中醫(yī)學(xué)對骨創(chuàng)傷的認(rèn)知傳承與發(fā)展

1、中醫(yī)學(xué)對骨創(chuàng)傷的認(rèn)知傳承與發(fā)展        【關(guān)鍵詞】  中醫(yī)學(xué) 骨創(chuàng)傷 認(rèn)知傳承 中醫(yī)骨傷具有悠久的，遠(yuǎn)古生活在大地上的中華民族祖先，在與大的搏斗中，險劣的生活環(huán)境和艱辛的勞動是容易造成創(chuàng)傷的。各種創(chuàng)傷疾病也往往威脅著他們的生存。人類為求得生存，必然要與威脅其生命的創(chuàng)傷疾病作斗爭，去摸索能醫(yī)治創(chuàng)傷疾病的方法;經(jīng)過長時期經(jīng)驗的積累，逐漸形成了對骨創(chuàng)傷病理病機(jī)的認(rèn)識，并出了中醫(yī)骨折復(fù)位的手法及固定手段1。1 骨創(chuàng)傷病因病機(jī)的認(rèn)識與發(fā)展1.1 亡血耗氣，氣傷則痛，形傷則腫 靈樞·寒熱病指出：“若有

2、所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。闡述了外傷墮墜出血，對人體正氣的消耗，發(fā)生體惰的病變。素問·陰陽應(yīng)象大論認(rèn)為，“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也;先腫而后痛者，形傷氣也”。形為實體組織，故而骨折后導(dǎo)致氣機(jī)隨之郁滯而出現(xiàn)疼痛，腫脹為先，疼痛在后。透徹地說明了創(chuàng)傷后痛和腫的病機(jī)是由于氣血發(fā)生了紊亂的結(jié)果2。1.2 外有所傷，內(nèi)有所損 內(nèi)經(jīng)認(rèn)為，人體外表組織的受傷，不僅損傷氣血，也必然影響到內(nèi)臟功能，導(dǎo)致內(nèi)臟的病變。素問·刺要論指出，皮、肉、筋、脈受傷，都分別引起所屬的內(nèi)臟致病。素問·經(jīng)脈別論還依據(jù)肝藏魂，腎主水等關(guān)系，說跌仆墮墜而致的驚嚇，會導(dǎo)致肝氣機(jī)紊亂，

3、還累及脾的功能，如跌仆溺水，還會影響腎的功能等等。1.3 惡血留內(nèi)，發(fā)為痹痛 中醫(yī)認(rèn)為血液的運(yùn)行依賴于氣的動力，而營衛(wèi)之氣的輸布，又依賴血的運(yùn)行而得以滋養(yǎng)?？梢姡瑲庋倪\(yùn)行與否，關(guān)系到整個機(jī)體的營養(yǎng)和防御能力。內(nèi)經(jīng)把一切病理變化都?xì)w咎于氣血的不運(yùn)行凝血(素問·五臟生成論)。在靈樞·癰疽中指出，邪氣侵入后引起“血凝”，導(dǎo)致營衛(wèi)不通氣血不運(yùn)行而發(fā)病。因此，創(chuàng)傷后組織的內(nèi)出血不得消散，內(nèi)經(jīng)稱為“惡血”。這些惡血停留于肌肉筋骨之內(nèi)，一方面阻滯衛(wèi)氣運(yùn)行于肌肉之間，喪失了衛(wèi)外功能;另一方面，阻滯氣血運(yùn)行于局部，引起局部失養(yǎng)。這樣就很容易引起外邪侵犯，惡血和外邪交結(jié)而導(dǎo)致痹痛的癥候。靈樞

4、·賊風(fēng)說：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去。猝然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通，其開而遇風(fēng)寒，則血氣凝結(jié)，與故邪(惡血)相襲，則為寒痹”。1.4 瘀的病因病機(jī) “瘀”的概念形成于戰(zhàn)國，是隨著氣的概念形成以及對氣在人體中作用的認(rèn)識而產(chǎn)生的?！梆觥背鯇懽鳌伴憽保娭趨问洗呵?#183;古樂篇：“昔陶唐之始，陰多滯伏而湛積，水道壅塞，不行其原，民氣郁閼而滯著，筋骨瑟縮不達(dá)，故作為舞以宣導(dǎo)之”。呂不韋在此闡明了“瘀”的定義，即“氣郁”、“而滯著”，其原因是氣候陰多。因“閼”可致“筋骨瑟縮不達(dá)”，的方法可“為舞以宣導(dǎo)之”。認(rèn)為這種舞蹈或?qū)б小靶麑?dǎo)”氣機(jī)的作用。說文解字謂：“瘀，積血

5、也”。朱熹注：“瘀，血敗也”?！胺e血”指血液停積不流通，“血敗”指血敗壞不能營養(yǎng)身體。這兩種解釋都在一定程度上說明了“瘀”一詞的含義。內(nèi)經(jīng)尚無“瘀”詞，卻有類似“積血”、“血敗”的論述。如靈樞·賊風(fēng)所論跌撲損傷引起“惡血在內(nèi)而不去”，遇到外邪侵犯“則血氣凝結(jié)”。這里所說的“惡血”也即“積血”。素問在“五臟生成論 ”說：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也”。在“痹論”中又指出：“痹在于脈而血凝不流”。這里指的“血凝”是外邪引起，也因血凝而形成痹和厥之病。這是“血敗”的一種。內(nèi)經(jīng)對創(chuàng)傷、痹痛、骨癰疽、腫瘤等疾病病理的論述，都指

6、出是“惡血”、“血凝”、“血泣”所致。惡血、血凝和血泣也就是“瘀”的實質(zhì)含義。內(nèi)經(jīng)已經(jīng)把“瘀”作為病機(jī)的中心，只不過未用這個詞而已。到漢代，治百病方首先以“瘀”的概念，作為創(chuàng)傷內(nèi)出血后不消散而致腫痛等一系列癥候群的診斷名詞。神農(nóng)本草經(jīng)也載多種治“瘀血”的藥物。張仲景在傷寒雜病論里論述了多種雜病的病機(jī)中心是由“瘀”所致;在金匱要略方論列有“血痹”、“瘀血病”等專篇。如張氏認(rèn)為“五勞虛極”也是“內(nèi)有干血”所致;“亡血”后出現(xiàn)的“胸滿”、“腹不滿，其人言我滿”等癥狀也是有淤血;婦人產(chǎn)后腹痛也是瘀血為患;至于墜馬筋骨損傷更是瘀血所致的“痛楚”?！梆觥钡男纬桑皇峭鈧鴵涑鲅蛲卵?，產(chǎn)婦內(nèi)出血、勞傷等出

7、血引起積血不散;一是外邪(包括六淫、七情、飲食不節(jié))引起血運(yùn)行瘀滯(即敗血)?！梆觥毙纬珊?，則阻滯氣血運(yùn)行，營衛(wèi)不通，衛(wèi)外之能力喪失，營養(yǎng)之來源告竭，則形成腫瘤、五勞七傷等一系列疾病。就骨科的創(chuàng)傷疾病來說，無論外傷或外邪的侵犯，“瘀”都是一切疾病病理機(jī)轉(zhuǎn)的核心，這是中國骨科主要的病說。到隋唐時代，認(rèn)為凡跌撲損傷均可引起瘀血，且一旦有瘀則變生諸癥。諸病源候論指出：“血之在身，隨氣而行，常無停積。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處，即停積;若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血”(卷四十八，159頁)，這是跌墜引起瘀血的機(jī)理。藺道人在理傷續(xù)斷方·方論中提出，凡撲損傷折，骨碎筋斷都可致“敗血壅

8、滯”、“瘀血不散”。在理傷續(xù)斷方·口訣中認(rèn)為“凡腫是血作”，即凡外傷引起局部腫脹都是瘀血造成。這些認(rèn)識，說明了跌撲損傷引起的內(nèi)出血而成瘀血。諸病源候論中提到，“卒然致?lián)p，故血氣隔絕，不能周榮”。從而出現(xiàn)煩躁、胸悶、腹?jié)M、口渴及創(chuàng)口化膿等癥侯。藺道人則把骨折損傷后的癥候以及各種并發(fā)癥都?xì)w于瘀血為患。理傷續(xù)斷方記：“腹有瘀血，灌注四肢，煩滿不安，癰疽發(fā)背，筋肉壞爛，諸般風(fēng)疾，左癱右瘓，手足頑麻”。又“瘀血留滯，外腫內(nèi)痛，肢節(jié)痛倦”。又“瘀壅滯結(jié)，腫不散，或作癰疽，疼痛至甚”。又“瘀血不散，腹肚膨脹，大小便不通，上攻心腹，悶亂致死”，指出了骨折損傷后的腫痛、煩悶，及至并發(fā)癰疽、嚴(yán)重的腹脹、

9、大小便不通，乃至死亡，都可以是瘀血引起。藺氏對瘀血病機(jī)的理論，還充分表現(xiàn)在他的治療觀點和治療方法上。這是內(nèi)經(jīng)所形成的瘀的病機(jī)在創(chuàng)傷骨科上的具體運(yùn)用和重大的發(fā)揮。自此以后，瘀的病機(jī)，成為創(chuàng)傷骨科主要的病理學(xué)說。1.5 折傷專主血論 明清時期，對氣血學(xué)說進(jìn)行了總結(jié)性概括，異遠(yuǎn)真人在跌損妙方指出跌打損傷的主要病機(jī)是“氣血不流行”。書中提到，“夫跌打損傷，氣血不流行。治宜及早，半月后才醫(yī)，瘀血已固，水道不通，難為力矣”。至萬歷年間，李梃醫(yī)學(xué)入門作了概括性論述“折傷專主血論，非如六淫七情在氣在血之分”。李氏這一概括，道破了折傷后病機(jī)所在。清朝張璐在瘍科選粹中也提到：損傷一證，專從血論，但須分瘀血停積與亡

10、血過多之癥。蓋打撲墮墜，皮不破而內(nèi)損者，必有瘀血。在醫(yī)宗金鑒和傷科補(bǔ)要中都引述了這一論點，達(dá)到了當(dāng)時對損傷后的病理轉(zhuǎn)歸在認(rèn)識上的統(tǒng)一。同時也是對內(nèi)經(jīng)“有所墮墜，惡血留內(nèi)”經(jīng)兩千年的實踐檢驗的再總結(jié)，是創(chuàng)傷后病理變化的焦點。也為藺道人“便生血氣，以接骨耳”找到了理論根據(jù)，確立了先活血化瘀，也即先治瘀，瘀去新血才生，血生骨才能接的理論?！梆霾蝗t骨不能接”指導(dǎo)了骨折治療的全過程，無論從整復(fù)、固定和活動以及內(nèi)外用藥方面，都是圍繞著能否活血化瘀這一病機(jī)核心進(jìn)行施治的。對于骨折損傷后遺留的疼痛，除了因未能復(fù)位之外，明、前清時期還認(rèn)為，在病因病機(jī)上有瘀血不清、氣血已虛以及氣血不足、筋脈失養(yǎng)或風(fēng)寒濕邪乘虛侵

11、犯所致。外科集驗方·第四載：“久損入骨者，蓋因墜壓跌撲傷折，不曾通血，以致死血在所患之處，久則如雞肺之附肋，輕者苔蘚之暈石。年老血衰，遇風(fēng)寒雨濕，其痛即發(fā)。此等乃根蒂之病，此非一劑可愈，磨以歲月方可安”。2 骨折復(fù)位技術(shù)的傳承晉代，人們已認(rèn)識到骨、關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷有骨折和關(guān)節(jié)脫位和開放創(chuàng)傷三大癥候3。葛洪首先報告了下頜關(guān)節(jié)脫位，并具體運(yùn)用按摩法于關(guān)節(jié)脫位整復(fù)。肘后方載：“治失欠頜車蹉開張不合方：一人以指牽其頤，以漸推之則復(fù)入。推當(dāng)疾出指，恐誤嚙傷人指也”。葛洪首次介紹運(yùn)用牽引等手法整復(fù)關(guān)節(jié)脫位，使前人的按摩法在治療骨折脫位中有了更具體的手法。公元四世紀(jì)，葛洪在他的肘后救卒方中首次推薦了竹板

12、固定骨折法，從而開拓了中國骨科骨折小夾板外固定療法的歷史。南北朝時對骨折治療還應(yīng)用了切開復(fù)位法。小品方記有：“若有聚血在折上,以刀破之”，指切開清除瘀血。北史·長孫冀歸傳載：“子彥少常墜馬折臂，肘上骨起寸余，乃命開肉鋸骨，流血數(shù)升，言戲自若，時以為踰關(guān)羽”，這是對骨折行擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位手術(shù)。顯然，這種技術(shù)已為當(dāng)時的醫(yī)者應(yīng)用，是中國骨科骨折切開復(fù)位術(shù)的萌芽。唐代，藺道人總結(jié)前人的經(jīng)驗寫出仙授理傷續(xù)斷秘方，其學(xué)術(shù)思想源于內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)，以氣血學(xué)說為立論依據(jù)，繼承了葛洪、千金要方和外臺秘要等骨科方面的學(xué)術(shù)成就;以整復(fù)、固定、活動和內(nèi)外用藥為治療骨折的大法;對開放骨折，首先沖洗傷口，后行手法整復(fù)骨折或擴(kuò)

13、創(chuàng)復(fù)位、縫合傷口、小夾板外固定和內(nèi)外用藥的治法。書中總結(jié)運(yùn)用的整復(fù)骨折方法有切開復(fù)位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”，也即手摸心會、拔伸牽引、端提擠按等主要整骨手法。其小夾板局部外固定和固定與活動相結(jié)合的治療觀點，成為后世一千多年骨折治療的原則準(zhǔn)繩。藺道人對骨折治療，既重視固定，也注意活動關(guān)節(jié)。他指出：“凡曲轉(zhuǎn)將絹布包之，后時時運(yùn)動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可”。同時明確指出，夾板固定，要到骨折愈合方可。“骨生牢穩(wěn)方去夾”。這些實踐經(jīng)驗，將骨折固定法和練功活動結(jié)合起來，從而奠定了骨折治療動靜結(jié)合的觀點原則。宋、元時代對骨折脫位的治療，已認(rèn)識到首要目的是恢

14、復(fù)原來的解剖關(guān)系，稱為“接筋續(xù)骨”。圣濟(jì)總錄折傷門：“墜墮倒仆，折傷蹉跌，究圖療治，小則消腫而伸攣，大則接筋而續(xù)骨”。說明凡跌撲損傷、骨折脫位，研究它的治療方法，輕者需消腫舒筋，對骨折脫位的重癥，就必須接續(xù)骨折和續(xù)筋。這樣骨、關(guān)節(jié)“聯(lián)續(xù)纏固，手所以能攝，足所以能步，”恢復(fù)原來的功能。同時強(qiáng)調(diào)了對骨折脫位首要治法是復(fù)位的重要性，“凡墮跌仆，骨節(jié)閃脫，不得入臼，遂至蹉跌者，急須以手揣搦，復(fù)還樞紐，次用藥調(diào)養(yǎng)，使骨正筋柔，營衛(wèi)氣血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也”。其中，復(fù)位后，“骨正筋柔”，才能保證“營衛(wèi)氣血，不失常度”。從理論上，證明了手法復(fù)位的重要性。危亦林在世醫(yī)得效方中除運(yùn)用藺道人的五法之

15、外，還創(chuàng)造了“懸吊”的復(fù)位技術(shù)，用于脊椎壓縮骨折，“未直則未歸窠”的過伸復(fù)位原理，不僅在我國醫(yī)學(xué)史上是先例，在世界醫(yī)學(xué)史也是創(chuàng)舉。明清時期對骨折的復(fù)位方法，是運(yùn)用閉合的手法復(fù)位為主4。所謂手法，要旨說：“夫手法者，謂以兩手按置所傷之筋骨，使仍復(fù)舊也”。在手法的施行時，明代以后已注重手法要輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，注重軟組織的保護(hù)。如王肯堂說：“用藥固不可差，而整頓手法尤不可孟浪”。要旨精辟指出：“但傷有輕重，而手法各有所宜，其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關(guān)于手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也”，“法之所施，使患者不知其哭，方稱為手法也”，這些論述非常具有代表性，證明了正確運(yùn)用手法，是正骨醫(yī)生的主要

16、基本功。3 外固定器具和固定技術(shù)的發(fā)展戰(zhàn)國至漢時代形成的“形不動則精不流”的思想觀點，對骨科的治療學(xué)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，尤其是對骨折的治療，無論當(dāng)時的包扎固定法及后世發(fā)展起來的夾板固定法，始終為“形不動則精不流”的重視運(yùn)動的思想觀點所主宰，可謂奠定了兩千年發(fā)展的基石5。故骨折的固定始終圍繞著可靠固定而不影響肢體活動這一指導(dǎo)思想?！肮煛奔刺A道人的“絹片”，也是晉代以前固定骨折的主要器材。自唐以后，用絹布為材料的包扎用的“裹簾”，多用于“懸腕”及包扎固定關(guān)節(jié)部位骨折或脫位6。所以正骨心法要旨說：“因患處不宜他器，只宜布纏，始為得法，故名裹簾”。所謂“始為得法”，即這種固定物，能夠既起固定作用，也能使

17、關(guān)節(jié)有一定的活動度。這種固定方法的運(yùn)用，體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”的治療觀點，所以稱為“始為得法”。明、清時期，外固定的器具、外固定的方法都有很大的發(fā)展，絹布包扎固定效果滿足不了人們對骨折治療更進(jìn)一步的要求，因此，出現(xiàn)了新的外固定方法超關(guān)節(jié)外固定夾板。而且，在理論上也認(rèn)識到外固定對骨折治療的重要性，即通過外固定，不僅能維持骨折復(fù)位的效果，還有輔助復(fù)位的作用7。正骨心法要旨指出：“跌仆損傷，雖用手法調(diào)治，恐未盡得其宜，以致有治如同未治之苦，爰因身體上下，正側(cè)之象，制器以正之，用輔手法之不逮，以冀分者多合，欹(傾斜)者復(fù)正，高者就其平，陷者升其位;再施以藥餌之功，更示以調(diào)養(yǎng)之善，則正骨之道全矣”。可見，固

18、定的方法也依據(jù)骨折的不同部位，分別應(yīng)用不同的固定技術(shù)。1         4 近代創(chuàng)傷的革命著名骨家方先之(19051968年)和他的學(xué)生尚天裕教授及他們在天津的同事們，自1958年起，虛心學(xué)習(xí)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)蘇紹三(19061964年)的正骨經(jīng)驗，并博采國內(nèi)各地中醫(yī)骨科之長，運(yùn)用解剖、生理、病理、生物力學(xué)等科學(xué)知識進(jìn)行去粗取精、去偽存真，通過實踐出新的正骨八大手法8;研制成功新的小夾板外固定器材;并根據(jù)骨折愈合過程的不同階段，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)的練功經(jīng)驗，總結(jié)出一套功能鍛煉方法;到1962年，初步取得臨床實踐的成功，形成了一套中西醫(yī)結(jié)合骨折的新方法。中醫(yī)的局部包扎固定方法，體現(xiàn)了