道路橋梁工程檢驗報驗單和質量評定表

1、 壓實度檢驗報驗單 CIT-1 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱最佳含水量（%）要求壓實度擊實試驗單位編號最大干密度（g/cm3）檢驗日期 年月日 里程樁號左 幅右 幅d壓實度d壓實度檢測點數n 平 均 值R一標 準 差 S不合格點數代表值K 標 準 值KO極值合格率(%)施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 水泥混凝土彎拉強度檢驗報驗單 CI T - 2 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號試 件 組 數 n里程樁號檢查日期試驗單編號每組試件強度平均值（Mpa）每組試件評定設計彎拉強度標準值fr強度標準差質量評定最小彎拉強度f m i n fr+K施工負責

2、人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 水泥混凝土抗壓強度檢驗報驗單 CI T - 3 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號同批混凝土試件組數n里程樁號檢查日期試驗單編號每組試件強度平均值（Mpa）每組試件評定同批n組試件強度平均值Rn同批n組試件強度標準差Sn質量評定最低強度Rm i n Rn-K1Sn施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 噴射混凝土抗壓(水泥砂漿)強度檢驗報驗單 CI T - 4 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查部位起訖樁號試件組數n里程樁號檢查日期試驗單編號每組試件強度平均值（Mpa）每組試件評定同批n組試件強度平均值Rn質量評定施工負責

3、人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 半剛性基層和底基層材料強度檢驗報驗單 CI -T - 5 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查內容起訖樁號設計抗壓強度Rd（MPa）里程樁號檢查部位檢驗日期試驗單編號試件強度試 件 平 均 強 度 R一偏差系數CVd（1Za CV）質量評定 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 瀝 青 路 面 厚 度 檢 驗 報 驗 單 CIT-6 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱施工日期 年月日 檢驗日期 年月日 設計厚度代表值允許偏差極值偏差里程樁號左 幅右 幅上面層總厚度上面層總 厚度實測偏差實測偏差實測偏差實測偏差檢測點數n上面層平均厚度X一上面

4、層X設計X允上面層合格率(%)上面層總厚度總厚度總厚度厚度代表值XL上面層標準差S上面層超極值點數上面層總厚度總厚度總厚度總厚度 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 路 面 結 構 層 厚 度 檢 驗 報 驗 單 CIT-7 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱施工日期 年月日 代表值允許偏差設計厚度檢驗日期 年月日 極值偏差里程樁號左實測偏差里程樁號右實測偏差檢測點數n厚度平均值 X一X設計X允合格率(%)標準差S厚度代表值XL超極值點數 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 彎 沉 檢 驗 報 驗 單 CIT-8 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱檢驗日期 年月日 回彈

5、模量允 許 彎 沉 值（0.01mm）設 計 彎 沉 值（0.01mm）填筑材料里程樁號實 測里程樁號實 測左右左右檢測點數n平均彎沉值彎沉代表值Lr標準差S超±(23)S點數彎沉值檢驗評定 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 高程檢驗報驗單 CI - T - 9 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱允許偏差（mm）施工日期 年 月 日檢測日期 年 月 日里程樁號設計實測偏差里程樁號設計實測偏差檢測點數合格點數合格率（%） 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 檢驗報驗單 （邊坡度、橫坡度、寬度檢驗） CI T - 10 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查

6、內容檢驗日期 年 月 日允許偏差（mm）里程樁號左 幅右 幅設計實測偏差設計實測偏差檢測點數合格點數合格率（%） 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 檢驗報驗單 （高差、順直度、平整度、軸線偏位檢驗） CI T - 11 施工單位 編 號 監(jiān)理單位 合同號 工程名稱檢查內容檢驗日期 年 月 日允許偏差里程樁號左 （ 前 ）右 （ 后 ）檢測點數合格點數合格率（%） 施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理： 質量報驗單 CI-12（涵洞、排水、防護工程等） 承包單位 監(jiān)理單位 合同號 編號 工程名稱工程項目施工日期 年 月 日 起訖樁號圖紙?zhí)枡z驗日期 年 月 日檢查項目檢查項目樁號、部位設計實

7、測偏差（mm）允許偏差樁號、部位設計實測偏差（mm）允許偏差評 定檢查點數合格點數合格率%評 定檢查點數合格點數合格率%施工負責人： 質量檢查員： 駐地監(jiān)理：分項工程質量檢驗評定表 CI-13分項工程名稱： 所屬分部工程名稱： 所屬建設項目：工程部位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號、墩臺號、孔號） 基本要求實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實 測 值 或 實 測 偏 差 值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）權值得分合 計外觀鑒定扣分監(jiān)理意見質量保證資料扣分工程質量等級評定得分： 質量等級：檢驗負責人： 檢測： 記錄： 復核： 年 月 日注：機電工程的功能試驗檢查項目

8、，規(guī)定值或允許偏差是指功能或試驗要求；實測值或實測偏差是指檢查結果，即“通過”或“不通過”。分部工程質量檢驗評定表 CI -14分部工程名稱； 所屬單位工程：所屬建設項目： 工程部位： （樁號、墩臺號、孔號）施工單位： 監(jiān)理單位：施工單位分 項 工 程備注工程名稱質 量 評 定實得分權值加權得分等級合 計質量等級加 權 平 均 分評定意見檢驗負責人： 計算： 復核： 年 月 日單位工程質量檢驗評定表 CI -15單位工程名稱： 所屬建設工程：路線名稱： 工程地點、樁號：施工單位： 監(jiān)理單位： 施工單位分 部 工 程備注工程名稱質 量 評 定實得分權值加權得分等級合 計質量等級加 權 平 均 分評定意見檢驗負責人： 計算： 復核： 年 月 日建設項目（合同段）質量檢驗評定表 CI -16項目名稱： 路線名稱：起迄樁號： 完工日期：施 工