圖像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)多維測(cè)量在頸椎椎弓根內(nèi)固定中的個(gè)體化應(yīng)用

1、圖像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)多維測(cè)量在頸椎椎弓根內(nèi)固定中的個(gè)體化應(yīng)用日期: 2011-3-28 13:45:10瀏覽: 0來(lái)源: 學(xué)海網(wǎng)收集整理作者: 作者：賈衛(wèi)斗 賈薇薇 楊飛 楊博貴 鄭鐵鋼 許英杰 云得才 王建華【摘要】 目的：探索利用圖像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)(PACS)多維測(cè)量頸椎椎弓根64排CT片指導(dǎo)術(shù)中置釘，提高置釘一次成功率的效果。方法：應(yīng)用PACS結(jié)合64排CT片，由5名醫(yī)師對(duì)2 000例正常人頸椎椎弓根的冠狀位、矢狀位及軸位進(jìn)行精確測(cè)量，得出國(guó)人椎弓根的長(zhǎng)度、寬度、高度及向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭、尾側(cè)傾斜角度的數(shù)據(jù)值,以指導(dǎo)術(shù)中選釘及置釘。頸椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)前參考上述內(nèi)容，對(duì)擬固定頸椎椎弓根的283例患

2、者進(jìn)行多維精確測(cè)量，得出椎弓根的上述數(shù)據(jù)值，其中上頸椎疾患91例，下頸椎疾患192例。術(shù)中應(yīng)用自行研制的頸椎椎弓根定位導(dǎo)向器,準(zhǔn)確定位入釘點(diǎn)及角度，置釘1 198枚。結(jié)果：257例患者獲得873個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間18.16個(gè)月。學(xué)海網(wǎng)()上頸椎患者3例螺釘穿破寰椎左側(cè)椎弓根外側(cè)壁，未發(fā)現(xiàn)脊髓、椎動(dòng)脈損傷,未行二次手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)釘板斷裂，CT片示螺釘與椎動(dòng)脈及脊髓位置關(guān)系良好。下頸椎患者中，16例患者17枚椎弓根螺釘術(shù)后拍片位置不理想，行二次手術(shù)調(diào)整位置滿意，一次成功率98.58%。該組患者采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)132例，良102例，可18例，差5 例，優(yōu)良率91.05%。結(jié)論：應(yīng)用PACS結(jié)

3、合64排CT片術(shù)前三維精確測(cè)量，指導(dǎo)術(shù)中置入頸椎椎弓根螺釘，明顯提高植釘?shù)囊淮纬晒β?，是一種可行的方法。 【關(guān)鍵詞】 圖像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng);多維;測(cè)量;頸椎椎弓根定位導(dǎo)向器;椎弓根;置釘;內(nèi)固定【ABSTRACT】 Objective：To study applying of the picture archiving communication system(following referred as PACS)in multi?dimensional measurement for 64?slice Helical CT films cervical pedicle,to guide pedi

4、cle screws placement in intraoperation and improve the success rate of screw placing.Methods:Applying PACS combining with 64?slice Helical CT films to mersue accurately the cervical pedicle of 2 000 normal peoples in positions of coronal、sagittal and transverse,draw the datas of pedicle length、width

5、 and height,acquire the datas of angle to tilt the inside、head and caudal,and guide the selection of screw and set of screws in operation.From October 1999 to January 2009,there were 283 cases who had been putted 1 198 pedicle screw to treat the cervical spine disorders,including 91patients with upp

6、er cercical disease,192 patients with lower cervical spine disorders.Reference to the above in preoperation,by multi?dimension,accurately measure the cervical pedicle fixed per patient.The above data values of cerciale pedicle were drawn,self?developed cervical pedicle positioning guider was applied

7、 and accurate positioning into the point and angle of screw were got.So the placement screws were 1 198,17 revised success and the success rate 98.58%.Results:After operation,257 patients were followed up for 873 months and average follow?up time was 18.16 months.Patients with upper cercical disease

8、,lateral cortical bone of atlas vertebral pedicle was broken in 3 patients,but the spinal cord and vertebral artery were intact.Second operation was not done.CT film showed screws,vertebral artery and spinal cord location of relationship were good.For 16 patients with lower cervical spine patients,X

9、?ray film of 17 pedicle screws after operation showed non?optimal location and underwent secondary surgical adjustment.Appliying JOA score standard,132 cases were excellent,102 cases good,18 cases fair,5 cases poor,and the excellent and good rate was 91.05%.Conclusion:Application of PACS combining w

10、ith 64?slice CT multi?dimensional accurate measurement in preoperation can guide placement of cervical pedicle screws in intraoperation excellently,and increase the success rate of cervical pedicle screws placement prominently.It is a viable approach worthy of promotion.【KEY WORDS】 The picture archi

11、ving communication system,Multi?diamensions,Measurement,Cervical pedicle positioning guider,Cervical pedicle,Set screw,Internal fixation椎弓根是椎骨最堅(jiān)硬的部位,椎弓根內(nèi)固定可以達(dá)到即刻的三維穩(wěn)定,手術(shù)的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體的理想部位，進(jìn)釘點(diǎn)、入釘角度的準(zhǔn)確判斷是椎弓根螺釘技術(shù)的核心 1?3。本研究旨在利用圖像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)(PACS)結(jié)合64排CT片術(shù)前多維測(cè)量，個(gè)性化定位方案設(shè)計(jì)，指導(dǎo)術(shù)中頸椎椎弓根螺釘置釘，探討其應(yīng)用效果。我們于術(shù)前利用PA

12、CS，對(duì)283例患者置入1198枚螺釘,行頸椎椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，治療頸椎疾患收到良好臨床效果。1 資料與方法1.1 一般資料 1999?102009?01月解放軍251醫(yī)院收治的283例需行頸椎椎弓根固定的患者,男196例,女87例;年齡1863歲,平均38.37歲。上頸椎91例，其中齒狀突型骨折44例，齒狀突不連25例，橫韌帶損傷22例，均有寰樞椎不穩(wěn)或高位頸脊髓的癥狀與體征。下頸椎192例，其中頸椎骨折脫位131例，頸椎病合并椎管狹窄33例，頸椎黃韌帶骨化12例，頸椎后突畸形7例,頸椎神經(jīng)鞘瘤5例，強(qiáng)直性脊柱炎4例，其中頸椎骨折脫位131例患者的致傷原因:高處墜落傷47例,交通事故傷59例

13、,重物砸傷25例;損傷節(jié)段:C3/4骨折脫位9例，C4/5骨折脫位21例,C5/6骨折脫位28例,C6/7骨折伴脫位47例，C5?C7骨折脫位10例,C5?T1骨折脫位9例,C6?T1骨折伴脫位7例,其中關(guān)節(jié)突交鎖114例。全部病例術(shù)前均常規(guī)行頸椎X線、64排CT和MRI檢查以明確診斷。1.2 術(shù)前測(cè)量 利用PACS測(cè)量2 000例正常人的64排CT薄層(層厚為1mm)掃描片及X線片，精確三維測(cè)量C1?C7椎弓根在冠狀位、矢狀位及橫斷位片的長(zhǎng)度、寬度、高度及向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭、尾側(cè)傾斜的角度數(shù)據(jù)，得出國(guó)人數(shù)據(jù)值。參考上述國(guó)人數(shù)據(jù)值，對(duì)擬固定頸椎椎弓根的患者進(jìn)行多維精確測(cè)量，指導(dǎo)術(shù)中置釘。1.3

14、寰樞椎及下頸椎CT個(gè)性化測(cè)量1.3.1 測(cè)量進(jìn)釘點(diǎn) 取包括寰椎前后弓、樞椎及下頸椎椎體、橫突孔、椎弓根、椎板及棘突的CT片，利用PACS，通過(guò)寰椎前后結(jié)節(jié),樞椎及下頸椎椎體及或棘突劃一垂直線(A?A線)，分別劃與垂直線平行的椎弓根內(nèi)緣線(左側(cè)B?B線，右側(cè)C?C線)，椎弓根中線(左側(cè)D?D線，右側(cè)E?E線)，椎弓根外緣線(左側(cè)F?F線，右側(cè)G?G線)，分別測(cè)量垂直線與椎弓根內(nèi)緣線、椎弓根中線、椎弓根外緣線距離(表1、圖1)。1.3.2 測(cè)量進(jìn)釘角度 取包括寰椎前后弓、樞椎及下頸椎椎體、橫突孔、椎弓根、椎板及棘突的CT片，利用PACS劃線，在寰樞椎以氣管后緣正中設(shè)一點(diǎn)為O點(diǎn)(下頸椎以椎體前緣正中

15、設(shè)一點(diǎn)為O點(diǎn))，通過(guò)O點(diǎn)劃一垂直線(O?A線)，經(jīng)左右椎弓根內(nèi)緣至O點(diǎn)的連線，形成2個(gè)銳角(左側(cè)AOB、右側(cè)AOB);經(jīng)左右椎弓根中點(diǎn)至O點(diǎn)連線，形成2個(gè)銳角(左側(cè)AOC、右側(cè)AOC);經(jīng)左右椎弓根外緣與O點(diǎn)連線，形成2個(gè)銳角(左側(cè)AOD、右側(cè)AOD)(表2、圖23)。1.3.3 測(cè)量椎弓根的寬度(W)、高度(H)及長(zhǎng)度(L)及矢狀位角度(A) 利用PACS在64排CT橫斷位片上測(cè)量椎弓根寬度，在橫斷位及矢狀位片上測(cè)量椎弓根高度及角度(表3、圖46)。表1 頸椎進(jìn)釘點(diǎn)測(cè)量結(jié)果表2 頸椎進(jìn)釘角度測(cè)量結(jié)果表3 頸椎弓根寬度、高度及長(zhǎng)度量結(jié)果圖6 矢狀位，測(cè)量頸1?7椎弓根中線與椎體最佳位置夾角(A

16、) 按照上述測(cè)量方法，我們對(duì)283例患者的頸椎椎弓根利用PACS測(cè)量64排CT及X線片，下頸椎椎弓根測(cè)量結(jié)果表明:C3、C4椎弓根直徑最小,C5和C7椎弓根直徑最大，這與Reinhold、Panjabi、Ruofu4?8等測(cè)量結(jié)果一致。1.4 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取頭高足低俯臥位，頭側(cè)抬高15，屈頸10，將頭部放置于馬蹄形固定架上，保持頸椎穩(wěn)定，注意眼部不要受壓，行顱骨牽引，重量68kg。上頸椎疾患91例，后正中切口，顯露出寰椎后弓及樞椎的椎板、椎弓根及峽部，于寰椎后弓上部用神經(jīng)剝離器探查，并行骨膜下分離，向外上方推開軟組織，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的進(jìn)釘點(diǎn)及入釘角度，采用自行研制的頸椎

17、椎弓根定位導(dǎo)向器定位后，徒手在后弓用直徑2.0mm尖手錐穿破骨皮質(zhì)，沿椎弓根緩慢鉆孔至2025mm，無(wú)異常后擴(kuò)孔至3.0mm，對(duì)側(cè)同樣操作。樞椎根據(jù)術(shù)前測(cè)量的進(jìn)釘點(diǎn)、向內(nèi)側(cè)及頭側(cè)傾斜角度，采用自行研制的頸椎椎弓根定位導(dǎo)向器定位后，沿椎弓根鉆孔至2528mm，無(wú)異常后擴(kuò)孔至3.0mm,對(duì)側(cè)同樣操作。各釘?shù)乐萌?枚定位針，C型臂X線機(jī)透視觀察定位針的位置，寰樞椎擰入直徑3.03.5mm，長(zhǎng)度2224mm的椎弓根螺釘2枚，樞椎擰入直徑3.03.5mm，長(zhǎng)度2628mm的椎弓根螺釘2枚，將鈦板預(yù)彎、固定。以尖嘴咬骨鉗將寰椎后弓及樞椎椎板骨皮質(zhì)咬至點(diǎn)狀出血的粗糙面，取髂骨2030g松質(zhì)骨，制作成3.0c

18、m0.2cm0.2cm骨柴及2mm2mm2mm顆粒狀骨，先以骨柴縱行置于寰椎后弓及樞椎椎板之間，然后以顆粒狀骨充填，稍施加壓力，表面覆蓋可吸收性紗布，逐層縫合。下頸椎疾患192例，131例頸椎骨折脫位的患者及23例前后均存在壓迫的頸椎病患者取前后聯(lián)合入路，其它患者單行后路手術(shù)。前后聯(lián)合入路者先取俯臥位行頸椎后路手術(shù),切除骨折塌陷之椎板、棘突。關(guān)節(jié)突交鎖時(shí)，對(duì)關(guān)節(jié)突予以適當(dāng)撬撥復(fù)位,難以復(fù)位者,可行下位頸椎上關(guān)節(jié)突部分切除進(jìn)行復(fù)位,根據(jù)術(shù)前測(cè)量的數(shù)據(jù)值，以自行研制的頸椎椎弓根定位導(dǎo)向器確定打孔的入釘點(diǎn)及向內(nèi)側(cè)傾斜或向尾側(cè)傾斜的角度，先用直徑4.0mm磨鉆將入釘點(diǎn)外側(cè)磨去皮質(zhì)，以直徑3.0mm刮匙

19、刮出椎弓根入口的松質(zhì)骨，再以直徑2.0mm刮匙按照術(shù)前測(cè)量的角度邊刮邊進(jìn)15mm時(shí)，利用直徑2.0mm手錐從此處輕輕旋入，進(jìn)深約2428mm時(shí)，擴(kuò)孔至直徑3.0mm，探針確認(rèn)釘?shù)烙兴谋谝坏缀?，置入定位針，C型臂透視后，攻絲、置入合適的螺釘，鈦板固定，行關(guān)節(jié)突間植骨融合。再取仰臥位行前路手術(shù)，均采用頸前右側(cè)橫形切口,對(duì)爆裂骨折者行傷椎椎體次全切除,將上下方椎間盤刮除至椎體終板點(diǎn)狀出血,行椎間植骨。對(duì)單純脫位者則僅將脫位相應(yīng)節(jié)段脫出的椎間盤予以切除并植骨，術(shù)中壓迫要給予充分減壓。椎間植骨采用帶三面骨皮質(zhì)的自體髂骨植骨或鈦網(wǎng)加切取的自體骨置入植骨,前路鈦板固定。完成前后路固定后，使頸椎得到即刻的三維

20、穩(wěn)定。1.5 術(shù)后處理 注意觀察傷口引流，2448h拔除引流管。前后聯(lián)合入路者床旁備氣管切開包，以備急診使用。均使用使用20%甘露醇注射液250mL及地塞米松注射液10mg，一日兩次，靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)使用23d。不必佩戴頸圍,2448h半坐臥位,37d后可乘坐輪椅或步行。2 結(jié)果本組257例患者獲得873個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間18.16個(gè)月。寰樞椎患者91例，置入椎弓根螺釘364枚，4例術(shù)后出現(xiàn)枕大神經(jīng)痛，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后痊愈;3螺釘穿破寰椎左側(cè)椎弓根外側(cè)壁，未發(fā)現(xiàn)脊髓、椎動(dòng)脈損傷,未行二次手術(shù)。所有患者X線片示寰椎完全復(fù)位，樞椎齒狀突骨折處對(duì)位良好。CT示圖7 a術(shù)前X線側(cè)位片示：頸5脫位、

21、小關(guān)節(jié)突跳躍;b術(shù)前64排CT片示：頸5向前脫位;c術(shù)前MRI片示：脊髓受壓;d、e術(shù)后6個(gè)月X線正側(cè)位片;釘板位置良好;f、g、h術(shù)后6個(gè)月頸5、6、7 CT軸位片，螺釘與椎動(dòng)脈及脊髓位置良好螺釘與椎動(dòng)脈的脊髓位置關(guān)系良好，均獲得骨性融合，未發(fā)現(xiàn)釘板斷裂。下頸椎患者192例，共計(jì)置入椎弓根螺釘834枚，其中166例患者各置入椎弓根螺釘4枚，共計(jì)664枚;19例患者各置入椎弓根螺釘6枚，共計(jì)114枚;7例患者各置入椎弓根螺釘8枚，共計(jì)56枚，其中131例骨折脫位患者均完全復(fù)位，固定節(jié)段穩(wěn)定，頸椎椎體高度和生理曲度維持良好，內(nèi)固定位置良好，無(wú)植骨塊脫出或鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。3例出現(xiàn)喉返

22、神經(jīng)損傷,2個(gè)月痊愈。257例患者中，5例患者植骨塊吸收未融合，其中頸椎病合并椎管狹窄3例，頸椎黃韌帶骨化2例，均為后路手術(shù)者，融合率為98.05%(252/257)，平均融合時(shí)間3.72個(gè)月。無(wú)食道損傷并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。16例患者17枚椎弓根螺釘術(shù)后拍片位置不理想，行二次手術(shù)調(diào)整，一次成功率98.58%。該組患者采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1，優(yōu)132例，良102例，可18例，差5 例，優(yōu)良率91.05%。典型病例：患者女，58歲，頸5脫位小關(guān)節(jié)突跳躍，行前路頸6椎體次全切除植骨鈦板內(nèi)固定，后路頸5、6、7椎弓根釘板內(nèi)固定術(shù)(圖7:a?h)。3 討論3.1 頸椎椎弓根的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)椎弓根是連接脊柱前

23、后兩部分的最堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)，經(jīng)椎弓根固定具有三維穩(wěn)定性，優(yōu)于其他頸椎固定方法。Barnes9?11等指出頸椎經(jīng)椎弓根的固定,其生物力學(xué)強(qiáng)度是所有頸椎內(nèi)固定中最好的，頸椎椎弓根釘是三柱固定，可提供即刻的三維穩(wěn)定性，有利于提高頸椎后突畸形的矯正。近年來(lái)，對(duì)頸椎損傷多采用前路鋼板固定或后路側(cè)塊鋼板固定。由于前方鋼板只固定前柱和部分中柱,后方側(cè)塊鋼板只固定后柱，其生物力學(xué)和穩(wěn)定性方面差，所以，對(duì)嚴(yán)重的頸椎骨折脫位或退變等通常需要較廣泛后路減壓。椎弓根釘固定技術(shù)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用于臨床12?13，經(jīng)寰椎及下頸椎椎弓根螺釘固定較經(jīng)其側(cè)塊螺釘固定具有螺釘通道長(zhǎng)、把持力好、螺釘與后部鋼板容易鎖定等優(yōu)點(diǎn)。學(xué)海網(wǎng)()

24、3.2 頸椎椎弓根的解剖位置及置釘?shù)陌踩藻咀岛蠊幍呐応P(guān)系復(fù)雜，椎動(dòng)脈穿橫突孔后緊貼椎動(dòng)脈溝橫行進(jìn)入顱腔，后弓外緣有碩大的椎靜脈叢，下方有C2神經(jīng)通過(guò)，椎管內(nèi)為生命中樞延髓。解剖學(xué)測(cè)量顯示14?15，椎動(dòng)脈溝的解剖學(xué)差異較大，椎動(dòng)脈溝后方的后弓上緣、外緣切跡也存在較大的差異。相比之下寰椎后弓的下緣較為平坦，變異不大，可作為進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向的參考標(biāo)志。樞椎進(jìn)釘點(diǎn)一般選擇在C2側(cè)塊中點(diǎn)或偏外1mm處，進(jìn)釘角度呈向頭側(cè)傾斜2030和向內(nèi)傾斜2035。但從解剖學(xué)角度來(lái)講，螺釘固定應(yīng)做到寧上勿下，寧內(nèi)勿外，因?yàn)闃凶底倒蠈捪抡鈧?cè)與椎動(dòng)、靜脈緊鄰，內(nèi)側(cè)與脊髓間有較大緩沖空間。下頸椎椎弓根的解剖結(jié)

25、構(gòu)及毗鄰關(guān)系同樣復(fù)雜，內(nèi)鄰脊髓，前外鄰椎動(dòng)脈，上下有神經(jīng)根跨越，使頸椎椎弓根處在四周均有重要解剖結(jié)構(gòu)的狹窄空間中，從而增加了頸椎椎弓根螺釘置入的難度和危險(xiǎn)性。頸椎椎弓根螺釘固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，有損傷神經(jīng)血管的可能。因此，必須充分掌握這些重要解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和相互間的關(guān)系，才能安全置釘。根據(jù)解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用結(jié)果表明：雖然脊髓和椎動(dòng)脈均與椎弓根緊密相鄰，但椎動(dòng)脈由于受骨性椎動(dòng)脈孔的限制，逃逸能力較差而易受損傷，而脊髓與椎弓根間因有硬膜囊和硬膜外脂肪等緩沖組織而相對(duì)安全，再加上椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)厚不易穿破且固定強(qiáng)度較強(qiáng)，因此，置釘時(shí)應(yīng)“寧內(nèi)勿外”;盡管在椎弓根上下側(cè)均有神經(jīng)根通過(guò)，但上位神經(jīng)根是緊

26、貼椎弓根上緣行走，而下位神經(jīng)根卻與椎弓根下緣存有一定間隙，故置釘時(shí)要“寧下勿上”。但是由于手術(shù)操作方法的不同，其并發(fā)癥的發(fā)生率也不盡相同，其中,外側(cè)壁損傷是最容易發(fā)生的16。Miller等17報(bào)告在尸體直視下置人椎弓根釘仍有25%47.3%的椎弓根穿透率;Abumi等18對(duì)180例患者(70例脊髓損傷患者，110例非脊髓損傷患者)行頸椎弓根內(nèi)固定，共置釘669枚,僅有1例損傷了椎動(dòng)脈，CT顯示有45枚螺釘(6.7%)穿透了椎弓根,大多由于置釘方向欠妥或尺寸不適所引起。因此，熟悉頸椎解剖位置和置釘個(gè)體化是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外筆者認(rèn)為術(shù)前利用PACS對(duì)頸椎椎弓根影像學(xué)圖片的冠狀位、矢狀位、軸位進(jìn)行

27、精確測(cè)量，得出國(guó)人椎弓根的長(zhǎng)度、寬度、高度及向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭側(cè)傾斜角度、向尾側(cè)傾斜角度數(shù)據(jù)值以作為置釘參考，術(shù)前參照上述數(shù)據(jù)，對(duì)擬固定頸椎患者的椎弓根精確測(cè)量入釘點(diǎn)距離及角度數(shù)值，以指導(dǎo)術(shù)中選釘及置釘，可明顯減少術(shù)中并發(fā)癥。3.3 頸椎椎弓根螺釘植入的個(gè)體化應(yīng)用盡管每個(gè)頸椎椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)和方向文獻(xiàn)都有描述，但每位患者椎弓根的形態(tài)變異較大，每例手術(shù)均應(yīng)根據(jù)每個(gè)椎弓根的實(shí)際影像學(xué)測(cè)量結(jié)果來(lái)置釘，才能提高手術(shù)成功率。術(shù)前除常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X線片、左右斜位片，并對(duì)椎弓根進(jìn)行64排CT掃描，以測(cè)量椎弓根的長(zhǎng)度、高度、寬度及向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭、尾側(cè)傾斜角度綜合判斷以確定進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向，指導(dǎo)術(shù)中選釘及置

28、釘。沈軍等19?21認(rèn)為頸椎椎弓根螺釘置入角度的最大安全范圍小，有必要在置釘時(shí)做到真正的精確量化與精細(xì)操作，嚴(yán)格按照個(gè)體化的椎弓根軸線、方向置釘。Ruofu Z8等利用CT測(cè)量60例下位頸椎椎弓根直徑后指出，女性C3直徑最窄，男性C4直徑最窄，考慮到個(gè)體間的變異，術(shù)前利用CT測(cè)量可以提高下位頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的安全性。本組均按術(shù)前X線片及64排CT片測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化定位置釘，取得良好的效果。3.4 頸椎椎弓根個(gè)體化置釘可減少手術(shù)并發(fā)癥盡管近年國(guó)內(nèi)外有關(guān)頸椎椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的報(bào)道逐年增多，但與胸腰椎相比，在頸椎該技術(shù)尚未普及。由于頸椎的解剖特點(diǎn)，在置釘過(guò)程中存在著損傷神經(jīng)血

29、管的危險(xiǎn)，如內(nèi)傾角過(guò)大可能進(jìn)入椎管，引起頸髓損傷，向外可能進(jìn)入橫突孔，引起椎動(dòng)脈損傷。Abumi22等分析180例運(yùn)用頸椎椎弓根釘固定病例，1例椎動(dòng)脈損傷，2例螺釘植入造成神經(jīng)根損傷，1例因過(guò)度復(fù)位造成醫(yī)源性椎間孔狹窄而致神經(jīng)根痛，并將椎弓根與側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)相比，血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯差異。本組置釘1 198枚，一次成功率98.58%。其中上頸椎患者，4例術(shù)后出現(xiàn)枕大神經(jīng)痛，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后痊愈，CT片示3例螺釘穿破寰椎左側(cè)椎弓根外側(cè)壁，未發(fā)現(xiàn)脊髓、椎動(dòng)脈損傷,未行二次手術(shù)。下頸椎患者中，16例患者17枚椎弓根螺釘術(shù)后拍片位置不理想，行二次手術(shù)調(diào)整后位置滿意。我們的體會(huì)是為減少置

30、釘?shù)牟l(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀頸椎正側(cè)位片及CT片，了解椎弓根是否有發(fā)育異常，根據(jù)術(shù)前PACS測(cè)量結(jié)果結(jié)合自行研制的頸椎椎弓根定位導(dǎo)向器指導(dǎo)術(shù)中椎弓根入釘點(diǎn)、置釘角度、螺釘?shù)闹睆脚c長(zhǎng)度，采用個(gè)體化綜合置釘法，嚴(yán)格準(zhǔn)確的打孔可以提高置釘?shù)陌踩?，本組患者無(wú)1例神經(jīng)及血管損傷并發(fā)癥發(fā)生。椎弓根螺釘固定治療頸椎疾患在生物力學(xué)、手術(shù)療效和術(shù)后護(hù)理等方面均有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。較其他常規(guī)前后路頸椎固定技術(shù)有無(wú)可比擬的優(yōu)越性，術(shù)前應(yīng)用PACS結(jié)合64排CT片及X線片，進(jìn)行三維精確測(cè)量，指導(dǎo)術(shù)中個(gè)體化置釘，術(shù)中應(yīng)用自行研制的頸椎定位導(dǎo)向器，明顯提高了植釘?shù)囊淮纬晒β?，收到良好臨床效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 劉志雄.骨科常

31、用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)M.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005.316?317.2 陳昆,林斌.齒狀突骨折的手術(shù)治療進(jìn)展J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):324?326.3 陳莊洪,蔡賢華,黃繼鋒,等.寰樞椎后路經(jīng)關(guān)節(jié)改良螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)定J.臨床外科雜志,2006,14(5):312?313.4 Reinhold M,Magerl F,Rieger M,et al.Cervical pedicle screw placement:feasibility and accuracy of two new insertion techniques based on mor

32、phometric dataJ.Eur Spine J，2007，16(1)：47?56.5 Panjabi MM,Shin EK,Chen NC,et al.Internal morphology of human cervical pediclesJ.Spine,2000,25(10):1197.6 Hirano T,Hasegawa K,Takahashi H,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stabilityJ.Spine,1997,22(21):2504.7 Weinstein

33、 JN,Rydlevik BL,Rauschning W.Anatomical and technical considerations of pedicle screw fixationJ.Clin Orthop,1992,284:34.8 Ruofu Z,Huilin Y,Xiaoyun H,et al.CT evaluation of cervical pedicle in a Chinese population for surgical application of transpedicular screw placement J.Surg Radiol Anat,2008,30(5

34、):389?396.9 Barnes AH,Eguizabal JA,Acosta FL Jr,et al.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screwJ.Spine,2009,34(1):16?20.10Bozkus,Hakan MD,Ames,et al.Biomechanical analysis of rigid stabilization techniques for three?column injury in the lower cervical spineJ.Spine,2005,30(8):915?922.11Yoshimoto H,Sato S,Hyakumachi T,et al.Spinal reconstruction using a cervical pedicle screw systemJ.Clin Orthop Rel Res,2005,431:111?119.12譚明生，張光鉑，李子榮，等.寰椎測(cè)量及其經(jīng)后弓側(cè)塊螺釘固定通道的研究J.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2002，12