胸椎管狹窄癥術(shù)中SEPs改變模式與術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)的不一致性

1、胸椎管狹窄癥術(shù)中SEPs改變模式與術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)的不一致性 08-07-01 09:27:00 編輯：studa20 作者：馬薇薇邱勇王斌俞楊朱澤章錢邦平朱鋒【摘要】 目的總結(jié)回顧了自2001年9月以來本院手術(shù)治療的22例胸椎管狹窄患者的術(shù)前檢查和術(shù)中監(jiān)護結(jié)果，并觀察術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況。進一步探討皮層體感誘發(fā)電位（SEPs）在胸椎管狹窄癥手術(shù)中的診療價值。方法22例患者分別于手術(shù)前和手術(shù)過程中刺激并產(chǎn)生腦部體感誘發(fā)電位。術(shù)前SEPs分析指標：（1）基本波形；（2）P40潛伏期；（3）P40-N50波幅。術(shù)中監(jiān)護標準：波幅峰值下降50并持續(xù)10 min以上和（或）潛伏期延長超過10。結(jié)果根據(jù)

2、術(shù)前SEPs分級，級2例，術(shù)中監(jiān)測意義不大。級4例，術(shù)中監(jiān)護難度較大。級11例，監(jiān)護意義較大，可及時發(fā)現(xiàn)異常改變。級5例，脊髓功能基本正常，大部分患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論SEPs與臨床療效有良好的相關(guān)性，靈敏度高，可提高脊髓手術(shù)的安全性。 【關(guān)鍵詞】 胸椎 椎管狹窄癥 體感誘發(fā)電位 術(shù)中監(jiān)護Inconsistence between the changing pattern of somatosensoryenvoked potentials and postoperative neurological function in surgery for thoracic spinal stenos

3、is Abstract：ObjectiveTo investigate the value of intraoperative somatosensoryevoked potential monitoring in surgery for thoracic spinal stenosis.MethodTwentytwo patients with thoracic spinal stenosis underwent decompressive laminectomy surgery.The preoperative and intraoperative SPEs were recorded.T

4、he SEPs were analyzed with three indices:（1）SEPs wave pattern;（2）P40 latency;（3）P40N50 amplitude.More than 50% decrease in SEPs amplitudes or more than 10% increase in latency was considered to be the warning threshold.ResultCases were classified into four groups according to preoperative SPEs wave

5、pattern.Type inclued 2 cases whose SEPs monitoring had least meaning,and the spinal cord function remained unchanged postoperatively.4 cases with Type and the SEPs wave pattern were too unreliable to make analysis.Eleven cases in Type showed significant changes on SEPs,and most patients felt relief

6、of symptom a week later.Type IV with 5 cases showed normal SEPs and all of them got well restored neurological function.ConclusionSEPs has good correlation with clinical outcomes.Its sensitivity,instant response and quantitative analysis make SEPs with great effectiveness in intraoperative monitorin

7、g on surgery of thoracic spinal stenosis. Key words：thoracic spine; thoracic spinal stenosis; somotosensoryevoked potentials; intraoperative monitoring由于胸段椎管和脊髓的解剖學(xué)特點，胸椎管狹窄癥后路減壓術(shù)中操作極易損傷脊髓，此為一共認的并發(fā)癥14。術(shù)中如何及時發(fā)現(xiàn)脊髓損傷、判斷損傷程度，因而成為手術(shù)能否成功的標志之一。大多數(shù)學(xué)者認為皮層體感誘發(fā)電位（SEPs）對脊柱脊髓疾患的病情判斷、術(shù)中監(jiān)護、預(yù)后評估有一定的幫助57。自2001年9月2006

8、年5月在本院手術(shù)治療了22例胸椎管狹窄患者，所有患者都進行術(shù)前SEPs檢查、術(shù)中監(jiān)護，并觀察術(shù)后脊髓功能恢復(fù)情況，從而進一步探討SEPs在胸椎管狹窄中的診療價值。 1 資料和方法 1.1 臨床資料 本組22例，男16例，女6例;年齡1273歲，平均48.8歲，所有病例均無周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病及頭顱疾患。 1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用后路揭蓋式全椎板切除減壓術(shù)。切除范圍包括全椎板，內(nèi)側(cè)1312小關(guān)節(jié)，增厚、骨化的黃韌帶，上下均需超過病變區(qū)域各一個椎板范圍。 1.3 SEPs檢查設(shè)備和方法 誘發(fā)電位采用英國牛津公司產(chǎn)肌電誘發(fā)電位儀，分別于手術(shù)前和手術(shù)過程中刺激并產(chǎn)生腦部體感誘發(fā)電位。具體方法為：在

9、外踝后23 cm處以雙極電極刺激脛后神經(jīng)，負極朝向近心端，兩極相距3 cm。恒流方波電脈沖，波寬0.2 ms，波頻3.0 Hz，刺激強度為2.5倍的感覺閾值。腦部體感誘發(fā)電位采用針電極在頭皮上之“足”區(qū)，亦即腦電圖（EEG）國際1020系統(tǒng)之CZ（即Cz正中后2 cm處）記錄，以Fz作為參考點，每個電極與頭皮間電阻均小于5 k。記錄帶寬1002 000 Hz，分析時間100 ms，靈敏度10 mv，每次平均疊加200次。手術(shù)均采用對SEPs監(jiān)測影響較小的標準靜脈復(fù)合全身麻醉。誘發(fā)電位監(jiān)測從麻醉后開始，術(shù)中在進行可能傷及脊髓的操作之前動態(tài)監(jiān)測；同時觀察體位改變、外部環(huán)境等其他因素對SEPs的影響

10、，以便及時發(fā)現(xiàn)有價值的SEPs改變。 1.4 SEPs異常判斷標準 1.4.1 術(shù)前SEPs分析指標8 （1）基本波形：作者將SEPs波形分為4級：級，基本波形消失，無法鑒別各波形；級，基本波形可以鑒別但不典型；級，基本波形典型易判斷，但潛伏期延長、波幅下降；級，波形典型且潛伏期和波幅均在正常范圍。（2）P40潛伏期。（3）P40N50波幅。 1.4.2 術(shù)中監(jiān)護標準 波幅峰值下降50并持續(xù)10 min以上和（或）潛伏期延長超過10。 2 結(jié)果 根據(jù)術(shù)前SEPs波形分級，本組22例患者中有2例為級，屬于嚴重脊髓功能障礙，均為Frankel A級患者，術(shù)中監(jiān)測意義不大，術(shù)后脊髓功能均沒有明顯恢復(fù)

11、。級患者為4例，屬中度脊髓功能障礙，由于波形較難辨認，術(shù)中監(jiān)護難度較大。術(shù)后1例患者感覺肌力有所恢復(fù),1例患者主訴雙下肢發(fā)冷、麻木癥狀基本消失，腹壁反射恢復(fù)，該患者術(shù)中SEPs監(jiān)護發(fā)現(xiàn)手術(shù)減壓后P40潛伏期變短，P40N50波幅升高。級患者11例，屬脊髓功能輕度障礙，監(jiān)護意義較大，可及時發(fā)現(xiàn)異常改變。大部分患者在術(shù)后1周左右主訴癥狀緩解（圖1、2）。但有1例患者出現(xiàn)術(shù)后雙下肢完全性癱瘓，T11以下平面感覺運動消失。術(shù)中SEPs監(jiān)護未見明顯異常（假陰性）。術(shù)后立即使用甲強龍沖擊療法，術(shù)后第3 d患者主訴雙下肢感覺遲鈍，術(shù)后第4 d進行高壓氧治療，神經(jīng)功能基本恢復(fù)到術(shù)前水平。級患者5例，脊髓功能基

12、本正常，屬病變早期。4例患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例患者也出現(xiàn)術(shù)后雙下肢完全性癱瘓，但術(shù)中SEPs監(jiān)護發(fā)現(xiàn)P40潛伏期變短，P40N50波幅升高。術(shù)后采用甲強龍沖擊、高壓氧等治療，神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，肌力由術(shù)前的級恢復(fù)至級。圖1患者，男，44歲，胸椎管狹窄癥。術(shù)前MRI示T10、11水平胸椎管狹窄，脊髓受壓（略）圖2行胸椎板揭蓋減壓TSRH內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片示椎弓根螺釘位置良好。術(shù)后癥狀緩解（略）3 討論3.1 SEPs改變對判斷脊髓損害的意義 SEPs是一種無損傷性電生理檢測方法，與本體感覺障礙之間有著良好的相關(guān)性，通過感覺沖動經(jīng)脊髓后索即薄束與楔束傳導(dǎo)。因脊髓前后索相鄰，又為一個整體被蛛網(wǎng)膜所包繞，故也能間接反應(yīng)前索情況。誘