老年人生活自理能力評(píng)估表

1、.附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司老年人生活自理能力評(píng)估表（編號(hào)：）申請(qǐng)人姓名：居住地址：評(píng)估日期：評(píng)估類(lèi)別：申請(qǐng)人類(lèi)別：街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)年月日首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估持續(xù)評(píng)估城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人低保家庭老人低保邊緣家庭老人 城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象其他老人評(píng) 估 結(jié) 論：正常自理半自理不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制.申請(qǐng)人基本情況一、個(gè)人資料姓名性別民族出生年月原工作單位戶(hù)籍所在地居住地址月綜合收入（ 元 ）身份證號(hào)婚 姻 狀 況未婚 已婚喪偶離婚文盲小學(xué)初中文化程度高中大專(zhuān)本科及以上年齡街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室街道(鎮(zhèn))居(村)委會(huì)路號(hào)室聯(lián)系電話(huà)（或監(jiān)護(hù)人電話(huà)）姓 名稱(chēng)謂工作單位月綜合聯(lián)系

2、電話(huà)收入（元）子女情況二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況退休金遺屬補(bǔ)助子女補(bǔ)貼親友資助其它補(bǔ)貼居住狀況與子女或親戚朋友同住與配偶同住獨(dú)居入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)產(chǎn)權(quán)房租賃房廉租房私房幫助照料 您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是否 如是，誰(shuí)幫助照料：子女 配偶親友其他：既往病史過(guò)敏的食物或藥物委托 用 藥.評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù) ）程度等級(jí)正常評(píng)估事項(xiàng)使用餐具將獨(dú)立完成(1) 飯菜送入口進(jìn) 腔、完成咀嚼、吞咽等食步驟(2)修飾、洗澡獨(dú)立完成等個(gè)人衛(wèi)生穿脫衣服獨(dú)立完成(3)穿衣(4) 如廁、小便、 獨(dú)立完成如 大便等廁及排泄站立、轉(zhuǎn)移、 獨(dú)立完成行走、上下(5)樓梯等移動(dòng)輕度

3、依賴(lài)中度依賴(lài)重度依賴(lài)需要協(xié)助將完全需要喂需 要 將 食 食物切碎、 食完成物送至床 攪碎后完成邊完成能獨(dú)立地在他人協(xié)助完全依賴(lài)他洗頭、梳下完成人幫助完成頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助送至床邊，在部分協(xié)助在完全協(xié)助在指導(dǎo)下下完成下完成自行穿脫能 表 達(dá) 排經(jīng)常失禁，在完全失禁，便意愿，在協(xié)助下在床在床上排便攙扶下如邊排便廁借助較小在攙扶下完臥床不起，外力或助成站立、轉(zhuǎn)床上運(yùn)動(dòng)在行器完成移、行走，不協(xié)助下進(jìn)行能上下樓梯判斷評(píng)分正常 0分輕度依賴(lài) 1 分中度依賴(lài) 3 分重度依賴(lài) 5 分正常 0分輕度依賴(lài) 1 分中度依賴(lài) 3 分重度依賴(lài) 5 分正常 0分輕度依賴(lài) 1 分中度依賴(lài) 3 分重度依賴(lài)

4、5 分正常 0分輕度依賴(lài) 3 分中度依賴(lài) 6 分重度依賴(lài) 10 分正常 0分輕度依賴(lài) 3 分中度依賴(lài) 6 分重度依賴(lài) 10 分.判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 - 5分生活自理能力正常2.判斷等級(jí)正常6-15分生活自理能力輕度依賴(lài)輕度依賴(lài)16-26分生活自理能力中度依賴(lài)中度依賴(lài)27 分或以上生活自理能力重度依賴(lài)重度依賴(lài)3.結(jié)論備注.評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)回想近期發(fā)生對(duì)近期對(duì)近期發(fā)對(duì)近期發(fā)生經(jīng)提示也的事情發(fā)生的生的事情的事情遺不能記起近事情記記憶模糊忘，在提示近期發(fā)生期憶清晰下能記起部的事情記分憶(

5、2)完成基本的生正 確 完在提示下在反復(fù)提示反復(fù)提示活技能，如穿衣成能正確完下能正確完也不能完程程序、燒水泡茶成成成序程序等記憶(3)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，定向力在提示下，在反復(fù)提示經(jīng)提示也對(duì)人物、地點(diǎn)、下，能基本說(shuō)不能正確正常能正確說(shuō)定時(shí)間、空間等的出人物、地說(shuō)出人物、出人物、地向識(shí)別和判斷能點(diǎn)、時(shí)間、空地點(diǎn)、時(shí)點(diǎn)、時(shí)間、能力間等間、空間等空間等力正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分正常0 分輕度缺失3 分中度缺失6 分重度缺失10 分(4)對(duì)日常生活的能 正 確在提示下在反復(fù)提示判斷錯(cuò)誤正常0 分內(nèi)容、時(shí)間、誰(shuí)判作 出 判基本

6、能作下能作出判輕度缺失3 分人處理等作出斷斷出判斷斷，表現(xiàn)為判判斷6 分能斷遲緩、不決中度缺失力重度缺失10 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論0 - 7分認(rèn)知能力正常1.評(píng)分總和8-15分認(rèn)知能力輕度 缺失2.判斷等級(jí)正常輕度缺失16-29分認(rèn)知能力中度 缺失中度缺失重度缺失30 分或以上認(rèn)知能力重度 缺失3.結(jié)論備注.評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)）程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)對(duì)客觀事物的主觀態(tài)度(1)體驗(yàn)是否與情 實(shí)際相符，緒 能否被常人理解動(dòng)作行為表(2) 現(xiàn)有否異常行為正常輕度異常中度異常重度異常判斷評(píng)分情緒無(wú)誘因，情緒喜怒無(wú)常正常0 分情緒欠穩(wěn)定，變化較大或毫無(wú)反輕度異常2 分穩(wěn)

7、定應(yīng)但尚能被人理解中度異常6 分重度異常10 分行為偶爾有異常經(jīng)常有異 常行為異常，正常0 分正常行為，但不影行為，影響正需要完全輕度異常2 分響正常生活，常生活，需要監(jiān)護(hù)不需要協(xié)助一定監(jiān)護(hù)中度異常6 分調(diào)適或監(jiān)護(hù)重度異常10 分(3) 在交流中能溝 否互相理解通表達(dá)能力理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰提示下能聽(tīng)懂或進(jìn)行簡(jiǎn)單表達(dá)反復(fù)提示才能部分聽(tīng)懂或簡(jiǎn)單表達(dá)交流困難，不能理解和表達(dá)正常0 分輕度異常1 分中度異常3 分重度異常5 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 - 1分情緒行為正常2.判斷等級(jí)正常2 - 5分情緒行為輕度異常輕度異常6-14分情緒行為中度異常中度異常重度異常15 分或以上情

8、緒行為重度異常3.結(jié)論備注.評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)項(xiàng)目四：視覺(jué)能力（主要參數(shù)）程度等級(jí)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評(píng)分評(píng)估事項(xiàng)有否視力障在正常在正常環(huán)境矯正后的視視礙，能否安環(huán)境下下需要協(xié)助，力仍低下，全照顧自己能安全才能安全照生活需要 部力照顧自顧自己分照顧己視覺(jué)功能喪正常0 分失，生活需輕度障礙3 分要完全照顧中度障礙6 分重度障礙10 分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論1.評(píng)分總和0 分視覺(jué)能力正常2.判斷等級(jí)正常3 分視覺(jué)能力輕度障礙輕度障礙6 分視覺(jué)能力中度障礙中度障礙重度障礙10 分視覺(jué)能力重度障礙3.結(jié)論備注.評(píng)估結(jié)論評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺(jué)能力正常0分正常0分正常0 分正常0分輕度依賴(lài)6分輕度缺失3分輕度異常1 分輕度障礙1分評(píng)估分值18 分中度缺失9分中度異常3 分中度障礙6分中度依賴(lài)重度依賴(lài)30 分重度缺失15 分重度異常5 分重度障礙50 分生活自理能力評(píng)分參考值評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié)0-5分正常1. 評(píng)估總分6-17分自理日常生活自理能力欠佳， 需要提供一些幫助。18-30分半自理正常自理日