腎動脈狹窄(RAS)地超聲診斷指標及分類

1、實用標準文案腎動脈狹窄（RAS）的超聲診斷指標及分類一、 腎動脈狹窄（RAS）的超聲診斷指標及分類 綜合國內(nèi)外文獻報道,RAS的超聲診斷指標可分為形態(tài)學與血流動力學兩大類,后者又分為直接與間接指標。 直接指標包括腎動脈雜色血流信號、腎動脈峰值流速、RAR、腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值; 間接指標為葉間動脈或段動脈血流參數(shù),包括頻譜形態(tài)、峰值流速、收縮早期加速時間(AT)、收縮早期加速度(AC)、阻力指數(shù)(RI)和雙側(cè)RI差異。在間接指標中,以AT、AC和雙側(cè)RI差異最為重要。二、腎動脈狹窄的主要聲像圖表現(xiàn) (1)直接指標的改變:狹窄段及靠近其下游呈現(xiàn)雜色血流信號,頻譜呈毛刺狀,流速加快。雜色血

2、流信號的特點是程度重、范圍廣,依據(jù)典型的雜色血流信號可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對RAS的診斷很有幫助,但無毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。 RAR和腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值增大。 (2)間接指標的改變:當RAS所致射流成份消失后,腎內(nèi)動脈頻譜形態(tài)變?yōu)槿切巍A頂形或平坦形,收縮早期加速時間延長,加速度減小,阻力減低。三、腎動脈狹窄的超聲診斷標準 (1)腎動脈湍流處PSV>150cm/s、>180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少>50%、>60%的RAS。 (2)RAR>3.5用于診斷內(nèi)徑減少>60%的RAS。 (3)收縮早期加速時間0.07s,收縮早期加速

3、度<3m/s2或雙側(cè)RI差異>8%(適合單側(cè)狹窄者)用于診斷內(nèi)徑減少>70%的RAS。 雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標準尚未完全統(tǒng)一,但上述診斷標準對需要進行介入治療的RAS者(內(nèi)徑減少大于70%)能夠獲得較好的診斷效果。近幾年提出的一個新指標(腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值)也應(yīng)值得重視。這一指標反應(yīng)了流速的動態(tài)變化,即狹窄處流速升高和其下游動脈流速降低。對于內(nèi)徑四、腎動脈狹窄的超聲診斷指標的聯(lián)合應(yīng)用 (1)形態(tài)學與血流動力學指標的結(jié)合應(yīng)用。血流動力學指標僅能診斷內(nèi)徑減少大于50%的RAS,而形態(tài)學指標可以彌補這一不足,且有助于血流動力學改變不明顯的RAS的診斷。使用形態(tài)學指標診

4、斷RAS時,應(yīng)注意以下幾點: 1)在灰階超聲上測量腎動脈內(nèi)徑對RAS的診斷不可靠,彩色血流束寬度對RAS的診斷有參考意義; 2)腸道氣體干擾或聲束與血流方向的夾角接近90°可導致管腔內(nèi)血流信號充盈缺失; 3)彩色外溢可遺漏狹窄或低估狹窄程度; 4)后天性腎動脈細小和先天性腎動脈發(fā)育不良都表現(xiàn)管腔內(nèi)血流束普遍細小,增加了腎動脈的探測難度,應(yīng)注意與常表現(xiàn)為局限性血流束變細的RAS進行鑒別。雖然有的患者狹窄處管壁震顫引起雜色血流信號明顯超出管腔,導致不能使用形態(tài)學指標判斷其狹窄程度,但使用直接指標往往能較好地診斷此類患者。五、腎動脈狹窄要點 (一)超聲檢查所見 二維聲像圖難以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動脈狹

5、窄的形態(tài)表現(xiàn)。如果以腎臟體積的縮小判斷，這種估測難以準確，原因是因腎動脈狹窄而致的腎萎縮，已是嚴重的晚期；而且很多疾病，如先天性腎發(fā)育障礙，腎臟彌漫性病變均可致成腎萎縮。因此，腎動脈狹窄的超聲診斷主要須依靠彩色多普勒超聲檢查。 (二)腎動脈的檢查方法 囑患者仰臥位，應(yīng)用35MHz探頭先腹正中縱切找到腸系膜上動脈的起始處，探頭橫切向下移動，即可找到雙側(cè)腎動脈干腹主動脈前側(cè)壁的起始部。囑患者側(cè)臥位，分別探查雙側(cè)腎動脈腎外段及腎內(nèi)各級分支。右腎動脈主干的檢查應(yīng)橫切腎門處以肝臟、膽經(jīng)作為透聲窗，顯示右腎動脈腎外段至起始段的全程。左腎動脈最好以左腎為透聲窗顯示從腹主動脈至腎門處左腎動脈的全程。體型瘦者或

6、腹腔無脹氣彩超可顯示腎動脈腎外段全程或大部分。肥胖者及腸氣干擾會影響探測質(zhì)量。故應(yīng)囑患者空腹，排大便后檢查。同時可以調(diào)節(jié)濾波、囑患者深吸氣后屏氣等方法來減少血管縫及周圍組織引起的彩色偽像。觀察彩色血流信號于腎動脈管腔內(nèi)有無缺乏若完全無信號者為動脈閉塞；觀察有無雜色血流，在彩超顯像下多點取頻譜、尤其是雜色血流處，現(xiàn)察頻譜的峰值流速、加速度、加速度時間等指標。頻譜取樣時應(yīng)注意聲速與血流方向的角度應(yīng)小于60°。正常腎動脈的頻譜形態(tài)為收縮期峰陡直上升舒張期有較高血流，為低阻型。 (三)診斷標準 1腎動脈狹窄處彩超顯示為雜色血流，多普勒頻譜顯示收縮期峰值流速加快。 診斷RAs的峰值流速臨界值各

7、家報道不同。一些學者認為，腎動脈峰值大干150cms。 House、李建初等使用峰值大干180cms診斷大于等于50的腎動脈狹窄該指標有較高的敏感性(909)及特異性(985).臨界值的差異可能與不同觀察組、操作熟練程度等因素有關(guān)。目前應(yīng)用最多的指標是峰值大干180cms。 2腎動脈峰值流速與腹主動脈峰值流速之比(RAR)升高: 正常兩者之比約為1：1。RAR升高可用來診斷腎動脈起始段的狹窄。House研究結(jié)果為RAR30診斷RAS，敏感性為70%，特異性為80%.Kohler和Taylor測量 RAR，與腎動脈造影診斷RAs相比較，用RAR35 診斷RAS60內(nèi)徑狹窄，其敏感性為9l%，特異

8、性為95。大多數(shù)學者認為峰值流速 >180 cms、RAR35診斷RAS50%內(nèi)徑狹窄較為合適. 3腎動脈狹窄遠端(如段動脈、葉間動脈)多普勒頻譜波形改變，出現(xiàn)tarduspaWus波形。tardus指收縮期波形上升緩慢paevus指峰值流速減低，相應(yīng)參數(shù)改變?yōu)椋杭铀俣戎笖?shù)減低(<3ms 2)，加速度時間延長 (o07s)。這一改變是由于動脈狹窄遠端血流量減少導致血流速度下降。應(yīng)注意波形改變除了受狹窄影響外，還與血管彈性、心輸出量、血管腔直徑、血管彎曲度等因素有關(guān)。例如左心衰竭和左室流出道梗阻引起收縮峰上升緩慢加速度減低。所以應(yīng)排除上述情況來考慮達兩個參數(shù)。 4腎動脈狹窄時，腎內(nèi)阻

9、力指數(shù)升高；但它是非特導的，其他腎臟疾病(如糖尿病腎病、高血壓腎?。┳枇χ笖?shù)也可升高。 5若二維圖像可見腎血管管腔、而彩超未見血流提示腎動脈閉塞。 歸納腎動脈狹窄超聲檢查的表現(xiàn)為狹窄處血流信號增強。多普勒頻譜顯示血流加快，阻力加大，狹窄后的腎內(nèi)動脈收縮期加速度時間延長，程度減小。 腎動脈狹窄是常見的繼發(fā)性高血壓的原因之一，也稱腎血管性高血壓。病變部位多見于腎主動脈，也可發(fā)生于腎段動脈，甚至是副腎動脈，占所有高血壓患者的0.5%5%。一、腎動脈狹窄的病因 大動脈炎：國內(nèi)腎動脈狹窄最常見的病因。病變累及動脈全層，以中膜最重； 腎動脈病變多位于腎動脈開口部或近段，呈向心性局限縮窄，亦可呈串珠狀狹窄和

10、擴張并存，側(cè)支循環(huán)較廣泛。多見于青壯年女性，近90病例在30歲以下。 動脈粥樣硬化：為國外最常見病因，在我國占第二位。老年男性多見，狹窄多位于腎動脈開口處（2cm內(nèi)）多發(fā)，多累及雙側(cè)。 纖維肌結(jié)構(gòu)不良：腎動脈狹窄主要發(fā)生于中1/3遠1/3段，常延及分支，青年多發(fā)，女多于男，可主要侵犯內(nèi)、中或外膜。 術(shù)后狹窄：主要見于腎移植術(shù)后，多由排斥反應(yīng)所致。 二、腎動脈狹窄的臨床表現(xiàn)： 年齡一般小于30歲或大于50歲，30歲以下者占78。 長期高血壓突然加劇或突發(fā)性高血壓發(fā)展迅速，呈惡性高血壓癥狀。 上腹部血管雜音，2/3病例可于上腹部、腎區(qū)或背部聽到收縮期雜音，音調(diào)高，呈連續(xù)性。三腎動脈狹窄的超聲表現(xiàn)自

11、1981年Greene等首次將多普勒超聲用于檢測RAS以來，腎動脈的超聲顯示和血流參數(shù)的準確測量，一直是研究者欲解決的難題。造成這種局面主要有兩方面原因：一是超聲固有的穿透力的限制和聲束與血流方向之間夾角對流速測量誤差的影響；二是腎動脈位置深在、相對較細，且受腸道氣體和肥胖等多種因素的影響。一、 腎動脈的超聲檢查原則 （一）常用掃查切面：腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路。一種掃查切面常不能獲得滿意的探測效果，而需要兩種或兩種以上掃查切面的相互彌補。（二）為了使腎動脈清晰顯示，應(yīng)尋找距靶目標(某一段腎動脈)較近又能較好地避免或減輕肥胖和腸道氣體影響的探測徑路和掃查切面。

12、（三）根據(jù)患者體型選擇探測徑路和掃查切面。（四）注意腎動脈遠段、初級分支和段動脈的檢查。二、腎動脈的探測步驟和觀察內(nèi)容（一）腹主動脈  常規(guī)觀察腹主動脈管壁和管腔血流情況。在腹主動脈縱切圖上腸系膜上動脈起始部遠側(cè)1cm處測量腹主動脈PSV，用于計算腎動脈與腹主動脈PSV比值（RAR）。胸、腹主動脈狹窄影響腎動脈血流，而且動脈粥樣硬化和多發(fā)性大動脈炎可同時累及腹主動脈和腎動脈，因而了解腹主動脈的相關(guān)狀況有助于腎動脈疾病的診斷。（二）腎動脈腎外段  采用上述掃查切面檢查主、副腎動脈主干及位于腎外的初級分支。 1、采用灰階超聲確定腎動脈位置，觀察腎動脈結(jié)構(gòu)和指導彩色血流成像檢查。

13、2、觀察管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況，清晰顯示者可測量彩色血流束寬度。3、測量近、中、遠段腎動脈血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)）。（三）腎內(nèi)動脈 1、測量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。采用側(cè)腰部冠狀切，先觀察腎內(nèi)動脈血流信號的分布情況，然后觀察腎內(nèi)較大動脈分支有無狹窄所致的雜色血流信號。若有，則應(yīng)進一步測量PSV及PSV比值（狹窄處與狹窄前正常動脈段PSV比值）。需注意的是，使用不出現(xiàn)色彩倒錯現(xiàn)象的最低彩色速度刻度，容易發(fā)現(xiàn)和判斷狹窄處所致的雜色血流信號。腎動脈嚴重狹窄或閉塞后，腎內(nèi)動脈血流信號較弱，建立血流信號敏感性高的儀器設(shè)置，有助于腎內(nèi)動脈血流信號的充分顯示。測量葉間動脈或段動脈的血流

14、參數(shù)。腎動脈狹窄的超聲診斷指標可分為形態(tài)學與血流動力學兩大類，后者又分為直接與間接指標。直接指標包括腎動脈雜色血流信號、腎動脈PSV、RAR、腎動脈與腎內(nèi)動脈PSV比值；間接指標為葉間動脈或段動脈血流參數(shù)，包括頻譜形態(tài)、PSV、收縮早期加速時間（AT）、收縮早期加速度（AC）、 阻力指數(shù)（RI）和雙側(cè)RI差值。腎動脈狹窄超聲診斷指標的測量及其評價在上述直接指標中，腎動脈PSV不僅可以反映RAS的程度，還參與其他兩個重要的流速比值指標的計算，在RAS的診斷中具有十分重要的作用。另外，AT、AC的正確測量是建立在正確辨認腎內(nèi)動脈頻譜輪廓的基礎(chǔ)之上，也就是說對小慢波和正常頻譜輪廓的辨認和區(qū)分，不僅可

15、以直接用于RAS的定性診斷，而且可以通過測量AT、AC來判斷RAS的狹窄程度。由此可見，腎動脈PSV的準確測量和小慢波的正確辨認是診斷RAS的關(guān)鍵。2、腎動脈雜色血流信號的判斷及其診斷價值RAS所致的紊亂血流在彩色血流圖上表現(xiàn)為雜色血流信號，其特點為血流紊亂重,范圍廣。為了正確地判斷腎動脈雜色血流信號，常選擇鄰近腹主動脈的血流信號作為參照物，以幫助判斷是否正確地調(diào)節(jié)彩色速度范圍和壁濾波。依據(jù)狹窄處雜色血流信號，不僅易于顯示和辨認腎動脈，而且可以縮短探測時間。但需注意，嚴重RAS、較長段重度RAS或側(cè)支循環(huán)建立充分時，狹窄處雜色血流信號可不明顯。為了研究彩色多普勒超聲對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(

16、ARAS)的診斷準確性，研究者對123例評價患有動脈粥樣硬化性疾病的患者共246條腎動脈進行彩色多普勒超聲檢查。每例患者均測量腎動脈峰值流速(PSV)與腹主動脈峰值流速比值(RAR)，葉間動脈加速時間(AT)。在雙盲條件下，以腎動脈造影為標準，評價彩色多普勒超聲診斷ARAS的準確性。結(jié)果對腎動脈狹窄度50%的病變，PSV150 cm/s的敏感性和特異性分別為 80.3% 和 98.2%.RAR>2.2 的敏感性和特異性為 81.8% 和 96.5%。兩者結(jié)合，診斷的敏感性和特異性可達 96.4% 和 94.3%.對75%的狹窄，采用葉間動脈AT>0.07 s，診斷的敏感性和特異性為

17、 90.1%及 91.4%?？梢姴噬嗥绽粘暿窃\斷動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的一種簡便可靠的無創(chuàng)檢查手段3、腎動脈流速比值指標的測量及其診斷價值由于腎動脈PSV具有明顯的個體差異，為了克服這一不足，一些學者相繼提出了反映狹窄所帶來的流速動態(tài)變化的腎動脈流速比值指標，歸納起來主要有：RAR、狹窄處與主干非狹窄段PSV比值、腎動脈與腎內(nèi)動脈PSV比值。后一種指標結(jié)合了狹窄段與狹窄下游流速呈現(xiàn)相反改變的特征，這導致RAS患者的測值明顯高于正常腎動脈，從而產(chǎn)生較好的診斷效果。而對于RAR，隨著狹窄程度的增加，腹主動脈PSV可能不發(fā)生改變，而且腹主動脈PSV也具有個體差異，所以，采用RAR診斷RAS應(yīng)注

18、意這些影響因素。4、小慢波的鑒別及其影響因素正常腎內(nèi)動脈血流頻譜輪廓具有一定規(guī)律性，收縮早期頻譜上升陡直是其重要特點，收縮早期波峰顯示率為50%左右。正常腎動脈頻譜形態(tài)可分為四種類型，分別為收縮早期波峰高于收縮晚期波峰、收縮早期波峰低于收縮晚期波峰、收縮早期波峰缺乏和收縮晚期波峰缺乏。當腎動脈存在狹窄時，可以導致狹窄遠端灌注壓明顯下降，若狹窄遠端的腎內(nèi)動脈壁具有良好的順應(yīng)性，則腎內(nèi)動脈頻譜輪廓表現(xiàn)為典型的小慢波 。獲取動脈頻譜部位的選擇。依據(jù)狹窄下游血流指標來診斷RAS，測量部位應(yīng)為RAS后所致射流成份消失后的相對應(yīng)的腎內(nèi)動脈分支。一般來說，腎動脈主干狹窄時，腎內(nèi)葉間動脈已無射流成份，可作為R

19、AS下游的常規(guī)測量部位。如未能獲取滿意的葉間動脈頻譜,可用段動脈代替。而腎內(nèi)細小動脈分支如弓形動脈或小葉間動脈的波型分析和測值欠可靠，可引起假陽性。5、為了減少測量誤差，總的原則是設(shè)法獲取真實可靠的頻譜，以便準確觀察頻譜形態(tài)和獲得真實可靠的測值。具體注意事項為：（1）建立適當Doppler增益；（2）足夠大的頻譜，可通過較快的掃描速度、改變頻譜高度和增大頻譜所占整個圖像比例（至少1/2以上）來實現(xiàn)；（3）屏氣時盡可能獲得至少3個連續(xù)同樣的頻譜，選擇其中之一進行測量。6、多普勒頻譜測量點的正確建立收縮期加速度包括收縮早期加速度和收縮期平均加速度。 對RAS的診斷，應(yīng)測量收縮早期加速度而不是收縮期

20、平均加速度。RAS下游的頻譜變化主要是通過傳播脈沖的衰減表現(xiàn)出來，測量傳播波的斜率(起始段加速度即收縮早期加速度)才能反應(yīng)其上游的RAS。當傳播波被融入到寬大的順應(yīng)性波中時，只有收縮早期斜率才能代表傳播波。對于收縮早期加速度和加速時間的測量，起始點為收縮期頻譜的起始處，終止點為收縮早期波峰的頂點處或收縮晚期波峰的起點處。通常，起始點較易辨認，但有的患者特別是RAS患者的終止點不易確定，在這種情況下，常選擇收縮期頻譜最高點作為測量終止點。此兩個指標容易出現(xiàn)測量誤差，測量時應(yīng)注意以下方面：（1）當腎內(nèi)動脈頻譜輪廓辨認困難時，比較同側(cè)腎動脈主干或?qū)?cè)同級動脈頻譜，有時有助于正確地建立測量點。（2）文

21、獻報道在腎上、中、下部分別獲取動脈頻譜計算其平均值用于RAS的診斷，但李建初認為這些動脈頻譜可能并非來源于同一條動脈，如可來源于主、副腎動脈或側(cè)支血管，這樣，使用平均值并非能真實地反映RAS下游頻譜改變的特點。李建初建議在腎上、中、下部的三組頻譜中，選擇一組頻譜改變最異常者（頻譜收縮期上升最傾斜者）來進行測量。這樣，即使不能同時顯示主、副腎動脈，也可利用腎內(nèi)動脈多部位取樣來提高主腎動脈或副腎動脈狹窄的診斷正確率。在這組最異常的頻譜中，選擇3個連續(xù)同樣的頻譜之一進行測量；當頻譜不穩(wěn)定難以獲得3個連續(xù)同樣的頻譜時，由于頻譜輪廓易產(chǎn)生偽像，李建初認為最好選擇最趨于正常的頻譜進行測量。（四）、腎動脈的

22、正常值多數(shù)正常的腎動脈的峰值流速<100cm/s，一般認為收縮早期加速時間0.07s，收縮早期加速度3m/s2，國外Norrs.Platt等認為正常腎動脈的阻力指數(shù)分別為0.64左右，因此認為正常腎動脈的阻力指數(shù)為0.550.7（五）腎動脈狹窄的超聲診斷標準（一）腎動脈湍流處PSV150cm/s、180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少50%、60%的RAS。（二）RAR3.5用于診斷內(nèi)徑減少60%的RAS。（三）收縮早期加速時間0.07s，收縮早期加速度3m/s2 或雙側(cè)RI差值0.08（適合單側(cè)狹窄者）用于診斷內(nèi)徑減少70%的RAS。雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標準尚未完全統(tǒng)一，但上述診斷標準

23、對需要進行介入治療的RAS者（內(nèi)徑減少大于70%）能夠獲得較好的診斷效果。近年來提出的一個新指標（腎動脈與腎內(nèi)動脈PSV比值）也應(yīng)值得重視。這一指標反應(yīng)了流速的動態(tài)變化，即狹窄處流速升高和其下游動脈流速降低。對于內(nèi)徑減少50%的RAS，de Oliveira等報道腎動脈與段動脈PSV是最好的指標，其最佳閾值為5；筆者等通過經(jīng)腎動脈造影檢查的91例患者分析，發(fā)現(xiàn)腎動脈與葉間動脈PSV比值5是最好的流速指標。（六）、腎動脈狹窄的超聲診斷指標的聯(lián)合應(yīng)用（一）直接與間接參數(shù)的有機結(jié)合能夠改善RAS的診斷效率。采用超聲診斷RAS的關(guān)鍵是觀察是否具備動脈狹窄的血流動力學改變，即湍流處流速升高和狹窄下游血流

24、頻譜改變。在上述診斷標準中，如果患者至少出現(xiàn)各一項直接和間接參數(shù)異常，可提示內(nèi)徑減少大于70%；如發(fā)現(xiàn)直接參數(shù)異常而間接參數(shù)正常，可提示中度狹窄（內(nèi)徑減少大于50%或60%）；如僅發(fā)現(xiàn)間接參數(shù)異常，多數(shù)情況下也可提示重度狹窄。根據(jù)直接與間接參數(shù)的改變程度，可以提示更高程度的狹窄。（二）形態(tài)學與血流動力學指標的結(jié)合應(yīng)用。血流動力學指標僅能診斷內(nèi)徑減少大于50%的RAS，而形態(tài)學指標可以彌補這一不足，且有助于血流動力學改變不明顯的RAS的診斷。四、超聲檢查腎動脈狹窄的不足（一）檢查比較費時。（二）受腸道氣體、肥胖、腎萎縮及患者呼吸配合不滿意等因素的影響，少數(shù)患者可出現(xiàn)探測失敗。（三）測量誤差的影響

25、，尤其是對加速時間、加速度和腎動脈PSV的測量存在一定誤差。（四）主要依據(jù)血液動力學改變而不是形態(tài)學改變來診斷RAS，故可遺漏小于50%的狹窄，遺漏血液動力學改變不明顯的RAS者，以及不能準確判斷RAS程度。（五）較難診斷副腎動脈狹窄。（六）腎動脈分支狹窄的診斷敏感性低?；诔暀z查對RAS診斷的不足，所以，當臨床懷疑RAS而超聲探測不滿意或不能明確判斷有無RAS時，可考慮行磁共振血管成像或CT血管成像檢查。這些檢查方法是依據(jù)血管形態(tài)改變來診斷動脈狹窄，在某種程度上可以彌補超聲檢查的不足。當然，腎動脈造影仍然是RAS診斷的金標準五、腎動脈狹窄造影表現(xiàn)： 腎動脈狹窄或閉塞：大動脈炎及動脈粥樣硬化

26、所致狹窄多位于腎動脈根部，距腎動脈開口處及近1/3段，而纖維肌肉增生所致狹窄多位于中遠段，可累及分支。 窄后擴張：常見于重度局限狹窄，多呈梭形擴張。 動脈瘤形成：可呈梭狀或串珠狀，串珠狀為肌纖維結(jié)構(gòu)不良的典型表現(xiàn)。 側(cè)支循環(huán)形成：一般起于腎包膜動脈、腰動脈、 輸尿管動脈等。 在上述基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎實質(zhì)顯影延遲、淺淡，腎萎縮。但應(yīng)與雙側(cè)或單側(cè)慢性腎盂腎炎所致的腎萎縮鑒別，后者腎動脈常顯示除腎動脈開口大小正常外，腎動脈干普遍萎縮變細。六 腎動脈狹窄的治療：腎動脈狹窄引起本病傳統(tǒng)上以外科治療為主，主要治療手段為患腎切除，腎自體移植和體外腎血管顯微修復術(shù)。介入治療采用腎動脈球囊導管擴張和體外腎動脈支架植

27、入術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全簡便和效果好等優(yōu)點，是治療腎血管性高血壓首選方法。腎動脈位置深在,相對較細，且受腸道氣體和肥胖等多種因素的影響，是彩色多普勒超聲較難探測的動脈之一。自1981年 Greene等1首次將多普勒超聲用于檢測腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS)以來，有關(guān)它的超聲診斷存在一定爭論。但是，隨著儀器的改進和經(jīng)驗的積累，目前國內(nèi)外不少學者認為經(jīng)驗豐富的診斷人員使用高性能的彩超儀，對具有血流動力學意義的RAS可獲得較為滿意的診斷效果。, 4 F4 r& U; Z一、正常腎動脈的頻譜多普勒表現(xiàn) . ; x- d8 A  U正常腎動脈血

28、流頻譜為低阻型，收縮早期頻譜上升陡直，而后緩慢下降，在收縮早期可有一切跡稱為收縮早期切跡。此切跡使收縮期頻譜形成雙峰，第一峰為收縮早期波峰，第二峰為收縮晚期波峰。依據(jù)收縮期雙峰表現(xiàn)，正常腎動脈頻譜形態(tài)可分為四種類型：第一峰高于第二峰、第一峰低于第二峰、第一峰缺失、第二峰缺失。正常腎動脈峰值流速存在較大的個體差異。對于正常腎內(nèi)動脈血流頻譜，一般認為阻力指數(shù)為0.55-0.7，收縮早期加速時間0.07s，收縮早期加速度3 m/s2。1 F0 o* Y# D. u: n; h. H! 二、腎動脈狹窄的探測步驟與檢查注意事項) P% y& 8 i& r8 P. r6 |3 q) |&#

29、160; P+ E（一）腹主動脈 常規(guī)觀察腹主動脈管壁結(jié)構(gòu)和管腔血流。腹主動脈縱切圖上腸系膜上動脈起始部遠心端1 cm處測量腹主動脈峰值流速，用于計算腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）。2 K$ l+ U/ P* P（二）腎動脈腎外段 其超聲掃查切面的詳細情況參見“超聲醫(yī)學（第4版）” 2。" : X, i/ O$ n0 " |0   L1采用灰階超聲確定腎動脈位置，觀察腎動脈結(jié)構(gòu)和指導彩色血流成像檢查。' B* s2 Q. 0 M2觀察管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況。清晰顯示者可測量管腔內(nèi)彩色血流束寬度。為了正確地判斷RAS所致的雜

30、色血流信號，常常選擇鄰近腹主動脈血流信號作為參照物，以幫助判斷是否正確地調(diào)節(jié)彩色速度范圍和壁濾波。雜色血流信號使腎動脈易于顯示和辨認，因而能夠幫助檢查腎動脈。1 P  , Q+ 1 N/ b3測量近、中、遠段腎動脈血流參數(shù)，常用參數(shù)為峰值流速。腎動脈位置深在和腸道氣體、肥胖等影響因素的干擾，致使腎動脈峰值流速的測量不僅費時，而且常常產(chǎn)生誤差。為了獲得真實的腎動脈最大峰值流速，應(yīng)注意以下方面: 6 q! v% Q; C0 _（1）在良好的彩色血流圖上，將取樣容積置于狹窄段最窄處，并且多點獲取多普勒頻譜。" P& d" J( A( r& 3

31、& I% M（2）取樣線應(yīng)與射流方向而不是血管壁平行。  _9 F( e0 L  d1 v' $ G" a（3）通過多徑路多切面掃查尋找較小的聲束與血流方向之間的夾角。  v: * ) h, m- C8 A; N# s0 |（4）對于腎動脈起始處狹窄，最好在右前腹肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速。因為腹正中橫切采用交叉探查法雖可減小聲束與血流方向之間的夾角，但有時仍可由于該夾角過大或不能正確地安置取樣線而導致較大的流速測量誤差。( ' M( Z4 E/ v. 7 z, |(三)腎臟和腎內(nèi)動

32、脈2 ) P& V1 B' M7 i9 t% k) |5 V/ 1測量腎臟大小和觀察其結(jié)構(gòu)。& 4 C9 l/ D( G" f$ X# C  k1 E2觀察腎內(nèi)動脈血流信號的分布狀況，尋找有無較大動脈分支狹窄。1 z" M, K, e: V& x: 3測量葉間動脈或段動脈血流參數(shù)（間接指標）：6 q) b8 T+ P/ C3 h! 5 h（1）測量部位的選擇：測量部位應(yīng)為RAS所致射流成份消失后的相對應(yīng)的腎內(nèi)動脈分支（注意主、副腎動脈）。葉間動脈可作為RAS下游的常規(guī)測量部位，如未能獲取滿意的葉間動脈頻譜,可用段動脈代替。

33、段動脈和葉間動脈均呈放射狀排列，前者位于腎竇內(nèi),后者走行于腎錐體之間。  d/ 2 U, u1 O' （2）在真實可靠的頻譜上進行測量?？赏ㄟ^下列方法來獲取：建立適當多普勒增益；獲取足夠大頻譜（包括頻譜高度和寬度）；屏氣時盡可能獲得至少3個連續(xù)同樣的頻譜，選擇其中之一者進行測量。3 $ K6 T( - V6 w: I* k（3）收縮早期加速度和加速時間的測量：此兩個指標容易出現(xiàn)測量誤差，在臨床工作中要高度重視。前一測量點為上一心動周期舒張期末，后一測量點的建立因頻譜形態(tài)不同而異，具體測量方法如圖2。如能正確地辨認收縮早期波峰，則較易確定后一測量點為收縮早期波峰的頂峰

34、處。注意正常腎動脈的四種頻譜類型對測量的影響。. _' I! p% v; 6 E' X$ 三、腎動脈狹窄的病因和主要臨床表現(xiàn): l4 2 U, D8 Z4 常見病因為多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良。在我國多發(fā)性大動脈炎為首位病因，但動脈粥樣硬化RAS的發(fā)病率有上升趨勢。主要臨床表現(xiàn)為藥物難以控制性高血壓，病情嚴重未獲及時治療者可出現(xiàn)腎臟萎縮和腎功能惡化。- N% w: u: T  . " 采用超聲診斷RAS，纖維肌性發(fā)育不良性RAS最好診斷，其次為大動脈炎性RAS，動脈硬化性RAS最難診斷。8 N& H8 n* | 

35、; a. j* P' x  d四、腎動脈狹窄的超聲診斷指標及分類4 J& S' w! Z1 b$ E3 H綜合國內(nèi)外文獻報道2-10，RAS的超聲診斷指標可分為形態(tài)學與血流動力學兩大類，后者又分為直接與間接指標。直接指標包括腎動脈雜色血流信號、腎動脈峰值流速、RAR、腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值；間接指標為葉間動脈或段動脈血流參數(shù)，包括頻譜形態(tài)、峰值流速、收縮早期加速時間（AT）、收縮早期加速度（AC）、 阻力指數(shù)（RI）和雙側(cè)RI差異。在間接指標中，以AT、AC和雙側(cè)RI差異最為重要。# J! ) l2 g1 X. B%  &#

36、160;l5 五、腎動脈狹窄的主要聲像圖表現(xiàn)' g! k# z" S  B: N8 H. M% 1直接指標的改變：狹窄段及靠近其下游呈現(xiàn)雜色血流信號，頻譜呈毛刺狀，流速加快。雜色血流信號的特點是程度重、范圍廣，依據(jù)典型的雜色血流信號可以診斷RAS。明顯的毛刺狀頻譜對RAS的診斷很有幫助，但無毛刺樣頻譜亦不能排除RAS。RAR和腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值增大（圖3）。 ) k3 b6 e8 4 R* 5 x5 k/ s2間接指標的改變：當RAS所致射流成份消失后,腎內(nèi)動脈頻譜形態(tài)變?yōu)槿切?、圓頂形或平坦形，收縮早期加速時間延長，加速度減小，阻力減低。3 m

37、0 4 _  ?$ 7 I2 T1 T六、腎動脈狹窄的超聲診斷標準6-10# k9 D0 U4 L! Y& u% L3 U4 D3 S1腎動脈湍流處PSV150cm/s、180cm/s分別用于診斷內(nèi)徑減少50、60的RAS。6 J* S/ Y/ Z3 z  m2RAR3.5用于診斷內(nèi)徑減少60的RAS。8 4 w' H4 D. m# F3收縮早期加速時間0.07s，收縮早期加速度3 m/s2 或雙側(cè)RI差異5（適合單側(cè)狹窄者）用于診斷內(nèi)徑減少70的RAS。' ) g, j" L/ 6 O雖然有關(guān)RAS的超聲診斷標準尚未完全統(tǒng)一，但上述診斷標準對需要進行介入治療的RAS者（內(nèi)徑減少大于70）能夠獲得較好的診斷效果。近幾年提出的一個新指標（腎動脈與腎內(nèi)動脈峰值流速比值）也應(yīng)值得重視。這一指標反應(yīng)了流速的動態(tài)變化，即狹窄處流速升高和其下游動脈流速降低。對于內(nèi)徑減少50的RAS，de Oliveira等7報道腎動脈與段動脈峰值流速是最好的指標，其最佳閾值為5；筆者等6通過經(jīng)腎動脈造影檢查的91例患者分析，發(fā)現(xiàn)腎動脈與葉間動脈峰值