整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書(shū)

1、整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書(shū)甲方： 乙方： ; 性別 ；年齡 ； 住所地 ；住址 ； 法定代表人 ；聯(lián)系方式 ； 聯(lián)系方式 ；身份證編號(hào) ；第一條 術(shù)前提示甲方于 年 月 日在 實(shí)施了 手術(shù)，術(shù)后效果未達(dá)到甲方要求，甲方遂來(lái)乙方處擬行修復(fù)。乙方提示，整形美容修復(fù)手術(shù)是指在前一整形手術(shù)未達(dá)到受術(shù)者的要求或?qū)κ苄g(shù)者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補(bǔ)救措施。所以，乙方會(huì)采取一切必要的措施，爭(zhēng)取達(dá)到甲方的要求或?qū)追降膿p傷進(jìn)行修復(fù)。但甲方也應(yīng)理性的對(duì)待修復(fù)手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)的修復(fù)程度取決于甲方的損傷程度、個(gè)人的審美觀念以及國(guó)內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平。因此，實(shí)施后的整形美容修復(fù)手術(shù)，其效果不一定能

2、完全達(dá)到甲方的要求，但乙方收取的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)不予退還。對(duì)于乙方的提示，甲方充分理解并同意。第二條 甲方術(shù)前基本情況1、 甲方前一次整形手術(shù)的：地點(diǎn)： ；時(shí)間： ；手術(shù)名稱(chēng)： ；手術(shù)部位： ；損傷部位： ；手術(shù)后的不良反應(yīng)及癥狀： ；2、 甲方術(shù)前：是否瘢痕體質(zhì)： ；血尿常規(guī)是否異常： ；藥物過(guò)敏史： ；以往病史： ；月經(jīng)史： ；其它情形： ；3、甲方本次行修復(fù)術(shù)擬修復(fù)的部位是 。第三條 手術(shù)方案針對(duì)甲方的要求及損傷程度，乙方擬采取如下修復(fù)方式；手術(shù)名稱(chēng)： ；手術(shù)方式： ；麻醉方法： ；甲方同意乙方采取上述方式并選派專(zhuān)業(yè)醫(yī)師為其進(jìn)行整形美容修復(fù)手術(shù)。甲方同意乙方在緊急情形下為了甲方的利

3、益而自行變更手術(shù)方式。第四條 手術(shù)時(shí)間根據(jù)甲方的體質(zhì)及主治醫(yī)師的日程安排由甲乙雙方議定。第五條 醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)甲方整形美容修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜難易程度及乙方的醫(yī)療成本，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方醫(yī)療費(fèi)暫定為人民幣 元，由甲方在本協(xié)議書(shū)簽定之日起一次性支付給乙方。由于甲方的原因致使醫(yī)療費(fèi)超出原定標(biāo)準(zhǔn)的，其超額部分由甲方自行承擔(dān)。第六條 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1、乙方為甲方施行的手術(shù)方式是： ；由于手術(shù)的性質(zhì)、受術(shù)者個(gè)體條件的差異以及國(guó)內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平等因素，本次施行修復(fù)手術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥如下（包括但不限于）所列；1) ;2) ;3) ;4) ;5) ;6) ;7) 8) ;9) ;2、乙方為甲方施行的麻

4、醉方法是： ；手術(shù)麻醉過(guò)程中，人體將產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化，加之受術(shù)者個(gè)體條件的差異，對(duì)藥物反應(yīng)也不盡相同，即使嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)操作，也有可能產(chǎn)生如下（包括但不限于）難以預(yù)料的不良后果和并發(fā)癥；1）氣管插管損傷（牙齒脫落、聲音嘶啞、喉頭水腫等）；2）呼吸道梗阻或高敏感反應(yīng)；3）氣胸、嘔吐、誤吸窒息、肺部感染；4）神經(jīng)損傷與障礙；硬膜外出血或血腫、感染、截癱；5）輸血輸液及藥物不良反應(yīng)；6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；7）蘇醒遲延或不蘇醒；8）全脊髓麻醉；9）嚴(yán)重意外及并發(fā)癥致死亡；10）其它并發(fā)癥； 如因上述所列手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)致使甲方未達(dá)到修復(fù)目的的，乙方所收取的醫(yī)療費(fèi)不予退還，對(duì)于手術(shù)

5、風(fēng)險(xiǎn)所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。 乙方現(xiàn)已將可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿意承受因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而可能帶來(lái)的不良后果。第七條 術(shù)后醫(yī)囑為達(dá)到良好的術(shù)后效果，甲方在術(shù)后應(yīng)遵循以下事項(xiàng)；1） ；2） ；3） ；4） ；5） ；6） ；7） ；8） ；9） ；甲方應(yīng)嚴(yán)格遵循上述醫(yī)囑，如因甲方不能?chē)?yán)格遵循醫(yī)囑影響治療效果或產(chǎn)生副作用或接受非乙方推薦的方法治療，所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。第八條 甲方的義務(wù)1）甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)將個(gè)人近期的健康狀況證明、前一次實(shí)施整形術(shù)的病歷材料以及與實(shí)施本次修復(fù)術(shù)相關(guān)的情形如實(shí)的提供給乙方。如因甲方所述不實(shí)而造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)

6、。2）甲方在實(shí)施修復(fù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循術(shù)后醫(yī)囑，主動(dòng)定期與主治醫(yī)師取得聯(lián)系。3）甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)本協(xié)議書(shū)的約定支付醫(yī)療費(fèi)。第九條 乙方的義務(wù) 1）乙方在實(shí)施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)的為甲方做好術(shù)前檢測(cè)及其它準(zhǔn)備工作。2）乙方應(yīng)當(dāng)指派在業(yè)內(nèi)具有良好口碑的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師為甲方實(shí)施整形美容修復(fù)手術(shù)。3）乙方應(yīng)當(dāng)為甲方提供質(zhì)量合格的整形美容材料。4）甲方在術(shù)后恢復(fù)階段，乙方應(yīng)當(dāng)指派專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行協(xié)助和指導(dǎo)。5）乙方對(duì)于甲方的醫(yī)療檔案負(fù)有保密的義務(wù)，非經(jīng)甲方許可，乙方不得用于商業(yè)宣傳。第十條 違約責(zé)任本協(xié)議書(shū)雙方簽定后，即具有法律效力，一方違約，應(yīng)當(dāng)向守約方支付 元的違約金。如給守約方造成其它損失的，應(yīng)當(dāng)支付賠償金。第十一條 爭(zhēng)議的解決協(xié)議雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交蘭州仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。第十二條 其它事項(xiàng)雙方在本協(xié)議書(shū)