4、擬建工程項目周邊環(huán)境調(diào)查表適用于房建及其他政項目

1、擬建工程施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域環(huán)境調(diào)查驗收表(A-1-01)（適用于地鐵、遂道工程與附表1-A、1-B、1-C附表2配套使用）編號:工程名稱工程地址驗收部位驗收時間序號驗收內(nèi)容驗收情況1委托第二方進行周邊環(huán)境調(diào)查的是否簽訂相關(guān)合同2建設(shè)單位是否組織設(shè)計單位研究并提出工程周邊環(huán)境調(diào)查的技術(shù)要求，明確調(diào)查的范圍、對象、內(nèi)容及成果要求3周邊環(huán)境調(diào)查報告內(nèi)容是否完整，相關(guān)圖紙、影像資料是否齊全，簽章是否到位4建設(shè)單位是否將工程周邊環(huán)境調(diào)查報告及時提交各責任主體單位5建設(shè)單位是否向施工、監(jiān)理等責任單位專門進行了周邊環(huán)境調(diào)查交底且形成會議紀要6施工單位是否根據(jù)工程周邊環(huán)境調(diào)查報告進行了現(xiàn)場實地核查7當周邊環(huán)境

2、實際狀況與建設(shè)單位提供的資料不一致或工程周邊環(huán)境調(diào)查資料不能滿足勘察、設(shè)計、施工需要時，建設(shè)單位是否及時進行專項調(diào)查補充和完善8其他情況勘察單位意見（簽章）：項目負責人：日期：設(shè)計單位意見（簽章）：項目負責人：日期：環(huán)境調(diào)查單位意見（簽章）：項目負責人：日期：施工單位意見（簽章）：項目負責人：日期：監(jiān)理單位意見（簽章）：總監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)單位意見（簽章）：業(yè)主代表：日期：說明：1、該驗收由建設(shè)單位組織并填寫表格。2、此表各責任主體單位各執(zhí)一份。附表1工程周邊環(huán)境調(diào)查樣表(A-1-01-01)表1-A建筑物調(diào)查樣表工程名稱建筑物名稱編R地理位直修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位

3、及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀地上層數(shù)地下層數(shù)地面局度基礎(chǔ)埋深(標高)結(jié)構(gòu)形式基礎(chǔ)型式地基交形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，啟尢實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員：校核人員：調(diào)查日期:表1-B橋梁調(diào)查樣表(A-1-01-02)工程名稱橋梁名稱編R橋梁類型地理位直修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)形式橋?qū)?、橋長跨度基礎(chǔ)型式樁徑樁長地基交形允許值沉降觀測值備注說明資料來源，啟尢實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系示意圖調(diào)查人員:校核人員:調(diào)查日期:表1-C地下管線調(diào)查樣表（A-1-01-03）工程名稱管線

4、名稱編R管線類型、功能地理位直修建年代或竣工日期竣工圖紙情況產(chǎn)權(quán)人或管理單位及電話建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工等單位使用現(xiàn)狀管線材質(zhì)管線規(guī)格埋設(shè)方式埋深（標高）施工方法管節(jié)長度接口形式節(jié)（閥）門（或檢心）ag載體特征（壓力、流量、流向）特殊要求備注說明資料來源，啟尢實測、影像等資料與軌道交通工程空間關(guān)系不意圖調(diào)查人員：校核人員：調(diào)查日期:附表2工程周邊環(huán)境基本情況調(diào)查統(tǒng)計樣表(A-1-01-04)編號名稱地理位直與軌道交通工程的空間關(guān)系修建年代或竣工日期使用現(xiàn)狀產(chǎn)權(quán)人或管理單位聯(lián)系電話調(diào)查日期備注擬建工程項目周邊環(huán)境調(diào)查表（A-1-01-05）（適用于房建及其它市政工程）基本情況名稱、數(shù)量、埋深、位置、尺