電子病歷書寫制度

1、山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)院雙西院區(qū)電子病歷書寫制度  在口腔門診實際工作中的病歷書寫，應分門別類，檢查詳細(必要時可增加照片記錄)，診斷準確，治療方案合適，治療處理步驟清晰，患者意見明確，以達到整體邏輯性強，能以癥狀支持診斷，確保減少誤診，減少醫(yī)患糾紛，規(guī)避臨床潛在風險等目的。 一、總體要求（一）門診電子病歷內容包括門診電子病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 （二）門診電子病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、首次就診的醫(yī)院和科室等項目。（三）門診電子病歷分為初診病歷和復診病歷。不

2、論初、復診，在記錄時間時，均要求記錄“年、月、日”，時間以24小時制記錄。1、初診病歷的書寫主要包括：就診時間、主訴、現病史、既往史、家族史、檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、患者意見、治療處理、醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。2、復診病歷的書寫主要包括：就診時間、病史、檢查、輔助檢查結果、治療處理、醫(yī)囑、醫(yī)生簽名。二、電子病歷書寫名目（一）病歷書寫總要求 （二）病歷首頁（三）主訴 （四）現病史 （五）既往史、家族史（六）檢查 （七）診斷 （八）處置 （九）簽名書寫規(guī)范和內容1、 電子病歷書寫總要求 (一)病例是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、影像等資料的總和。病例書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整

3、、規(guī)范。 （二）語言通順，術語正確，繪圖標記正確。（3） 病例書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（4） 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員的病例的責任，并由相應醫(yī)務人員簽名。（5） 病例書寫一縷使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24消失制記錄。（6） 對需取得患者知情同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法人代定代理人簽字。（七）主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)醫(yī)治。 二、病歷首頁 （一）記載姓名、性別、年齡、電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病例號。 （

4、二）藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。 （三）診斷或初步診斷：部位及診斷名稱。 （四）主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。 三、主訴 （一）部位癥狀發(fā)病時間（或病程日期） （二）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。 （三）復診：同一患牙或疾病寫醫(yī)治后的自覺癥狀。 四、現病史 主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經醫(yī)治及目前情況。既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項或省略） （一）正確記錄患者陳述（與本病有關的）。 （二）無陳述時記明情況 六、檢查 （一）牙體牙髓專業(yè)1、齲齒、牙髓及根尖病。主訴牙的牙位或與主訴、

5、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕程度、探診、叩診及松動度。 拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。 正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力檢測。正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。2復診：詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗吾t(yī)治后的反應及本次檢查中所見。檢查名目應記錄。檢查名目中如未記錄的則視為陰性結果。 （二）牙周專業(yè) 1、正確記錄；牙垢、牙石程度、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、有否咬合創(chuàng)傷、牙列缺損等。 2、牙周系統(tǒng)醫(yī)治病人應詳細填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、牙合關系、菌斑指數、簽名日期、醫(yī)治

6、設計。3、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。4、正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陰性所見或無前述情況的記載。5、復診詳細記錄上次醫(yī)治后反應及本次檢查中所見。（三）粘膜專業(yè)1、正確記錄 粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。 （2）與粘膜病變有關的皮膚及全身情況。（3）正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。（4）詳細記錄上次醫(yī)治后反應及本次檢查所見。（四）頜面外科1、詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的頜面外科陰性所見。3、頜面外傷：傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、B

7、P）。4、關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤：詳細記錄頜面、唇、頰粘膜情況，淋巴結表現及全身一般情況。開口度、開口型、咀嚼、壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能。5、正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。6、正確記錄其他陰性所見。7、復診：詳細記錄上次醫(yī)治后反應及本次檢查中所見。（五）正畸專業(yè)1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。2、詳細記錄正畸專科病歷（不含關節(jié)病正畸、外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始醫(yī)治日期。按要求填寫一般情況。 正確描述正畸專業(yè)所見：咬合類型、磨牙關系。前牙覆牙合、前牙覆蓋、前牙開牙合、牙列擁擠、錯

8、牙合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陰性所見時記錄“”。正確描述和記錄X線片所見。3、復診：詳細記錄上次醫(yī)治后情況及本次檢查所見。 （六）修復專業(yè)1、正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形狀、有無缺損、醫(yī)治情況（牙髓及無髓牙醫(yī)治情況）、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關系。2、正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。3、正確記錄牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)愈合情況、骨尖骨突。 上下頜關系：正常、深覆合、深覆蓋、對刃、反合、偏斜。垂直距離、顳頜關節(jié)、粘膜情況。4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正確記錄非主訴

9、（主訴?。┑男迯驼幮运?。6、正確記錄其他口內口外陰性所見或無前述情況的記載。7、復診：醫(yī)治后的修復體形態(tài)、固位、邊緣、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。七、診斷（一）診斷依據充分、診斷名稱正確。1、主訴牙（主訴?。┑脑\斷。2、其他病的診斷。（二）診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。（三）三次就診仍不能確診，應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。八、處置（一）醫(yī)治設計1、簡明設計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。2、醫(yī)治設計合理，必要時附以圖示。 3、正畸科醫(yī)治設計，詳細記錄患者或患兒家長要求、醫(yī)治目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。4、?？撇v中詳細記錄醫(yī)治設計。（二）臨床技術操作1、詳細記錄醫(yī)治過程、醫(yī)治操作、用藥及手術、（記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。2、按照質量控制指標完成醫(yī)治過程。3、疑難病