咳嗽病的病因、中醫(yī)辨證分型及治療

1、咳嗽證候特征 風(fēng)寒犯肺早期咽癢作咳而咳嗽聲重，氣急，咯痰清稀呈泡沫狀，或鼻塞流清涕，苔薄白，脈?。?若從熱化，則痰和鼻涕由白轉(zhuǎn)黃風(fēng)熱犯肺常見(jiàn)咳嗽痰黃而稠，氣粗，或咽痛，口渴，或流黃涕，苔薄黃，脈浮數(shù) 燥邪傷肺干咳無(wú)痰或少痰，鼻咽干燥，舌紅干少津，脈數(shù)痰濕蘊(yùn)肺咳聲重濁，胸悶氣憋，痰多色白粘稠，舌苔白膩，脈濡滑痰熱郁肺咯痰黃稠，胸悶氣促，舌苔黃膩，脈滑數(shù)肝火犯肺氣逆咳嗽，咳引脅痛，苔黃少津，脈弦數(shù)肺陰虧耗干咳無(wú)痰，或見(jiàn)咯血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。病因咳嗽與外邪的侵襲及臟腑功能失調(diào)有關(guān)。正如醫(yī)學(xué)三字經(jīng)所說(shuō)：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只

2、受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣?！笨人缘牟∫颍皇峭飧辛?；二是臟腑之病氣，均可引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。 1·外邪襲肺外感六淫，從口鼻或皮毛而入，使肺氣被束，肺失肅降，河間六書(shū)·咳嗽論謂：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由于四時(shí)生氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多。張景岳說(shuō)：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！?內(nèi)邪干肺臟腑功能失于調(diào)節(jié)，影響及肺?？煞制渌K腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，

3、可因情志刺激，肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺；或由飲食不當(dāng)，嗜食煙酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；過(guò)食肥甘厚味，致使牌失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，阻塞氣道，均可使肺氣上逆而作咳。因肺臟自病者，常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺主氣的功能失常，以致肅降無(wú)權(quán)，而上逆作咳。病機(jī)論外感或內(nèi)傷所致的咳嗽，均累及肺臟受病，由肺氣不清失于宣肅所致，故景岳全書(shū)·咳嗽說(shuō)：“咳證雖多，無(wú)非肺病?！贬t(yī)學(xué)心悟指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙搏之火自內(nèi)攻之則亦鳴?！碧崾究人允莾?nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反

4、應(yīng)。外感咳嗽屬于邪實(shí)，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時(shí)使邪外達(dá)，可進(jìn)一步發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰等情況。內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。病理因素主要為“痰”與“火”。但痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火，火能煉液灼津?yàn)樘怠ＫK及肺者，多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛，如肝火犯肺每見(jiàn)氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣窒塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚者病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感而引觸，轉(zhuǎn)從熱化，則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽；若轉(zhuǎn)從寒

5、化，則可表現(xiàn)為寒痰咳嗽。至于肺臟自病的咳嗽則多因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，肺失濡?rùn)，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無(wú)權(quán)，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽還可相互影響為病，病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。診斷1咳逆有聲，或伴咽癢咯痰。2外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，咳嗽而伴見(jiàn)臟腑病變。3急性期，周圍血

6、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。4. 聽(tīng)診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性吸音。5肺部X 統(tǒng)攝片檢查正?；蚍渭y理增粗。鑒別診斷1哮病、喘證哮病和喘證雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘證主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，是多種急、慢性疾病的一個(gè)癥狀。2肺脹有久患咳、喘、哮等病證不愈的病史。在咳嗽的同時(shí)，并有胸部膨滿，喘咳上氣，煩躁心慌，甚至面目紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經(jīng)久難愈。3肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，其特點(diǎn)為干咳，或痰中帶血，或咯血痰，常伴有低熱、盜汗、消瘦等癥。X

7、線胸部檢查常能確定病灶所在。4. 肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，多發(fā)于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，肺部X 線檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查有助于確診。辨證要點(diǎn) 1辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)它臟見(jiàn)證。2辨證候虛實(shí)外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主均屬實(shí)，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正應(yīng)。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。治療原則咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽，多為實(shí)證，應(yīng)祛邪利肺，按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。內(nèi)傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛，治以祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛，標(biāo)本兼顧，分清虛實(shí)主次處

8、理。 咳嗽的治療，除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，候肺氣宣揚(yáng)則咳嗽自止；內(nèi)傷咳嗽應(yīng)防宣散傷正，從調(diào)護(hù)正氣著眼。咳嗽是人體祛邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見(jiàn)咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。辨證施治一 外感咳嗽1風(fēng)寒襲肺癥狀：咽癢咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗場(chǎng)合止嗽散。 方中用麻黃、荊芥疏風(fēng)散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部、陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。 咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；咽癢甚者，加牛蒡

9、子、蟬退祛風(fēng)止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、厚樸、茯苓燥濕化痰；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣息似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。2風(fēng)熱犯肺癥狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲。 本方用桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)散邪，宣透風(fēng)熱，杏仁、桔梗、甘草輕宣肺氣，祛痰止咳；連翹、蘆根清熱生津。咳嗽甚者加前胡、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；肺熱內(nèi)盛加黃芩、知母清肺泄熱

10、；咽痛、聲嘎，加射干、山豆根清熱利咽；若風(fēng)熱傷絡(luò)，見(jiàn)鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；夏令挾暑加六一散、鮮荷葉清解暑熱。3風(fēng)燥傷肺癥狀：喉癢干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，后鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。方藥：桑杏湯。 方中桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝母肅肺止咳；南沙參、梨皮、山桅清熱潤(rùn)燥生津。 若津傷較甚者加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；熱重者前加生石膏、知母清肺泄熱；痰中夾血加生地、白茅根清熱涼血止血。 另有涼燥傷肺證，乃燥證與風(fēng)寒并見(jiàn)，表現(xiàn)干咳

11、少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌首薄白而干等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤(rùn)而不涼為原則，方取杏蘇散加減。藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散，紫花、款冬花、百部、甘草溫潤(rùn)止咳。若惡寒甚、無(wú)汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。二 內(nèi)傷咳嗽1痰濕蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳輕。常伴脘悶，食少，腹脹，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。治法：燥濕化痰，理氣止咳。方藥：二陳湯會(huì)三子養(yǎng)親湯。 方用二陳湯燥濕化痰，理氣和中，以三子養(yǎng)親湯降氣化痰以止咳。方中以白芥子溫肺利氣，暢隔消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導(dǎo)滯，使氣行則痰

12、行；三者合用，痰化、食消、氣順。蘇子長(zhǎng)于降氣，氣逆不降者以此為主；白芥子長(zhǎng)于暢隔，脅痛痰多者以此為主；萊菔子長(zhǎng)于消食導(dǎo)滯，食少脘痞者以此為主。三者皆行氣祛痰之藥，又能在治痰中各展其長(zhǎng)。 若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰；脾虛證候明顯者加黨參、白術(shù)以健脾益氣。癥情平穩(wěn)后可取六君子湯加減以資調(diào)理。2痰熱郁肺癥狀：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。方藥：清金化痰湯。 方中用黃芩、山梔、知母、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、栝樓、

13、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺以寧咳。若痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚(yú)腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、大黃瀉肺通腑以逐痰；痰熱傷津，口干，舌紅少津配北沙參、天冬、花粉養(yǎng)陰生津。3肝火犯肺癥狀：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)加劇。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉肺，化痰止咳。方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散。 方中用青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養(yǎng)胃，使瀉肺而不傷脾胃。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火；胸悶氣逆，加葶藶子、栝蔞利氣降逆；胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、訶子養(yǎng)陰生津斂肺。4肺陰虧耗癥狀：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，低熱，午后顴紅，盜汗，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。 方中重用北沙參、麥冬甘寒生津，清養(yǎng)肺胃為主藥；玉竹助主藥甘寒生津，養(yǎng)陰潤(rùn)燥以為輔，天花粉清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)胃生津