠心病病人均有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化性狹窄，這是由于斑塊的不斷進(jìn)展逐漸增大之故，通常至少有一枝主要的冠狀動(dòng)脈分支有一處或多處超過(guò)7

5、5的管腔狹窄。這種情況下，冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)大能力下降，當(dāng)心肌氧需求一有增加，血供便難以保證，由此而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的狹窄斑塊可以位于冠狀動(dòng)脈三條主支的任何部位，但以前降支、左旋支起始部的前2cm以及右冠狀動(dòng)脈近端1/3段最多見(jiàn)。有時(shí)主要的二級(jí)分支亦可受累，如前降支發(fā)出的對(duì)角支、左旋支發(fā)出的鈍邊緣支、右冠狀動(dòng)脈發(fā)出的后降支等。如果冠狀動(dòng)脈狹窄性斑塊很穩(wěn)定，沒(méi)有繼發(fā)改變，在靜息狀態(tài)下或者心肌氧需求量與供血量尚能維持相對(duì)平衡情況下，一般不會(huì)造成致命的影響。而且由于進(jìn)展緩慢，側(cè)支循環(huán)得以建立，使得心肌缺血得到改善，病人能相對(duì)健康無(wú)恙地生活。一些突發(fā)的心臟事件，則多是由于斑塊在原基礎(chǔ)上迅速增大或是

6、斑塊繼發(fā)改變的結(jié)果。、斑塊的出血、破裂及潰瘍有些斑塊，盡管其狹窄不嚴(yán)重（只有5070），但由于斑塊偏心，纖維帽薄，含有大量的脂質(zhì)及壞死組織核心，特別容易發(fā)生繼發(fā)改變，如內(nèi)膜下出血、斑塊裂開(kāi)或脫落形成潰瘍，在潰瘍基礎(chǔ)上還可發(fā)生血栓形成。這些病人平時(shí)可無(wú)癥狀或癥狀輕微，一旦發(fā)病，后果嚴(yán)重，?？稍斐刹环€(wěn)定心絞痛、心肌梗死，甚至猝死等心臟事件。斑塊內(nèi)出血主要發(fā)生于斑塊基部機(jī)化的小血管，由壞死組織的浸蝕以及血管搏動(dòng)的影響，這些小血管常發(fā)生破裂出血。血液積聚于斑塊內(nèi)，使斑塊表面的纖維膜隆起，造成管腔狹窄，斑塊內(nèi)出血還可以導(dǎo)致斑塊破裂。另一些情況下，即使沒(méi)有斑塊內(nèi)出血，一些其它的因素，如斑塊鈣化、高血脂癥、

7、血管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)因素等也可引起斑塊自發(fā)裂傷，多在斑塊表面薄弱處或偏心性斑塊的肩部發(fā)生。斑塊裂傷后，易在損傷處發(fā)生血栓形成，如裂傷較大，可以發(fā)生脫落造成潰瘍形成，潰瘍基礎(chǔ)上更易發(fā)生血栓形成。、冠狀動(dòng)脈血栓形成在粗糙的粥樣斑塊及潰瘍基礎(chǔ)上，極易發(fā)生血栓形成。它可以導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，引起如不穩(wěn)定性心絞痛那樣的臨床癥狀，并進(jìn)一步導(dǎo)致梗死或猝死。研究表明，不穩(wěn)定性心絞痛病人胸痛發(fā)作時(shí)，其心臟中的血栓素A2及其它的血小板成分也相應(yīng)增加，表明了血小板的活化、分泌和聚集。斑塊破裂處血栓素A2及其它調(diào)節(jié)因子的增加可以進(jìn)一步引起血小板的聚集以及血管痙攣。此外，血小板可以釋放促增殖因子，促進(jìn)斑塊的發(fā)展。用

8、血管內(nèi)視鏡可以直接看到冠狀動(dòng)脈的血栓，有時(shí)候在心肌內(nèi)的小冠狀動(dòng)脈分支內(nèi)，還可以見(jiàn)到血栓物質(zhì)的碎片形成的栓塞，并伴有相應(yīng)的微小梗死灶。總而言之，血栓形成可以阻塞管腔，阻礙血流，亦可以部分或全部脫落造成栓塞；可以誘發(fā)進(jìn)一步的血栓形成及血管痙攣，也可以促進(jìn)斑塊的進(jìn)一步發(fā)展。因此在冠心病的發(fā)展演變過(guò)程中血栓形成起著重要的作用，由此也可以說(shuō)明臨床上抗凝治療的重要性。冠狀動(dòng)脈痙攣在斑塊破裂及血栓形成的基礎(chǔ)上，常有短暫的血管痙攣發(fā)生。血管一般發(fā)生在無(wú)斑塊一側(cè)的動(dòng)脈壁上，常常是由于血管收縮物質(zhì)過(guò)多以及內(nèi)皮受損后血管舒張因子減少所致。嚴(yán)重的血管痙攣也可以造成心肌的明顯缺血甚至心肌梗死。四、心肌缺血的后果急劇而短

9、暫的心肌缺血常表現(xiàn)為心絞痛。根據(jù)引起心肌缺血的冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)不同，臨床表現(xiàn)為三種不同類(lèi)型的心絞痛，即穩(wěn)定性心絞痛（典型心絞痛）、變異性心絞痛（Primzmetals心絞痛）以及不穩(wěn)定性心絞痛。如穩(wěn)定斑塊在短時(shí)間內(nèi)急劇擴(kuò)大而加重狹窄，或在此基礎(chǔ)上斑塊破裂、血管痙攣、血小板聚集、附壁血栓形成、栓塞等因素而較長(zhǎng)時(shí)間的堵塞血管，即造成急性心肌梗塞，甚至死亡。長(zhǎng)期心肌缺血可使心肌變性壞死、纖維化或由于反復(fù)心肌梗塞而心肌收縮成分大量喪失，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭，即缺血性心肌病。另有少部分患者臨床上無(wú)明確心絞痛的歷史，僅在實(shí)驗(yàn)室診斷中檢測(cè)到心肌缺血的證據(jù)，此類(lèi)患者為無(wú)癥狀性心肌缺血。冠心病猝死是心肌缺血最

10、嚴(yán)重的結(jié)果，它可由急性心肌缺血或心肌梗塞造成的泵衰竭或心律失常所引起，也可由于慢性心肌缺血或陳舊性心肌梗塞斑痕組織所造成的心電生理不穩(wěn)定性所致。第二節(jié)急性冠脈綜合癥的臨床診斷一、ST抬高性急性心肌梗死的臨床診斷急性心肌梗死臨床表現(xiàn)多種多樣，絕大部分患者發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重。少數(shù)患者在尚未到醫(yī)院就診前，既已死亡。另有部分患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，只是在后來(lái)偶爾查體中發(fā)現(xiàn)。也有部分原有腦動(dòng)脈硬化的老年患者，由于急性心肌梗死心排血量降低，影響腦組織供血，而出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神障礙或輕度偏癱；或以胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、消化不良為首發(fā)癥狀，當(dāng)與急性膽囊炎、潰瘍病、急性胰腺炎鑒別。偶見(jiàn)有以牙痛為首發(fā)癥狀

11、而去看牙科大夫者?？傊?，急性心肌梗死發(fā)病起始癥狀不盡相同，因此了解急性心肌梗死的發(fā)病誘因、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)本病的及時(shí)診治，具有重要的意義。（一）臨床癥狀1、胸痛典型的胸痛為胸骨后、咽部或在心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左肩左臂放射，常伴有惡心、嘔吐，大汗及瀕死感。少數(shù)為右胸、下頜、頸部、牙齒、或上腹部及劍下疼痛。疼痛持續(xù)時(shí)間較一般心絞痛長(zhǎng)，多在分鐘以上，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油不能緩解，常需嗎啡、度冷丁等強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。約有的急性心肌梗死患者可無(wú)胸痛癥狀，尤其多見(jiàn)于老年體弱者、長(zhǎng)期糖尿病患者、腦血管意外后遺癥者或以休克、急性左心衰竭或嚴(yán)重心律失常為起突出表現(xiàn)的患者。2、暈厥

12、部分急性心肌梗死患者起病癥狀便是暈厥，多見(jiàn)于急性下后壁梗死急性早期，因迷走神經(jīng)張力增高而出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，致血壓降低，或由于反射所致。3、急性左心衰竭大面積急性心肌梗死可以突發(fā)肺水腫，而事先無(wú)胸痛，或是以后再出現(xiàn)心前區(qū)絞痛癥狀。但此類(lèi)病人發(fā)病時(shí)覺(jué)胸部憋悶或室息性感，端坐呼吸，咯白色或粉紅色泡沫痰，紫紺伴冷汗。4、休克部分嚴(yán)重患者，由于廣泛心肌壞死使一發(fā)病便處于休克狀態(tài)?；颊吒械教撊酰蠛固撁?，不能坐立甚至一過(guò)性意識(shí)喪失。程度稍輕者，出冷汗、頭暈、肢體濕冷，臉色蒼白或灰色發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，收縮期壓低于（），尿少或無(wú)尿。5、猝死發(fā)病即為心室顫動(dòng)，表現(xiàn)為猝死，多發(fā)生于院外，經(jīng)心肺

13、復(fù)蘇之后證實(shí)為本病。冠心病猝死于院外者，其中包括一部分急性心肌梗死起病即為心室顫動(dòng)，未能獲得及時(shí)急救的患者。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷以往對(duì)急性心肌梗死的定義是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部份心肌壞死，并按病變分布范圍和心電圖表現(xiàn)分為：透壁性心肌梗死（波性心肌梗死）和非透壁性心肌梗死（非波性心肌梗死）。由于急性心肌梗死定義為長(zhǎng)時(shí)間缺血引起的心肌細(xì)胞死亡，而并非每一個(gè)病人都具備典型的胸痛、心電圖改變和血清CK水平的變化。所以，以往急性心肌梗死的概念似乎不能完全包含心肌細(xì)胞死亡的定義。如不穩(wěn)定型心絞痛患者中，可能一部分患者已發(fā)生小面積的心肌梗死，而由于心電圖無(wú)典型心肌梗死改變，血清CK水平無(wú)明顯升高，而仍

14、被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。1999年7月由歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）重新修訂了心肌梗死的概念和定義，提出應(yīng)從心肌梗死的病理、生化、心電圖、影像、臨床試驗(yàn)、流行病學(xué)及公眾政策等七個(gè)方面來(lái)考慮。認(rèn)為心肌梗死演變中或新近心肌梗死的診斷需符合下列條件之一：（1）心肌壞死生化標(biāo)志的典型升高和逐漸下降（肌鈣蛋白）或較快增高和下降（CK-Mb）伴下列情況之一者：心肌缺血癥狀；心電圖出現(xiàn)病理性Q波；心電圖變化顯示缺血ST段抬高或壓低；或冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；（2）急性心肌梗死的病理變化已形成的心肌梗死的診斷條件需符合下列條件之一：系列心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波，病人可能記得或不記得過(guò)去的癥狀，隨

15、心肌梗死發(fā)生后經(jīng)過(guò)時(shí)間的長(zhǎng)短，心肌壞死的生化標(biāo)志可能已正常；已愈合或愈合中心肌梗死的病理發(fā)現(xiàn)。急性心肌梗死新的概念和定義側(cè)重于心肌壞死的生化標(biāo)志，尤其是心肌肌鈣蛋白T和I，因?yàn)槠渚哂行募〗M織特異性和高度敏感性，甚至可反映出顯微鏡范疇（10g）的心肌壞死，所以認(rèn)為心肌肌鈣蛋白T或I在心臟事件發(fā)生后的頭24小時(shí)內(nèi)至少有1次超過(guò)既定的上限（對(duì)照組的第99百分位數(shù)值，而CK-Mb則需超過(guò)正常上限的2倍）既應(yīng)考慮為心肌梗死。按此標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)去被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者，現(xiàn)在可能被診斷為小面積的心肌梗死。因此，新標(biāo)準(zhǔn)增加了心肌梗死診斷的敏感性。新的概念認(rèn)為，心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)本身不能定義心肌梗死，心肌

16、壞死的最后診斷要靠心肌壞死生化標(biāo)志水平的升高來(lái)確定。但在臨床上，心電圖仍然是診斷心肌梗死簡(jiǎn)捷而有效的手段之一。目前將可能發(fā)展為急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)分為：（1）ST段抬高的心肌梗死，即在相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)處有新的ST段抬高，在V1、V2或V302mV，I、aVL、II、aVF0mV；（2）非ST段抬高的心肌梗死，既在相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的ST段壓低或T波異常，或兩者兼有。T波對(duì)稱(chēng)性倒置應(yīng)在相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)1mm，也應(yīng)出現(xiàn)在相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)上。二、非ST段抬高性急性冠脈綜合癥的臨床診斷（一）心絞痛的臨床分型的演變心絞痛的分型曾經(jīng)歷了很長(zhǎng)的混亂時(shí)期，既有提出的分型方案，又有AHA/

17、ACC或歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的分型方案，而我國(guó)又喜歡使用自己習(xí)慣的分型方法?！叭毖孕呐K病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”曾將心絞痛分類(lèi)“勞累性和自發(fā)性”兩大類(lèi)。此后又提出有的心絞痛發(fā)作即有勞累的因素，又有自發(fā)性?xún)A向，因而又命名為“混合性”。勞累性心絞痛是指由勞力活動(dòng)或引起心肌耗氧增加的情況（如情緒激動(dòng)）所誘發(fā)的心絞痛，包括：（）初發(fā)勞累性心絞痛；（）穩(wěn)定勞累性心絞痛；（）惡化勞累性心絞痛。自發(fā)性心絞痛是指心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量無(wú)明顯關(guān)糸，多在夜間、凌晨或休息時(shí)發(fā)作心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，程度也較重，硝酸甘油療效較差。本型又可分為下面幾種類(lèi)別：（）臥位型心絞痛；（）變異型心絞痛；（）中間綜合征（梗塞前綜合癥）

18、；（）梗塞后心絞痛?；旌闲托慕g痛則指心絞痛發(fā)作可由勞累所誘發(fā)，又可在休息時(shí)發(fā)作，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛臨床表現(xiàn)。上述心絞痛分型方案主要基于心絞痛的病理基礎(chǔ)。而后，多數(shù)學(xué)者則從心絞痛的嚴(yán)重程度和其預(yù)后考慮，將心絞痛分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩大類(lèi)。穩(wěn)定型心絞痛主要是指穩(wěn)定型勞累性心絞痛，而不穩(wěn)定型心絞痛則包括：（）初發(fā)勞累性心絞痛；（）惡化勞累性心絞痛；（）臥位性心絞痛；（）變異型心絞痛；（）中間綜合征（梗塞前綜合征）；（）梗塞后心絞痛。2000年9月美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)/心臟學(xué)協(xié)會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛有三種形式，即靜息性心絞痛、初發(fā)性心絞痛和加重性心絞痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志編輯

19、委員會(huì)于2000年12月對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的定義及分型重新做了修訂，認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛指介于穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合癥，其中包括：（1）初發(fā)性心絞痛；（2）惡化勞力性心絞痛；（3）靜息性心絞痛；（4）梗死后心絞痛和（5）變異型心絞痛。（二）心絞痛的臨床特點(diǎn)1、穩(wěn)定型勞累性心絞痛勞累性心絞痛是臨床最常見(jiàn)的一種心絞痛，其臨床特點(diǎn)是心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加有恒定的關(guān)糸。如果心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、次數(shù)、誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度、疼痛持續(xù)的時(shí)間（不超過(guò)分鐘）、硝酸甘油療效等在個(gè)月內(nèi)無(wú)改變，即為穩(wěn)定型勞累性心絞痛。本型病人常有動(dòng)脈硬化引起的冠狀動(dòng)脈固定性狹窄或阻塞，其側(cè)支循環(huán)的供血

20、尚不充足，在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)心率加快、血壓上升、心肌收縮力加強(qiáng)而致心耗氧量增加。此時(shí)，心肌需氧量超過(guò)有病變冠狀動(dòng)脈的供血能力，從而產(chǎn)生心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛癥狀。穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者誘發(fā)心絞痛發(fā)作的運(yùn)動(dòng)量常常是相對(duì)恒定不變的。但遇寒冷剌激、飽餐或情緒激動(dòng)時(shí)，誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動(dòng)量明顯減少。某些患者晨起時(shí)輕度勞力活動(dòng)即出現(xiàn)心絞痛，但過(guò)此時(shí)間運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高，或需較大量的活動(dòng)才引起心絞痛（首次用力心絞痛）。也有部份患者在步行中出現(xiàn)心絞痛，若繼續(xù)行走，心絞痛反而可以減輕，此稱(chēng)為“走過(guò)性心絞痛”，此種情況多出現(xiàn)在早晨。穩(wěn)定型勞累性心絞痛病人休息時(shí)心電圖以上屬正常，疼痛發(fā)作時(shí)心電圖可呈典型的缺血性段下移

21、的改變。部分患者僅在作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)明顯的心電圖缺血改變而無(wú)癥狀，稱(chēng)為無(wú)癥狀心肌缺血，其臨床意義與心絞痛相同。2、不穩(wěn)定型心絞痛臨床診斷不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)根據(jù)：心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等結(jié)合臨床綜合判斷；心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，對(duì)比記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖變化，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜性下降1mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm）具有診斷意義。若發(fā)作時(shí)原倒置的T波呈偽性改善（假正常化），發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)，或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除Q波性急性心肌梗死后

22、結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定心絞痛的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低0.05mm，但1mm時(shí)，仍需高度懷疑本??；不穩(wěn)定性心絞痛急性期應(yīng)避免做任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，如有必要也應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。通常，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮為不穩(wěn)定型心絞痛：（1）在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上，近期出現(xiàn)逐漸加重的心絞痛，其心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，即進(jìn)行加重性心絞痛；（2）既往無(wú)心絞痛發(fā)作，而近一個(gè)月內(nèi)在日常輕度體力活動(dòng)時(shí)甚至休息時(shí)即發(fā)生心絞痛，即初發(fā)性勞力性心絞痛或初發(fā)靜息性心絞痛；（3）既往有或無(wú)心絞痛發(fā)作，但近期出現(xiàn)靜息性心絞痛；（4）急性心肌梗死后24h至1個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生的心絞痛，即梗死后心絞痛

23、；（5）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖改變顯示ST段抬高，但在短時(shí)間（30分鐘）內(nèi)經(jīng)硝酸酯類(lèi)或鈣離子拮抗劑或自行緩解，ST段恢復(fù)正常，既變異性心絞痛。BraunwaldE認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛的嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)是否已發(fā)生靜息時(shí)疼痛以及發(fā)生的時(shí)間來(lái)確定，如：I級(jí)：開(kāi)始就有嚴(yán)重的、加劇性發(fā)作的心絞痛，發(fā)生在就診前2個(gè)月內(nèi)，沒(méi)有靜息時(shí)疼痛；I級(jí)也包括有慢性穩(wěn)定型心絞痛的病人，其心絞痛發(fā)作變得更頻繁、更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)或更顯低于原先誘發(fā)心絞痛的勞累程度誘發(fā)。級(jí)：近2個(gè)月內(nèi)靜息時(shí)疼痛，但近48小時(shí)內(nèi)無(wú)靜息時(shí)疼痛的病人。級(jí)：就診前48小時(shí)內(nèi)發(fā)生過(guò)一次或多次靜息時(shí)疼痛的病人。與不穩(wěn)定型心絞痛相比，I級(jí)慢性勞累性心絞痛的定義

24、為穩(wěn)定型，盡管可在近期內(nèi)出現(xiàn)，但是不嚴(yán)重，不頻繁。嚴(yán)重和/或頻繁的心絞痛，在約2個(gè)月內(nèi)保持不變，同樣不能視為不穩(wěn)定型。病人有持久性（30min）胸部不適伴ST段抬高，應(yīng)注意有無(wú)心肌梗死的可能。（三）不穩(wěn)定型心絞痛的實(shí)驗(yàn)室診斷1、C-反應(yīng)蛋白測(cè)定在診斷不穩(wěn)定性心絞痛中的意義C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定在診斷冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的價(jià)值越來(lái)越受到重視。研究證實(shí)，急性冠脈綜合征的病人血清CRP水平升高，認(rèn)為這可能與活動(dòng)進(jìn)展期動(dòng)脈粥樣斑塊炎癥的刺激和組織損傷有關(guān)。不穩(wěn)定型動(dòng)脈粥樣斑塊部位的單核細(xì)胞因子激活不但啟動(dòng)凝血過(guò)程，而且也刺激CRP的產(chǎn)生。CRP、低密度脂蛋白膽固醇與受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用進(jìn)一步

25、補(bǔ)體系統(tǒng)，增加冠狀動(dòng)脈病變惡化的危險(xiǎn)性。因此，冠心病患者血清CRP濃度升高被認(rèn)為是穩(wěn)定性心絞痛發(fā)生急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一組研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人血清CRP升高，而穩(wěn)定性心絞痛者僅15%的病人血清CRP濃度升高。CRP升高的程度與急性冠脈事件的發(fā)生有明顯相關(guān)性，因此冠心病患者血清CRP濃度升高的程度還可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。2、心肌肌鈣蛋白檢測(cè)的意義心肌肌鈣蛋白及三種不同亞單位（原肌凝蛋白/cTn-T、肌動(dòng)蛋白ATP酶抑制亞單位/cTn-I、肌動(dòng)蛋白鈣結(jié)合亞單位/cTn-C）因其具有高度的心肌特異性，而且少量（1克左右）的心肌損害即可在血液中被檢測(cè)出來(lái)，因此是目前臨床上

26、用來(lái)判斷不穩(wěn)定性心絞痛患者的危險(xiǎn)程度和鑒別是否已發(fā)生小面積心肌梗死，尤其是非ST段抬高型心肌梗死的重要手段之一。3、心電圖改變不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖上多立即出現(xiàn)下述一種或幾種心電圖改變，心絞痛緩解以后，心電圖可恢復(fù)原狀。與穩(wěn)定型心絞痛靜息心電圖表現(xiàn)不同的是：多導(dǎo)聯(lián)T波深而對(duì)稱(chēng)的倒置；ST明顯壓低0.075mv，少數(shù)可有ST抬高；但仍無(wú)病理性Q波。（1）缺血性段改變段下降：心絞痛發(fā)作時(shí)，以缺血性段下降最多見(jiàn)，段下降的形態(tài)呈水平型、下斜型或低垂型。下降的段與波所形成的夾角度，段下降的程度多在之間。原有段下降者，心絞痛發(fā)作時(shí)，段可在原有基礎(chǔ)上再次明顯下降以上。原有段抬高者，心絞痛發(fā)作時(shí)，可回至

27、基線(xiàn)，出現(xiàn)“偽性改善”。段抬高：段呈損傷型抬高，見(jiàn)于變異型心絞痛與自發(fā)性心絞痛。段抬高的程度多在，能定位診斷。如下壁心肌損傷，、導(dǎo)聯(lián)段抬高；前壁心肌損傷，心前導(dǎo)聯(lián)段高。冠狀動(dòng)脈暫時(shí)性閉塞，引起穿壁性心肌損傷導(dǎo)致段損傷型抬高，冠狀動(dòng)脈再通分鐘內(nèi)，抬高的段可迅速下降以上，多可回至基線(xiàn)，亦可出現(xiàn)再灌注性心律失常，以加速的室性逸搏心律多見(jiàn)。段持續(xù)抬高超過(guò)分鐘以上者，可發(fā)展成為急性心肌梗塞，梗塞的部位就在段抬高的導(dǎo)聯(lián)上。缺血性波改變：穿壁性心肌缺血，在缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上波增高變尖，如原為倒置波，可暫時(shí)轉(zhuǎn)為直立。而心內(nèi)膜下心肌缺血，在缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST下降，波倒置，且倒置T波兩肢對(duì)稱(chēng)。心絞痛發(fā)作時(shí)，極少數(shù)患者

28、可出現(xiàn)一過(guò)性R波幅度降低，甚至出現(xiàn)一過(guò)性波，心絞痛癥狀緩解以后，波隨之消失。這是因?yàn)樾募∈艿搅藝?yán)重缺血性損害而暫時(shí)喪失電動(dòng)力，出現(xiàn)暫時(shí)性波，血供改善以后，缺血區(qū)心肌又恢復(fù)除極能力，波消失。心絞痛發(fā)作時(shí)，除上述心電圖改變外，還可出現(xiàn)一過(guò)性波倒置。部分病例還可見(jiàn)一過(guò)性間期延長(zhǎng)或一過(guò)性心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)、房室阻滯、室內(nèi)束支及其分支阻滯等。4、不穩(wěn)定型心絞痛可能的冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂伴出血和血栓形成被認(rèn)為是不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)，但實(shí)際上在不穩(wěn)定型心絞痛患者中能檢出血栓形成者僅有或者更低。研究還發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變位于大分

29、支的近端或開(kāi)口處、累及分支；彌漫性病變伴有鈣化者；偏心型不規(guī)則性狹窄；幾乎或接近完全閉塞而無(wú)良好側(cè)支循環(huán)者；冠狀動(dòng)脈病變?cè)l(fā)夾層或有潰瘍或血管瘤樣擴(kuò)張者；血管病變部位有充盈缺損或造影劑滯留提示斑塊破裂出血或血栓形成者，是不穩(wěn)定性心絞痛的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)。變異性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈造影可能僅能發(fā)現(xiàn)輕度的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊狹窄甚至無(wú)明顯狹窄，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管超聲可能發(fā)現(xiàn)更多造影不能看見(jiàn)的不穩(wěn)定性斑塊，甚至發(fā)現(xiàn)斑塊破裂等。第三節(jié)急性冠脈綜合癥的治療一、急性冠脈綜合征的處理原則（一）即刻處理1、根據(jù)病史、體檢、12導(dǎo)心電圖和心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果作出診斷；2、ACS肯定，但最初12導(dǎo)ECG和心臟標(biāo)記物正常

30、，應(yīng)在門(mén)診病房監(jiān)測(cè)，癥狀發(fā)作后6-12小時(shí)再次ECG和心臟標(biāo)記物測(cè)定；3、隨訪12導(dǎo)心電圖和心臟標(biāo)記物正常，可在門(mén)診行運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)，如為陰性，則可繼續(xù)門(mén)診治療；4、ACS明確且有進(jìn)行性胸痛，心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果陽(yáng)性，新出現(xiàn)ST段改變或深大T波，血流動(dòng)力學(xué)異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，均應(yīng)入院進(jìn)一步治療；5、ACS可能且心臟標(biāo)記物結(jié)果陰性，不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或靜息心電圖正常者，應(yīng)做藥物負(fù)荷試驗(yàn)；6、ACS肯定且ST段抬高者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性。（二）住院治療1、抗缺血治療I：靜息心絞痛正在發(fā)作的病人，連續(xù)ECG監(jiān)測(cè)（心肌缺血和心律失常）；含服或口噴硝酸甘油后靜滴，迅速緩解缺血和相關(guān)癥狀；紫紺

31、或呼吸困難病人吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；硝甘不能緩解癥狀或出現(xiàn)肺水腫，靜注嗎啡；進(jìn)行性胸痛且無(wú)禁忌癥者，可靜脈給首劑B-受體阻滯劑，然后改口服；頻發(fā)缺血且B-阻滯劑為禁忌，無(wú)嚴(yán)重心衰時(shí)可予非二氫吡定類(lèi)拮抗劑；左室收縮障礙或充血性心衰用硝甘和B-阻滯劑后高血壓或糖尿病者使用ACEI；IIa：B-阻滯劑和硝甘已用全量仍復(fù)發(fā)缺血，無(wú)禁忌癥者可口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑；所有ACS病人使用ACEI；藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)心肌缺血者，或冠脈造影前或后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用主動(dòng)脈氣囊反搏緩解心肌缺血；IIb：非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑控釋制劑替代B-受體阻滯劑；二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑短效制劑與B-阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；III：使

32、用西地那非（Viagra）24小時(shí)內(nèi)使用硝甘或其他硝酸酯類(lèi)；無(wú)B-阻滯劑時(shí)，使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。2、抗血小板與抗凝治療I：應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林；阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者，選抵克立得；除使用上述藥物外還應(yīng)使用普通肝素或皮下注射低分子肝素；持續(xù)缺血或其他高危及擬行再血管化（PTCA）治療者，應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（擬24小時(shí)內(nèi)PTCA者用阿昔單抗12-24小時(shí)）；II無(wú)急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的病人，進(jìn)行靜脈溶栓治療。（注：聯(lián)合阿司匹林+普通肝素+GPIIb/IIIa受體拮抗劑，代表最有效治療，對(duì)于改變疾病過(guò)程，防止其演變至死亡、MI或

33、復(fù)發(fā)性MI是十分必要的。）3、早期有創(chuàng)治療I(1)UA病人具有下列高危因素者可考慮做早期有創(chuàng)治療：雖強(qiáng)化抗缺血治療仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血者；上述情況再伴心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、新的或加重的MR；無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，LVEF0.40，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；6月內(nèi)曾做PTCA或既往作過(guò)CABG者；（2）無(wú)上述表現(xiàn)，但無(wú)手術(shù)禁忌癥者，可早期保守或早期有創(chuàng)治療。II治療后仍復(fù)發(fā)ACS癥狀但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征者，早期有創(chuàng)治療；年齡65歲，ST壓低，心臟標(biāo)記物增高且無(wú)禁忌癥者，早期有創(chuàng)治療；III多臟器病變，血管重建危險(xiǎn)性益處者，冠脈造影；急性胸痛和ACS低

34、危者，冠脈造影；二、ST段抬高性急性心肌梗死再灌注治療急性心肌梗死后，應(yīng)盡早、盡快地恢復(fù)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流，使梗塞相關(guān)血管達(dá)到TIMI3級(jí)的完全再灌注，才有可能實(shí)現(xiàn)挽救大部分瀕死缺血心肌，減少梗死范圍，保存心功能和降低死亡率的治療目的。目前，對(duì)于ST抬高性急性心肌梗死再灌注治療包括直接PCI、靜脈溶栓、溶栓后補(bǔ)救性PCI和CABG。（一）直接再血管化治療（PCI）1.STEMII的早期干預(yù)(1)STEMI胸痛發(fā)作12hPCI：1）直接PTCA或直接冠脈內(nèi)支架植入；2）急診PTCA：AMI合并心源性休克或（和）泵功能衰竭時(shí)，行急診PTCA以挽救生命為首選治療。有條件應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IAB

35、P）支持下行急診PTCA。3）補(bǔ)救性PTCA：靜脈溶栓治療失敗伴明顯胸痛和（或）有心肌缺血指征者，尤其是大面積STEMI患者，行補(bǔ)救性PTCA，使梗塞相關(guān)血管達(dá)到完全再灌注。AHA/ACC專(zhuān)家要求：STEMI患者作急診PCI條件，必須在有一定條件和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，PTCA作為溶栓治療的替代方法，操作者必須具備的條件為a.要求直接PTCA（Door-to-Ballon）能在入院90min30min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張；b.操作者標(biāo)準(zhǔn)：每年獨(dú)立進(jìn)行PTCA30例；導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年P(guān)TCA100例；每年作PTCA75例；c.有心臟外科保駕的醫(yī)療中心。（2）STEMI胸痛發(fā)作12hSTEMI胸痛發(fā)作12h者

36、一般不給予溶栓治療，通常給予積極的抗血小板、抗凝、抗心肌缺血治療2-3天后，若臨床上有下述情況出現(xiàn)：持續(xù)性胸痛或伴有反復(fù)缺血發(fā)作，左心功能不全（EF0.1ug/L。對(duì)具有上述特點(diǎn)之一的高危心肌梗死患者應(yīng)作冠狀動(dòng)脈造影，明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)，以決定是否行冠脈重建術(shù)（PCI或CABG）。（二）溶栓治療和藥理基礎(chǔ)溶栓劑使無(wú)活性的纖維蛋白溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶酶。纖維蛋白溶酶再發(fā)生作用而降解纖維蛋白，纖維蛋白溶酶也可相對(duì)非特異地降解其它蛋白，包括纖維蛋白原。臨床應(yīng)用最早的溶栓制劑是鏈激酶，它不對(duì)纖維蛋白和血凝塊特異，這意味著它將導(dǎo)致非選擇的全身纖維蛋白的溶解。較新的溶栓劑r-tPA和TNKtPA

37、，均對(duì)纖維蛋白和血凝塊更特導(dǎo)，這就意味著在纖維蛋白表面的已有的血栓產(chǎn)生纖維蛋白溶酶，可減少出血并發(fā)癥。新一代半衰期更長(zhǎng)的溶栓劑r-tPA和TNK-tPA可允許用于沖擊治療。1、目前臨床應(yīng)用的溶栓劑（1）鏈激酶（streptokinase，SK）鏈激酶是目前國(guó)外最廣泛的藥物之一。由-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中分離出來(lái)的，先與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物后再將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。其半衰期有兩種；代表SK抗體及其消退的半衰期為10-18min，而SK與凝血酶原、凝血酶或纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）結(jié)合的復(fù)合物生物半衰期為83min。靜脈給藥：先靜脈注射2-5mg地塞米松，然后用SK150萬(wàn)單位持續(xù)靜脈滴注60mi

38、n。一般不做冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射用。（2）尿激酶（urokinase，UK）尿激酶是國(guó)內(nèi)用的主要溶栓藥物，從人體腎組織培養(yǎng)液或新鮮人尿液提取。直接作用于纖溶酶原，使之變成纖溶酶。部分藥物迅速滲入入血栓內(nèi)部，起局部溶栓作用，部分激活循環(huán)中的纖溶酶原起全身溶栓作用。半衰期為10-16h。靜脈給藥：UK150-200萬(wàn)單位持續(xù)靜脈滴注30-60min。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissureplasminogenactivator，rt-PA）靜脈給藥：rt-PA首劑10mg靜脈推注，然后30min內(nèi)靜脈滴注40mg，隨后60min內(nèi)靜脈滴注50mg（90min法）。目前也有學(xué)

39、者采用小劑量（50mg）30min法，即先以15mg靜脈注射，另35mg于30min內(nèi)靜脈持續(xù)滴注。當(dāng)有血栓形成時(shí)，重組組織型纖溶酶原激活劑與血栓中的纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合物，纖溶酶原對(duì)此復(fù)合物有高度親和力，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。所以，rt-PA從理論上度只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)。1983年Dennica等人在人黑色素瘤細(xì)胞株中鑒定出攜帶tPA的基因，并通過(guò)DNA的重組技術(shù)，在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá)后，能大量產(chǎn)生tPA稱(chēng)重組型tPA（rt-PA），其生物半衰期短為3-5min。（4）?；w溶酶原-鏈激酶活劑復(fù)合物（anisolatedplasminogenstreptokinaseact

40、ivatorcomplex，APSAC）將纖溶酶原狀?；倥c鏈激酶形成復(fù)合物稱(chēng)為?；w溶酶原-鏈激酶活劑復(fù)合物（APSAC）。此復(fù)合物在血漿中并不具有溶解纖維蛋白的活性，也不被血漿中的a2抗纖溶酶所中和。該復(fù)合物遇到纖維蛋白時(shí)，即與之結(jié)合并脫去酰基，在鏈激酶的作用下激活纖溶酶原，產(chǎn)生溶纖作用。它的作用時(shí)間長(zhǎng)，溶栓作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，可一次注射而無(wú)需持續(xù)靜脈滴注。注射后其去乙酰化半衰期為40min。靜脈注射：APSAC可采用單次靜脈注射，通常APSAC30mg靜脈注射2-4min。（5）單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（singlechainurokinaseplasminogenactivator，

41、SCUPA）單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑又稱(chēng)尿激酶原（Pro-UK），是一種單鏈糖蛋白，通過(guò)限制性纖維蛋白溶酶水解，轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈分子尿激酶。因血漿中存在某些成分，競(jìng)爭(zhēng)性抑制SCUPA與纖溶酶原結(jié)合，所以它不激活血漿中的纖溶酶原。纖維蛋白能消除這種抑制作用，因此，它能激活血栓中的纖溶酶原，起選擇性溶解血栓。SCUPA可以從尿、血漿和細(xì)胞培養(yǎng)液中提取，也可用基因重組方法產(chǎn)生。其作用時(shí)間較長(zhǎng)。靜脈注射：SCUPA首劑20mg靜脈推注，然后60mg于60min持續(xù)靜脈滴注。雖然靜脈給藥法溶栓療效略低于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，但由于靜脈溶栓簡(jiǎn)便易行，能在盡可能短的時(shí)間內(nèi)給予治療，因此其療效并不遜色于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

42、溶栓后應(yīng)每4-6h檢測(cè)1次凝血時(shí)間（aPTT或ACT）和纖維蛋白原含量，待其凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5-2.0倍時(shí)即應(yīng)給予肝素抗凝。（二）ST-段抬高的心肌梗死的溶栓治療溶栓治療對(duì)ST段抬高的心梗病人的作用已被再次證實(shí)。與安慰劑相比，溶栓治療在統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床上均明顯減少死亡率（通常在25-33）。雖然最初的研究依賴(lài)于溶栓藥冠脈內(nèi)的應(yīng)用，后來(lái)研究顯示，大量的靜脈內(nèi)給藥也有效。溶栓藥經(jīng)與安慰劑對(duì)照研究證實(shí)是有效的，這些研究包括鏈激酶（GISSI-I、ISIS-II），Anisrteplase凝血酶原鏈激酶活化復(fù)合物（APSAC）和tPA（ASSET，英國(guó)一斯堪的納維亞人早期溶栓研究），EMER

43、AS，晚期溶栓有效性評(píng)估（LATE）。溶栓治療的相關(guān)益處是用每治療1000例病人所挽救的病數(shù)量來(lái)衡量。這依賴(lài)于病人胸痛發(fā)作開(kāi)始和早期心電圖改變到接受治療的時(shí)間。在胸痛開(kāi)始發(fā)作幾小時(shí)之內(nèi)治療獲益最大。盡量大多數(shù)早期的溶栓治療人選的病人在胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，但有2個(gè)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)論病胸痛發(fā)作是否超過(guò)6小時(shí)均可獲益。EMERAS試驗(yàn)中，鏈激酶與安慰劑相比，在癥狀出現(xiàn)7-12小時(shí)治療死亡率有減少的傾向（11.7-13.2）。在LATE研究中，tPA與安慰劑比較，在胸痛發(fā)作后612小時(shí)治療，死亡率令人滿(mǎn)意地顯著減少25.6%，這二個(gè)試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)表明溶栓治療窗可擴(kuò)展至12小時(shí)。在心電圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高的

44、病中間，那些前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高病人獲益最大，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的病獲益有限，但在臨床降低死亡率上很重要。對(duì)高度懷疑急性心梗和心電圖呈完全性束支栓治療獲益更大。溶栓治療的益處基于治療的時(shí)間和心電圖的證據(jù)。數(shù)個(gè)大規(guī)模的試驗(yàn)比較了不同溶栓藥物的有效性。在GISSI-2和ISIS-3試驗(yàn)中，鏈激酶和tPA在療效上無(wú)顯著差異。然而，tPA的支持者提醒，在這些試驗(yàn)中，肝素是皮下注射而非表脈注射，并且肝素是溶栓治療后4-12h開(kāi)始使用，而是立即開(kāi)始使用。在GUSTO-I試驗(yàn)中，用tPA和靜脈肝素（溶栓治療開(kāi)始）治療，與鏈激酶和表脈肝素或皮下肝素治療相比可顯著降低死亡率（tPA6.3對(duì)鏈激酶7.3，P=0.0

45、1）。在這些試驗(yàn)中，tPA與鏈激酶相比較度增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。GUSTO-III試驗(yàn)，tPA與新的再結(jié)合纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA）相比，rtPA分別在30分鐘內(nèi)給2次10mg的劑量，兩藥在30天死亡率，腦中風(fēng)或聯(lián)合終點(diǎn)方面無(wú)顯著差異。評(píng)價(jià)新溶栓安全有效性（ASSENT2）試驗(yàn)包括了將近17000例急性心梗病人，tPA治療與新的纖維蛋白溶酶原激活劑TNK-tPA（一種被改良的tPA，可單獨(dú)使用，一次30-50mg，根據(jù)體重）相比，TNK-tPA有較慢的血漿清除，更好的纖維蛋白特異性，對(duì)纖維蛋白溶酶原激活劑的抑制有更高的抵抗性。然而，tPA和TNK-tPA對(duì)30天死亡率和腦出血發(fā)生率是一樣

46、的。決定用tPA還是鏈激酶，可根據(jù)某些因素，如死亡率的降低，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用（tPA大約比鏈激酶貴10倍）等。TPA往往優(yōu)先考慮用于癥狀出現(xiàn)早，心肌梗死面積大（如大面積前壁心梗年輕者），和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較低者。相反，鏈激酶考慮用于潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高者（如下壁心梗、老年者）。較新的溶栓藥rPA和TNKtPA相比在各方面同樣有效。然而，這些新藥應(yīng)用更方便，目前趨于治療那些到達(dá)急診室之前ST段抬高的心梗病人。（三）不同溶栓藥物療效比較靜脈溶栓成功再通的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：（1）開(kāi)始溶栓后2h內(nèi)胸痛突然減輕或消失；（2）開(kāi)始溶栓后2h內(nèi)，抬高的ST-段迅速下降至或接近等電位線(xiàn)，或每30min前后比

47、較ST段迅速回落50%；（3）出現(xiàn)再灌注性心律失常，如短暫的加速性室速、陣發(fā)室速、室顫、一過(guò)性竇緩、竇房阻滯，或房室或束支阻滯突然消失；（5）血清酶CK-Mb峰值提前（發(fā)病后14h）。不同溶栓藥物及給藥途徑的再通率和再閉塞率見(jiàn)下表。（四）CABG：手術(shù)適應(yīng)證：1）PTCA失敗并有持續(xù)的心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；2）左主干或三支血管病變伴有梗死后心絞痛，或左前降支近端病變并有兩支血管受累，或兩支血管病變并左心功能不全患者不適宜作PTCA患者。手術(shù)前應(yīng)用IABP，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可作急癥或擇期作CABG。三、非ST段抬高性急性冠脈綜合癥的再灌注治療（一）非ST-段抬高的急性冠脈綜合征介入治療

48、關(guān)于非ST段抬高性心肌梗死的早期冠狀動(dòng)脈介入治療存在一定的爭(zhēng)議，AHA/ACC指南建議，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)積極選擇介入治療：1、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性發(fā)作有癥狀的自發(fā)性或誘發(fā)性，伴有或不伴有ECG改變；2、存在休克、重度肺充血，或持續(xù)低血壓。有創(chuàng)方法進(jìn)行血管重建術(shù)治療無(wú)ST段抬高的急性冠脈綜合征,是否可以降低早期死亡或非致死性MI的危險(xiǎn)性?TIMI-3B和VANQWISH試驗(yàn):否，F(xiàn)RISC-II和TIMI-3B試驗(yàn)：是。VANQWISH試驗(yàn)（非Q波心梗，包括ST段抬高或非ST段抬高）：PTCA適用于復(fù)發(fā)性心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，隨訪12-24個(gè)月，試驗(yàn)終點(diǎn)死亡+非致死性MI。藥物治療組出院

49、時(shí)死亡率6%，而有創(chuàng)治療組21%；試驗(yàn)中操作相關(guān)死亡率藥物組7.7%，有創(chuàng)治療組11.6%。FRISC-II：入院后4-8h內(nèi)分為有創(chuàng)早期（2-7天）治療或無(wú)創(chuàng)早期治療，隨訪6月。有創(chuàng)組死亡率或MI發(fā)生率9.5%,無(wú)創(chuàng)組12%(P0.045)。亞組分析,早期有創(chuàng)獲益多,其死亡率9.1%,無(wú)創(chuàng)組13.9%。TIMI-3B試驗(yàn)：早期介入治療的MI（無(wú)診斷性ECG變化）其死亡率和梗死復(fù)發(fā)率為7.2%,而保守治療組為9.9%，而不穩(wěn)定性心絞痛則無(wú)顯著差異；在ST段壓低者，早期介入死亡率和梗死發(fā)生率為10.5%,保守治療組為11.8%。（二）非ST-段抬高的急性冠脈綜合征的溶栓治療關(guān)于非ST段抬高的急性

50、冠脈綜合征的溶栓治療，經(jīng)過(guò)多年的爭(zhēng)論和大型臨床試驗(yàn)研究，目前專(zhuān)家意見(jiàn)漸趨一致。在20世紀(jì)80年代，病理、血管造影、血管鏡的研究表明，冠脈內(nèi)血栓很常見(jiàn)于不穩(wěn)定心絞痛病人，這一發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致了溶栓治療將減少不穩(wěn)定型心絞痛不良事件發(fā)生這一假說(shuō)的形成。早期血管造影和臨床研究產(chǎn)生了矛盾的結(jié)果，這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溶栓治療的病人發(fā)生心肌梗死的百分比比單獨(dú)用肝素治療者更高。作為T(mén)IMI3B試驗(yàn)的一部分，1473例不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗的病人，隨機(jī)用tPA或安慰劑治療，所有的病人都用阿斯匹林和靜脈肝素治療。在用tPA和安慰劑治療的病人死亡，心?；蜃园l(fā)或誘發(fā)缺血聯(lián)合終點(diǎn)百分比是相似的（分別為54.2和55.5）。溶栓治療

51、協(xié)作組復(fù)習(xí)大量心梗溶栓治療臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，這些病人表現(xiàn)為ST-段下降或無(wú)特殊心電圖異常，表明用溶栓治療無(wú)益處。事實(shí)上，這些存在ST-段壓低而用溶栓治療的病結(jié)果變得更糟糕?？傊?，溶栓治療的研究分析表明，對(duì)非ST段抬高的急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛或非ST-段抬高的心肌梗死）溶栓治療無(wú)益處，并且實(shí)際上增加了病人繼發(fā)心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。四、急性冠脈綜合癥的其他藥物治療（一）痛劑與抗焦慮急性心肌梗死患者常常伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，并由此而使患者心率加快、血壓升高和心肌收縮力加強(qiáng)，其結(jié)果是增加了心肌耗氧量而不利于缺血心肌的恢復(fù)，甚至有擴(kuò)大梗死面積的危險(xiǎn)。同時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的

52、室性心律失常。由于此時(shí)患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮是由缺血性胸痛、恐慌或焦慮所致，因此，充分地止痛，減輕病人的瀕死感和恐慌心理十分重要。臨床常用的止痛劑為硫酸嗎啡，首劑靜脈注射2-4mg，如疼痛不緩解可每間隔5分鐘再靜脈注射2-4mg，有時(shí)需要多達(dá)25-30mg方能止痛。硫酸嗎啡小劑量多次靜脈給藥法，通常不引起交感神經(jīng)張力的增加和呼吸抑制，也不易造成嗎啡的蓄積中毒。應(yīng)注意的是，靜脈注射硫酸嗎啡后可能造成嗎啡性低血壓，尤其是在病人立位或存在血容量不足時(shí)。靜脈注射硫酸嗎啡對(duì)呼吸的抑制不能忽視，尤其是在高齡患者或是存在慢性阻塞性肺部疾病患者。如出現(xiàn)呼吸抑制，可靜脈注射納洛酮對(duì)抗。合理地使用抗焦慮藥物亦有利

53、于患者的康復(fù)。患者在疾病的早期，往往出現(xiàn)焦慮、失眠、精神抑郁、易怒、煩躁，甚至血壓和心率不穩(wěn)定。此時(shí)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑是有益的，必要時(shí)給予抗焦慮治療。ACCA/AHA專(zhuān)家認(rèn)為，通常不必也不主張常規(guī)使用抗焦慮藥物。住院期間給予良好的心理治療有利于減輕患者的焦慮和抑郁。（二）抗血小板活性藥物和抗凝劑1、阿司匹林阿司匹林抑制環(huán)氧化酶,阻止血小板內(nèi)合成前列腺素(PGI）及血栓素(TXA2)的釋放,從而有強(qiáng)烈的抗血小板聚集作用。大劑量時(shí),阿司匹林抑制血管內(nèi)皮合成前列腺環(huán)素2(PGI2),PGI2有強(qiáng)效抗血小板聚集作用。PGI2和TXA2是維持血小板功能平衡的一組物質(zhì),故大劑量時(shí)雖抑制TXA2也抑制了PGI

54、2,對(duì)抗血栓栓塞不利。ACC/AHA專(zhuān)家總結(jié)145個(gè)抗血小板試驗(yàn)協(xié)作研究后指出（該研究包括了70000例高危病人和30000例低危病人），在下列病人進(jìn)行抗血小板治療具有防止血管性事件的作用：急性心肌梗死者，隨訪1個(gè)月，治療組與對(duì)照組比較其心血管事件發(fā)生率分別為10%與14%；陳舊性心肌梗死病史者，隨訪2年，其發(fā)生率分別為13%與17%9；中風(fēng)或一過(guò)性腦缺血病史者，隨訪3年，其發(fā)生率分別為18%與22%；不穩(wěn)定型心絞痛者，隨訪6個(gè)月，其發(fā)生率為9%與14%；其他血管疾病者，隨訪1年，其發(fā)生率分別為6%與8%。綜合分析高危病人的抗血小板治療，其非致命性AMI、非致命性卒中和血管性死亡分別降低30%

55、、30%和70%。對(duì)曾有心肌梗死或中風(fēng)病史者，阿斯匹林在1000例治療病人中可以避免35-40次血管事件，而無(wú)癥狀男性病人則只能避免4次血管事件。ISIS-2試驗(yàn)結(jié)果顯示單用阿司匹林可降低AMI3-5天內(nèi)死亡率達(dá)23%，與鏈激酶合用，可降低42%。阿斯匹林的用量和副作用:ACC/AHA推薦劑量為AMI第一天給予阿司匹林160-325mg，以后每天使用同樣劑量。國(guó)內(nèi)目前常用劑量為首劑150-300mg，以后每日75-150mg，研究認(rèn)為增加劑量并不能進(jìn)一步降低心血管事件，而藥物相關(guān)的副作用則會(huì)大大增加。臨床一級(jí)預(yù)防研究報(bào)道，阿斯匹林可輕度增加男性患者腦卒中的發(fā)生率，但在冠心病二級(jí)預(yù)防研究中沒(méi)有增

56、加腦卒中發(fā)生率的證據(jù)。阿斯匹林的副作用主要是胃腸道癥狀，并且與劑量有關(guān)。使用阿斯匹林泡滕片（巴米爾）或腸溶劑可以減少對(duì)胃的副作用。服用阿司匹林的同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑或制酸劑，或?qū)⑺酒チ峙c食物同食或飯后服用均可減輕其胃腸道反應(yīng)，但可能會(huì)減弱胃腸道對(duì)藥物的吸收。2、氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷均是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)十分相似。噻氯匹定和氯吡格雷對(duì)ADP尤其是內(nèi)源性ADP釋放誘導(dǎo)的血小板I相和II相聚集均有特異的強(qiáng)力抑制作用，且為不可逆反應(yīng)，對(duì)其它血小板誘導(dǎo)劑所引起的血小板聚集也有抑制作用。噻氯匹定抑制ADP誘導(dǎo)的血小板GPIIb/IIIa受體纖維蛋白原結(jié)合部位的暴

57、露，從而降低血小板的聚集性。同時(shí)，它能降低血小板粘附性，延長(zhǎng)出血時(shí)間，對(duì)血液凝固和纖溶活性無(wú)影響。噻氯匹定抑制血小板的作用在口服后24-48小時(shí)才能顯現(xiàn)，因此需要迅速抗血小板作用時(shí)，噻氯匹定是無(wú)用的。但氯吡格雷口服后起效很快，服300mg后3小時(shí)血藥濃度既可達(dá)高峰。臨床應(yīng)用研究建議：噻氯匹定常用量為250mg/次，1日2次。氯吡格雷為75mg/次，1日1次。但在急性心肌梗死擬行直接PTCA/支架術(shù)者，可一次口服氯吡格雷300mg，然后以75mg/日維持。研究認(rèn)為，使用氯吡格雷75mg/日至少應(yīng)9個(gè)月或者時(shí)間更長(zhǎng)。噻氯匹定開(kāi)放性試驗(yàn)治療不穩(wěn)定性心絞痛，隨訪6個(gè)月，心肌梗塞危險(xiǎn)性降低46%。但噻氯匹定起效慢，口服后約需10天才能充分達(dá)到抗血小板效果。CAPRIE試驗(yàn)研究氯吡格雷和阿司匹林的臨床療效，前者75mg/d日，后者325mg/日，隨訪1.9年，結(jié)果顯示兩組心肌梗死年發(fā)生率分別為5.03%和4.84%，腦卒中發(fā)生率氯吡格雷比阿司匹林減少7.3%，周?chē)懿p少23.8%。不良反應(yīng)和副作用：